肺部体格检查操作评分标准

肺部体格检查操作评分标准项目序号技术操作程序注意点及说明分值仪表1着装整洁,仪表符合护士礼仪要求护士标准礼仪1评估患者1评估患者的年龄、性别、病情、意识状态12心理状态、合作程度、情绪反应、沟通能力13既往有无胸部手术史1环境4清洁、宽敞、安静，保护患者隐私、温度及湿度适宜、病房无对流风、关门窗1操作前准备护士1洗手、戴口罩1用物2手消剂、表、听诊器、尺子、笔、纸、医疗垃圾袋、生活垃圾袋1告知3告知患者操作目的，取得合作，告知患者及时反应自己的感觉及不适，帷幔遮挡保护患者隐私1体位4协助患者取仰卧位1操作过程携用物至床旁1携用物至床旁、核对两种形式、三种内容，保证患者身份准确2患者沟通2告知患者操作目的，取得合作；告知患者及时反应自己的感觉及不适1体位3协助患者取仰卧位，解开衣服暴露胸部，嘱其平静呼吸1视诊4观察呼吸运动及频率，有无增强或减弱，口述：减弱见于大量胸腔积液、积气、肺不张、肺实变；增强见于代偿性肺气肿、酸中毒深大呼吸等35观察呼吸运动的类型：腹式或胸式，口述：胸部疾患时，胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强；腹部疾患时，腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强36观察有无呼吸困难（如有判断呼吸困难的类型）3触诊7呼吸运动：边操作边口述58触觉语颤：检查是由上向下，从内向外，交叉比较。让患者取坐位或仰卧位，用两手掌或手掌尺侧缘轻轻平放在胸部对称部位上，嘱其者发“yi”，感觉其产生的震动，然后双手交叉，重复以上的动作。（减弱或消失：见于肺泡内含气过多，支气管阻塞，胸腔积液积气，胸膜增厚黏连，胸壁皮下气肿;增强：见于肺泡内含气减少的疾病，大空洞靠近胸壁）边操作边口述5叩诊9间接叩诊法：叩诊时，左手中指第二指节作为叩诊板，必须平贴于肋间隙并与肋骨平行，其余四指及手掌略抬高，勿与体表接触。右手指自然弯曲，中指指端成“叩诊锤”，利用腕关节的活动带动叩指，使其指端垂直地叩击在左手中指的“叩诊板”上，叩击动作轻柔、灵活、短促、富有弹性，在每一部位叩击2-3下，叩击力量均匀，注意板指的振动感口述510嘱患者取坐位或仰卧位并放松，姿势对称，呼吸均匀，叩诊前胸时，胸部前挺；叩诊侧胸时，嘱患者两手抱于枕部；叩诊背部时，嘱患者双手交叉抱于肩部，胸部前弯。叩诊顺序由上向下，先前胸再侧胸，再背部。叩诊时要上下对比，左右对比边操作边口述311肺界的叩诊：包括肺上界、肺前界、肺下界口述112叩肺上界（口述）：患者暴露颈部，护士站在患者背后，自斜方肌前缘中央部开始叩诊，逐渐向外侧，由清音变浊音时做一标记，然后再由上述中央部转向内侧叩诊，有清音变浊音时做一标记513测量肺上界的宽度，正常宽4-6cm边操作边口述114叩肺前界，左界叩诊（口述）：从心尖搏动最强点外2-3cm处，由外向内，叩至由清音变为浊音时，做一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第二肋间515右界叩诊（口述）：先叩出肝上界，自其的上一肋间开始，由外向内，依次按肋间上移至第二肋间为止，分别做一标记516正常人肺前界相当于心脏的绝对浊音界，右肺前界相当于胸骨线的位置；左肺前界相当于胸骨旁线自第4至第6肋间隙的位置口述117叩肺下界（口述）：自锁骨中线自上而下叩诊；自腋中线自上而下叩诊；自肩胛下角线自上而下叩诊，由清音变浊音时各做一标记518正常人在平静呼吸时，肺下界在锁骨中线、腋中线及肩胛线位置，分别是第6、8、10肋间隙口述119叩肺下界移动范围（口述）：患者取坐位，嘱其深吸气后屏气，在背部叩出肺下界，做一标记。再嘱其深呼气，在同一垂直线上自上而下叩出肺下界，另做一标记，测定两标记间距离520正常深吸气与深呼气之间距离可达6-8cm，肺下界移动范围在各部位略有不同，腋中线与腋后线处移动度最大口述1听诊21从肺尖开始由上向下听诊，由前胸到侧胸再到背部，上下对比，左右对比（口述）听诊时，护士双手与听诊器膜面保持温暖，听诊器胸件紧贴皮肤，每个部位听1-2个呼吸周期222边操作边口述423支气管肺泡呼吸音：吸气音性质与肺泡呼吸音相似，呼气音性质与支气管呼吸音相似，吸气与呼气的音调、强度和时间，两者几乎相等。部位：胸骨角附近、肩胛间区、第3、4胸椎水平及肺尖前后部边操作边口述424肺泡呼吸音：吸长呼短似“fu”音，呈吹风样。部位：除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音听诊区域的其余肺野边操作边口述425胸膜摩擦音：边操作边口述4核对宣教26核对227整理床单元，协助患者取舒适体位1操作后处理1用物：依据《消毒技术规范》和《医疗废物管理条例》进行相应的处理。12洗手13记录：将检查结果记录于体检表上（口述）1综合评价1达到肺部检查的目的，患者安全、舒适，心理反应良好，保护患者隐私，无阳性检查结果遗漏22操作规范、动作娴熟、轻稳、手法正确。23提现人文关怀，操作者应变能力强，职业气质良好。2操作时间118分钟，操作时间从报告开始，到操作完成洗手结束或已宣布结束肺部体格检查理论知识1、呼吸频率异常（1）呼吸过速：呼吸频率超过20次/分。见于发热、疼痛、甲亢、心衰等。（2）呼吸过缓：呼吸频率低过12次/分。见于麻醉剂或镇静剂过量或颅内压增高等。（3）呼吸浅快：见于呼吸肌麻痹、腹水、肥胖、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。（4）呼吸深快：见于剧烈运动、过度紧张、严重代谢性酸中毒、糖尿病酮中毒、尿毒症酸中毒。2、常见呼吸节律异常（1）潮式呼吸：又称Cheyne-Stokes呼吸表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再有深快变为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，周而复始。其发生是由于呼吸中枢兴奋性降低，引起tiaojie呼吸的反馈系统失常。多见于脑炎，胸膜炎，颅压增高及某些中毒。（2）间歇呼吸：又称Biots呼吸。表现为规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始规律呼吸，周而复始。（3）抑制性呼吸：见于急性胸膜炎、肋骨骨折及胸部严重外伤等。（4）叹气样呼吸：见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。当上下腔静脉阻塞时，可见胸壁静脉充盈或曲张。上腔静脉阻塞，血流方向向下，下腔静脉阻塞时，血流方向向上。3、呼吸困难的类型（1）吸气性呼吸困难见于上呼吸