冠心病治疗新进展

冠心病治疗的中西医研究进展

广东省中医院吴焕林吴焕林教授简介广州中医药大学教授，博士生导师广东省中医院心脏中心副主任，心脏一科主任邓铁涛教授学术经验继承人薄氏腹针发明人薄智云教授学术经验继承人广东省心血管专业委员会副主任委员、急症学会常委中国针灸学会会员猜猜这是谁？主要内容一．2010ACC/AHA新指南研究进展二．中医治疗冠心病研究进展三.调脾护心法治疗冠心病研究进展2010ACC/AHA新指南研究进展2010ACC/AHA新指南研究进展美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）稳定型心绞痛治疗新指南不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死治疗新指南2010ACC/AHA稳定型心绞痛治疗新指南治疗目的↓2010ACC/AHA稳定型心绞痛治疗新指南药物分级选择β受体阻滞剂*加用长效硝酸酯类加用钙拮抗剂加用钙拮抗剂加用长效硝酸酯类如果仍有症状如果仍有症状如果仍有症状*：只要无禁忌2010ACC/AHA稳定型心绞痛治疗新指南药物治疗概述目前尚无抗心绞痛药物的直接比较试验证实一种药物优于另一种。许多患者需要一种以上的抗心绞痛药物。抗心绞痛药物首选长效制剂，以维持全天的作用。2010ACC/AHA稳定型心绞痛治疗新指南控制血压2010ACC/AHA稳定型心绞痛治疗新指南血脂管理建议所有患者进行日常体力活动和体重控制。Ⅰ（B）对于LDL-C不能降至100mg/dl以下的患者，采取药物联合治疗是有益的。Ⅰ（C）2010ACC/AHA稳定型心绞痛治疗新指南体力活动应根据患者的既往体力活动情况评估其风险，如果条件允许，可通过运动试验指导运动处方。Ⅰ（B）2010ACC/AHA稳定型心绞痛治疗新指南肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制剂对于合并高血压、有ACEI适应证但不能耐受ACEI、合并心力衰竭或心肌梗死（MI）且LVEF≤40%的患者，建议采用ARB治疗。Ⅰ（A）推荐将醛固酮拮抗剂用于MI后已接受ACEI和β受体阻滞剂治疗、无明显肾功能不全或高钾血症Ⅱ、LVEF≤40%且合并糖尿病或心力衰竭的患者。Ⅰ（A）2010ACC/AHA不稳定型心绞痛/

非ST段抬高心肌梗死治疗新指南危险分层病史胸痛特点临床发现心电图心脏标志物升高｝2010ACC/AHA不稳定型心绞痛/

非ST段抬高心肌梗死治疗新指南客观评价手段脑钠肽（BNP）作为生化标志物首次出现在指南中评价急性冠脉综合征后整体心脏风险。肌钙蛋白成为推荐的首选心脏特异性标志物。→2010ACC/AHA不稳定型心绞痛/

非ST段抬高心肌梗死治疗新指南介入/保守治疗不稳定和高危的患者早期的介入策略恢复和保持心肌的正常灌注水平→→2010ACC/AHA不稳定型心绞痛/

非ST段抬高心肌梗死治疗新指南稳定和低危的UA/NSTEMI患者保守的治疗策略+非侵入性的负荷试验（负荷超声心动图、负荷ECT）尽管PCI可使高危患者获益，但对于低危的女性患者有害，抗血小板和抗凝治疗的成功也部分依赖于危险分层2010ACC/AHA不稳定型心绞痛/

非ST段抬高心肌梗死治疗新指南保守治疗和未接受支架植入的患者建议阿司匹林（75－162mg/d）以及氯吡格雷（75mg/d）1－12个月2010ACC/AHA不稳定型心绞痛/

非ST段抬高心肌梗死治疗新指南植入支架的患者对BMS（金属裸支架），建议阿司匹林（162－325mg/d）至少1个月，然后（75－162mg/d）维持；氯吡格雷（75mg/d）1－12个月对DES（药物洗脱支架），建议氯吡格雷75mg/d至少1年或更长时间对SES（西洛莫斯药物洗脱支架），建议阿司匹林（162－325mg/d）3个月，PES（紫杉醇药物洗脱支架）6个月，然后（75－162mg/d）维持2010ACC/AHA不稳定型心绞痛/

非ST段抬高心肌梗死治疗新指南所有住院患者避免使用除阿司匹林外的非甾体抗炎药绝经后妇女的激素替代疗法应停止

值得我们思考的？

西医治疗冠心病存在的缺点有哪些呢1.抗血小板药物，抗凝药物带来的溃疡，出血风险。比如最常见的消化道溃疡出血，皮下出血、脑出血等。2.降血脂药物的带来的肝，肾功能损害等。3.血运重建远期疗效结果不尽如人意

国内外许多文献的meta分析表明，PCI组，搭桥组与药物治疗相比较，总死亡率无显著差异；PCI组似乎心因性死亡或心梗、非致命性心梗发生率高，但统计学无显著性差异；心脏搭桥两组比较无显著性差异。冠心病中医的研究进展改善冠状动脉侧支循环中医药在西医手术和药物治疗难以解决的问题上显示出了优势．特别是对中小动脉闭塞或狭窄的防治，以及促进新的侧支循环建立等方面，取得了满意的疗效果。

孟华等提取中药当归、川芎、丹参里的有效成分，观察它们对体外培养的心肌微血管内皮细胞及鸡胚尿囊膜模型血管数的影响。结果发现者对微血管内皮细胞均有明显促增殖作用，同时它们具有促进微血管再生的作用。稳定斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块是急性心肌梗死不稳定型心绞痛等心血管疾病的主要发病机制。中医学根据其病理特点及临床表现可归属于瘀血、痰浊等范畴。孙云霞将34例颈动脉粥样硬化冠心病患者随机分为治疗组与对照组，分别给予芦黄颗粒(黄精l0g，首乌2Og，姜黄l0g，红花10g，漏芦30g，虎杖30g)及血脂康胶囊，治疗组降低中医症状总积分疗效明显优于对照组，而且治疗后颈动脉粥样硬化斑块面积、斑块积分、内中膜厚度、C一反应蛋白、肿瘤坏死因子、白细胞介素、总胆固醇、甘油三酯、血液流变学各指标较治疗前降低<0．05。改善和保护血管内皮功能血管内皮功能在缺血性心脏病的病变中发挥着重要的作用，并且冠状动脉急性缺血发作与冠脉内皮功能不良关系密切。张来军等研究发现，通心络胶囊可显著提高冠心病患者血清一氧化氮(NO)水平和肱动脉(FMD)扩张，降低血清内皮素(ET)、假性血友病因子(vWF)、血清可溶性血管细胞粘附分子一1(sVCAM一1)和血清可溶性细胞间粘附分子1(slCAM—I)水平，从而可能通过抗凝、降低缩血管因子水平，提高舒血管因子水平，减少部分细胞黏附分子等途径改善血管内皮功能，提高临床疗效。预防介入治疗后再狭窄冠心病介人手术是冠心病外科治疗的主要手段。但是，随着冠脉支架的广泛应用．介人治疗后再狭窄成为面临的新挑战。周江等将136例成功接受冠脉内支架的冠心病患者随机分为对照组与治疗组。对照组支架术后常规药物治疗基础上+通心络(主要成分有人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蝉蜕、赤芍、冰片）等治疗。治疗组再狭窄发生率明显低于对照组(p<0．05)成药研究举例－复方丹参滴丸作用机制1扩张冠脉、改善微循环、增加心肌血供2降低血脂、改善血液流变学性质3清除自由基、抑制钙通道开放、抑制细胞凋亡、保护心肌损伤临床应用1改善无症状性心肌缺血2缓解心绞痛3防治其他原因所致的心肌缺血参考《复方丹参滴丸治疗心肌缺血的研究概况》思考？

中医药治疗冠心病存在的问题1.因病人个体化差异较大，缺乏比较确切的疗效。2.缺乏比较合理的规范化执行标准，量效标准。3.相关研究往往存在样本量过小，随访过短的问题。。。。。。。调脾护心法治疗冠心病研究进展一.心脾相关的理论基础（973计划）

1988年邓铁涛教授发表了重要论文《略论五脏相关取代五行学说》。

五脏相关以脾为中心《素问·刺禁论》：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”。→脾为枢心脾的关系经脉关系五行关系气化关系脾胃居于中焦，心脏居于上焦，从形体上看，以膈为界，互不相连，但二者之间以脾胃之支脉、大络、经筋紧密联系，经气互通，相互影响。脾胃属土，心属火，母子关系，子病及母或子盗母气，则脾胃之失调而波及心脏。心火下交于肾，肾精上济于心，而呈心肾交泰之常。脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽。脾胃主受纳、运化水谷，乃多气多血气之脏腑，为气血生化之源。心脏血脉中气血之盈亏，实由脾之盛衰来决定。脾病传心病理机制脾胃之病波及于心，脾虚胃弱化源不足，无汁养心，心脾两虚，或脾虚不运，宗气不生，运血无力，脉道瘀阻，可发生心痹。张介宾《类经·二十一卷》：“脾之支脉注于心中，若脾不能运，而逆气攻心，其痛必甚，有如锥刺者，是为脾心痛也。但然谷、太溪，皆足少阴之穴，取此治脾，其又何居？”李中梓《内经知要·卷下》：“阳明为二阳，胃伤而心脾受病者，何也？脾与胃为夫妻，夫伤则妻亦不利也；心与胃为子女，子伤则母亦不免矣。”

理论源流中医心脾相关的理论是在中医经典理论五行学说以及藏象学说的基础上，经过历代医家的不断发挥发展而形成的学说性理论，其对中医病因病机学说以及脏腑辨证理论的发展产生深远的影响，极大的丰富了中医对心系、脾系疾病防治的理论体系。历代医家对心脾相关调脾护心法的论述

秦汉：《黄帝内经》：心生血，血生脾……心痛，腹胀，啬啬然，大便不利，取足太阴。张仲景：胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”晋唐：王叔和：“足太阴经也……心烦不得卧，肠鸣。”孙思邈:“心劳病者，补脾以益之，脾王则感于心矣。”宋元：李杲：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。脾禀气于胃，而浇灌四旁，营养气血者也。”明清：张介宾:心脏之下，太阴脾也，故广明之下，名曰太阴。近现代：张锡纯：君火发于心中，为阳中之火，其热下济，火能温暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，脾胃消化之力顿减。路志正：脾胃功能失调是胸痹发病的关键因素，调理脾胃乃胸痹治本之道。杨扶国：冠心病患者多属年迈之人，胸痹心痛气血本虚，加之劳累过度，日久损及心脾，以致化源不足，心血失养，导致心脾两虚，为发病之本。冠心病的病机

心脉气血运行失和痰瘀痹阻脉络脏腑功能失调（心脾肾）（肺肾）冠心病的证治心阴心阳气虚是冠心病的内因本痰与瘀构成冠心病的关键环节标心肺肾虚损为冠心病的继续发展

→→↓调脾护心法心脾气虚、痰瘀阻络证的诊断特征主症：胸闷、胸痛；次症：疲倦乏力、形体肥胖、气短；舌脉象：苔浊腻，舌淡胖，或有齿印，舌质紫黯、舌有瘀斑，脉弦滑，脉细弱。温胆汤加减治之。主方：橘红6g、法半夏10g、云苓12g、甘草5g、枳壳6g、竹茹10g、人参10g、田七片12g等调脾护心法主方方解方中用党参补气扶正，田七活血化瘀，温胆汤除痰利气，条达气机。邓老使用该方时，喜用橘红代陈皮以加强开胸之力；轻用竹茹，不在清热，意在除烦宁心，降逆消痞；用枳壳代枳实，意在宽中又防枳实破气伤正。因本病是标实本虚之证，只顾通阳，并非久宜，故加参益气固本，标本同治，不但补益了心气，而且可使“气顺则一身津液亦随气而顺矣”。该方用党参一般不超过15－18g，多用反致补滞，不利于豁痰通瘀。兼气虚症见：胸痛隐隐，时作时止，体劳则易发，伴心悸、短气，动则喘息，倦怠乏力，纳差食少，面色萎黄，易汗出，脉沉细。加：黄芪25克，或红参10克另炖兑入。兼阴虚症见：心烦不宁，夜间烦热盗汗，口干咽燥，舌红脉细数，脉沉细涩滞或结代。合用生脉散，加麦冬15克、五味子6克；党参改太子参，或西洋参10克另炖兑入。痰浊偏重症多见：胸部痞闷而痛，阴雨天加重，伴脘痞纳呆，口粘恶心，头昏沉重，四肢困倦，便粘不爽，小便混浊，苔白腻脉濡缓等；加：苡米30克，石菖蒲10克。瘀血停滞较重症见：胸部刺痛，固定不移，口唇爪甲紫暗，舌暗滞或有瘀斑，舌下青筋显露，脉涩而不畅。加：加失笑散(蒲黄6克、五灵脂6克)，水蛭5－10克。兼肾虚症见：腰膝酸软，夜尿频多，尺脉弱。加：巴戟15克、淫羊藿15克、桑寄生15克，杜仲15g、牛膝15g。兼血虚者症见多见胸部隐隐而痛，夜间及劳心后易发，面色无华，疲倦乏力，气短，心悸怔忡，头晕目眩，多梦失眠，唇甲色淡，脉沉细涩滞或结代。加：黄精15