胰岛素自身免疫综合征

胰岛素自身免疫综合征患者，男性，74岁主诉：发现血糖高12年，反复出现低血糖1年第2页,共27页，2024年2月25日，星期天现病史患者于2000年体检发现空腹血糖7.2mmol/l，此后多次查空腹血糖波动在7-8mmol/l，无多尿、多饮，消瘦、烦渴症状，诊断为“2型糖尿病”，口服“消渴丸5粒，3/日，二甲双胍0.5，2/日,中药等”治疗，空腹血糖控制在7-9mmol/l。2010-11月患者因“腹股沟斜疝修补手术”，术前换用人胰岛素治疗，术后改为“优泌林70/30早14u，晚14u，出现过睡前低血糖症，后调整为优泌林70/30早18-20u皮下注射”长期应用，监测空腹血糖5-6mmol/l，偶有清晨末梢血糖3-4mmol/l，但无心慌、胸闷、饥饿、出汗症状，未在意。第3页,共27页，2024年2月25日，星期天现病史

2011-12月患者再次手术，应用胰岛素泵控制血糖，血糖控制差，术后反复出现夜间饥饿、心慌、出汗，进食可缓解，24小时动态血糖监测：夜间0点-6点血糖2-4mmol/l，白天血糖10-16mmol/l，OGTT试验提示4次胰岛素均超过1000uIU/ml(3-17uIU/ml)，C-肽11-15ng/ml(0.78-1.89ng/ml)，复测胰岛素1次仍升高，IAA-IgG阳性，我院巴建明教授远程会诊，考虑胰岛素自身免疫综合征，自2012-1-6停用胰岛素及口服降糖药，停药后10天内仍有6-7次夜间低血糖反应，监测血糖3mmol/l左右，需加餐方可缓解，停药半月后至今未再出现心慌饥饿,症状。第4页,共27页，2024年2月25日，星期天现病史近半年来患者体重降低4kg，无明显多尿、口渴、多饮，未再出现夜间心慌、出汗、饥饿症状，3个月前测糖化血红蛋白8.7%，空腹胰岛素322uIU/ml；10天前测糖化血红蛋白9.8%，空腹胰岛素243.9uIU/ml，患者一直无毛发脱落、皮肤变黑，无视物不清、足部麻木、疼痛，无腹泻便秘交替。第5页,共27页，2024年2月25日，星期天胰岛素变化趋势

医院2011-12至2012-8-10腹部超声（2011-12)：肝、胰、脾无异常，胆囊多发息肉。胰岛素（2012-5）322.3uIU/L。空腹血糖（2012-8）13.96mmol/l，胰岛素（2012-8）243.9uIU/L。糖化血红蛋白（2012-5）8.7%；（2012-8）9.8%。

2012-1-6停用胰岛素第6页,共27页，2024年2月25日，星期天既往史：2010年11月及2011年12月两次性腹股沟斜疝修补手术，余无特殊。个人史：20岁结婚，育有3子，妻子患有高血压，3个儿子健康。家族史：父母去世，母亲曾患有糖尿病，2个弟弟患有糖尿病。第7页,共27页，2024年2月25日，星期天查体

血压：110/60mmHg，BMI：22kg/㎡。全身皮下脂肪薄，全口义齿，心肺腹未见明显异常，双侧肢体感觉对称，双侧足背动脉搏动减弱，双侧病理征阴性。第8页,共27页，2024年2月25日，星期天入院后辅助检查2012-8-15我院随机血糖：19mmol/l。尿常规：尿糖定性试验1000mg/dl，尿酮体试验阴性。血、大便常规正常。血生化：葡萄糖13.57mmol/L、无机磷0.73mmol/L、糖化血清蛋白384.2umol/L、TG0.50mmol/L、LDL2.20mmol/L、HDL1.36mmol/l，肝肾功能正常。第9页,共27页，2024年2月25日，星期天入院后辅助检查糖化血白蛋白27.19%；糖化血红蛋白9.8%；尿微量尿白蛋白/肌酐<8mg/g；ESR8mm/h；抗核抗体、抗双链DNA抗体阴性；IAA、ICA、GAD结果未回；查真胰岛素、脂联素未回。心电图示：窦性心动过缓伴不齐心电图正常范围。第10页,共27页，2024年2月25日，星期天辅助检查甲功七项TT4107.3nmol/LTT31.37nmol/LFT35.09pmol/LFT416.17pmol/LTSH0.80mu/LTGAb6.4IU/mLTPOAb71.4IU/mL第11页,共27页，2024年2月25日，星期天皮质醇节律ACTHpmol/LFnmol/L0AM3.7795.28AM4.28386.44PM2.20205.3第12页,共27页，2024年2月25日，星期天75gOGTT延长试验时间（h）血糖（mmol/L）胰岛素（mU/L）C-肽（ng/mL）013.57158.12.45123.06176.73.01227.47204.83.7320.54206.03.58417.07210.53.49515.24211.33.28第13页,共27页，2024年2月25日，星期天饥饿试验饥饿24小时患者未出现低血糖症，监测最低末梢血糖8.2mmol/L。第14页,共27页，2024年2月25日，星期天动态血糖监测第15页,共27页，2024年2月25日，星期天动态血糖监测第16页,共27页，2024年2月25日，星期天动态血糖监测第17页,共27页，2024年2月25日，星期天胰岛素耐量试验诺和灵R共静脉泵入8u（1.5h）即出现低血糖2.35mmol/l，静脉泵入0.7~1.0u/h血糖基本能维持于7~9mmol/l。第18页,共27页，2024年2月25日，星期天正常餐试验时间血糖（mmol/L）胰岛素（mU/L）C－肽（ng/mL）0分钟7.96149.52.451小时13.63227.53.922小时14.45273.65.58第19页,共27页，2024年2月25日，星期天肿瘤标志物第20页,共27页，2024年2月25日，星期天骨代谢第21页,共27页，2024年2月25日，星期天血清IgG亚类四项第22页,共27页，2024年2月25日，星期天入院诊断：

1.2型糖尿病

2.低血糖原因待诊胰岛素自身免疫综合征？

3.腹股沟斜疝修补术后第23页,共27页，2024年2月25日，星期天查房目的

明确诊断指导下一步治疗第24页,共27页，2024年2月25日，星期天病史特点：1、男性，74岁。2、糖尿病史12年，口服降糖药治疗10年，血糖控制尚可。3、1年半前换用胰岛素，半年前反复出现低血糖症，动态血糖监测示夜间0点-6点血糖2-4mmol/l；OGTT试验：4次胰岛素均超过1000uIU/ml(3-17)。IAA阳性。近半年停用胰岛素、口服药，未在出现低血糖症。复查空腹胰岛素逐渐下降。第25页,共27页，2024年2月25日，星期天高胰岛素血症的鉴别诊断

吸收后静脉血糖<2.5mmol/L胰岛素C肽胰岛素抗体其他外源性高胰岛素血症升高降低+-内源性高胰岛素血症胰岛素瘤升高升高-胰岛素原升高磺脲类药物升高升高-磺脲类药物阳性自身免疫性低血糖胰岛素抗体明显升高下降++-胰岛素受体抗体升高？-胰岛素受体抗体阳性内分泌学（廖二元主编）第26页,共27页，2024年2月25日，星期天胰岛素自身免疫综合征IAS是以进食后反应性低血糖或空腹低血糖、高胰岛素血症和与胰岛素结合的自身抗体为特征的自身免疫性疾病。一旦胰岛素从