骨质量评估与优化方案（新版）

骨质量评估与优化方案(2024)随着人口老龄化的不断加剧，临床上越来越多的脊柱疾病患者伴有不同程度的骨质疏松，骨质疏松会显著增加脊柱手术并发症、影响最终临床疗效。但目前脊柱外科医师对该问题的重视程度明显不足；且对于该类患者的手术时机选择等重要问题尚存在明显争议。为此近十年以来，复旦大学附属华山医院骨科姜建元教授团队在临床上进行了多角度探索与实践，并密切关注国内外相关最新研究进展。AndersonPA等学者在Spine杂志于2023年6月发表的综述性文章BoneHealthOptimization(BHO)inSpineSurgery对脊柱外科医师应对骨质疏松的现有循证策略进行了较好的总结，并针对性提出了详细的术前骨质量评估与优化方案(BHO),对广大脊柱外科医师的临床实践具有较好的参考借鉴价值。现将全文翻译如下，以便国内研究设计：文献综述目的：向脊柱外科医师传达骨质量评估与优化方案(BHO)对脊柱手背景资料：脊柱疾病患者合并骨质疏松症的情况临床很常见，但并未得到充分重视。骨质量不佳与脊柱术后预后不佳及并发症的发生密切相关。现有指南可为骨质疏松人群的筛查和治疗决策提供依据。结果：脊柱外科所有50岁以上的患者都应考虑进行骨质量 (DXA)检查。骨质疏松症可通过DXAT值、骨折风险预测工具(FRAX)或低能量骨折/脆性骨折史进行诊断。包括计算机断层扫描 (CT)和磁共振成像(MR)在内的先进成像技术可辅助用于骨质量以减少葡萄球菌，纠正营养不良等。尽管骨质量不佳在脊柱疾病患者中十分常见，并且与手术预后较差和不良事件发生率增加密切相关[2],但骨骼健康状况目前在脊柱外科临床上受到的关注依然很少。骨质量评估与优化方案(BHO)是筛查骨质疏松症高危人群，识别并纠正骨代谢和营养异常，并在必要时术前和术后使用骨活性药物进行减少相关并发症的发生率。本文意在向脊柱外科医生介绍BHO的最佳做法，包括针对拟进行脊柱融合手术的患者，筛查、诊断和治疗骨质量不佳的方法。文章将探讨分析骨质量评估和治疗的客观依据；参考现有指南，讨论如何在临床实践中实施BHO方案。最后，读者将了解实践BHO的潜在好处。骨质疏松症是指骨矿物质密度(BMD)降低和骨质量改变，从而增加骨折可能性。传统上，诊断骨质疏松症的金标准是基于DXA检查的BMD。通过将个体的BMD与参考标准进行比较，使用T值对骨质状群的标准差得到的。T值适用于绝经后女性和所有50岁以上的个体；对于绝经前女性、50岁以下的男性和儿科病例，则使用基于年龄和性对于无法测量脊柱或髋部的情况，将对桡骨远端1/3进行额外测量。骨质疏松症被定义为T值≤-2.5,骨量减少为-1.0至-2.4,正常骨量为>-1.0(表1)。该分类的依据是各测量部位中的最低T值，而不仅对于脊柱手术患者，该方法的一个主要局限是关节炎和退变性脊柱侧弯会增加DXA测定的BMD。Anderson[6]等报道称，脊柱患者的脊柱T值比髋部高1.5倍。DXA的另一个局限性是T值标准的灵敏度较低，表1.骨质疏松的分级(WHO)分级正常骨量骨量减少骨质疏松最低T值S-2.5T值-1.0~-2.4,且合并骨盆、肱骨近端*基于髋部、股骨颈，或桡骨远端1/3DXADXA,双能X线吸收测定法；FRAX,骨折最近的观点认为，骨质疏松症不应仅仅根据T值进行定义，还应包括骨折史和骨折风险的计算[5]。骨折状态不仅可通过回顾病史获得，还可通过影像学检查来识别隐匿性椎体骨折。既往骨折史，特别是近期的骨折，是未来发生骨折的主要危险因素，其风险增加2~5倍[8,9]。既往多次骨折会使风险显著增加，而这种情况常常发生于脊柱。这些进一步的标准在确定骨折风险时提高了灵敏度，使更多的患者被纳入骨折风险评估工具(FRAX)是一种预测工具，可根据12个已知危险因素估算10年内髋部和常见骨质疏松性骨折(MOF)(髋部、肱骨近端、腕部和脊柱)的发生风险。FRAX在有或无股骨颈BMD的情况下均可计算。无BMD的FRAX筛选阈值为MOF风险>8.4%,用于确定是否需要接受DXA检查。世界各地推荐使用药物的阈值各不相骨质疏松症在脊柱手术患者中十分常见，并且较大可能预示术后效果更差，因此对其进行术前骨质量筛查非常重要。大约20%接受脊柱融合术的患者合并骨质疏松症[10]。在接受脊柱融合术的老年个体(≥50岁)中，14.5%的男性和51.3%的女性患有骨质疏松症[11]。其中，只有不到1/3的骨质疏松症患者在手术前接受了必要的抗骨质疏松治疗[11]。随着BHO方案的启动，术前筛查和治疗可得到显著的提高(筛查率达89%、治疗率达100%)[10]。骨骼健康状况不佳与脊柱手术较差的预后和并发症有关[3],包括植入物失败、螺钉松动、骨折、后凸畸形、融合器沉降、近端交界处骨折质疏松的严重程度相关：50%的骨质疏松症患者会出现并发症，骨量减少的患者为34%,而骨量正常的患者只有23%。Gupta(13)等报道，在成人脊柱畸形患者中，40.5%的骨质疏松症患者接受了翻修手术，而非骨质疏松患者中这一比例为28.0%(P=0.01)。同样，在1044修率增加相关[OR分别为2.01和1.57]。 在一项对70例颈椎前路椎间盘切除融合术患者的研究中，假关节形成组合并骨量减少(57.1%vs20.0%)和骨质疏松症(21.5%vs6.2%; 25个点，ORC的发生率增加1.7倍[17]。通过针对28例患者共接受HU测量值显著高于不融合节段(203.3vs.139.8,P<0.001)。Ravindra等发现，维生素D水平也可能影响融合率。在144例接受择期脊柱融合术的患者中，术后12个月时不愈合与维生素D缺乏有关(维生素D水平正常组发生率为20%vs.维生素D缺乏组发生率为38%,P=0.063)。维生素D缺乏组的融合时间明显更长(12个月诊断、CT上的低HU还是代谢异常(如维生素D缺乏),都会对脊Millerl20]等报道，使用特立帕肽12个月后BMD增加8.28%,18个月后增加10.49%。与皮质骨含量较高的部位(如髋部、桡骨)相比，这些药物在增加骨小梁含量较高部位(如脊柱)的BMD更为有效。神经系统症状类似),并可能发展为完全性骨折。非典型股骨骨折的风险随着药物使用时间的延长而逐渐增加，特别是在使用5年后。颌使用期限通常为3~5年，届时需要重新评估骨折风险，并通常建议进该药在10年内耐受性良好[5]。特立帕肽和阿巴帕肽一般使用约24个月，罗莫佐单抗的使用时间为12个月。由于使用骨形成促进剂所获得的BMD增益会在停药后迅速下降，因此在骨形成促进剂疗程结束后序贯使用骨吸收抑制剂至关重要。脊柱外科中抗骨质疏松Liul22]等对脊柱融合术患者使用双膦酸盐的7项临床试验进行了荟萃分析，结果表明双膦酸盐可显著提高融合率，降低术后骨折、椎弓根螺钉松动和融合器沉降的发生风险，在内固定失败方面没有观察显著合术患者中，融合率显著提高(P=0.025),椎体压缩性骨折发生率显著降低(P=0.027)。Tu(24)等证实，与对照组相比，接受唑来膦酸治疗的腰椎椎间融合术患者椎体压缩性骨折(P=0.006)、融合器沉降(P=0.04)和椎弓根螺钉松动(P=0.03)的发生率均有所降低。Chen[25]等的研究同样表明，接受单节段腰椎后路椎间融合术的患者椎间孔腰椎椎间融合术(TLIF)患者术后注射唑来膦酸与融合率提高等发现，在1节段或2节段腰椎后外侧融合病例中，使用阿仑膦酸治疗不会获得更大的融合体积或临床功能评分(VAS、ODI指数和SF-36)的差异。在现有的骨形成促进剂中，特立帕肽在人类受试者中的研究最为广泛。在一项荟萃分析中，Fatimal28]等分析了12项对比特立帕肽组与对照 (RCT)中证实，腰椎椎间融合术后6个月特立帕肽治疗组中成功融合的患者数量显著高于对照组(69%vs.35%,P=0.013)。接受特后外侧融合患者的融合率更高(89%vs.77%,P=0.0002)。特立帕肽组与双膦酸盐组相比，机械性并发症(P=0.045)和螺钉松特立帕肽治疗腰椎后外侧融合患者的融合率更高(79%vs.65%),愈合时间更快(8月vs.10月)。Cho等证实，特立帕肽组的平均椎vs.2.3%,P<0.05)。研究中被证实。在一项包含8项随机对照试验的荟萃分析中，特立帕肽使脊柱BMD增加了8.14%(95%CI6.72-9.55%;8项试验),髋部BMD增加了2.48%(95%CI1.67-3.29%;7项试验)[34]。对比特立帕肽与双膦酸盐，Kim[33]等的研究显示特立帕肽组(14.86%±14.97%)的T值改善显著高于双膦酸盐组(8.55%±11.43%) (P<0.05)。在一项罗莫佐单抗与特立帕肽的临床2期试验中，与安慰剂和特立帕肽相比，罗莫佐单抗治疗1年显著改善了腰椎和髋部的骨微结构(P<0.05)。通过基于CT定量的有限元分析评估，特立帕肽治疗可增加预测骨强度。在39例接受特立帕肽治疗12个月的类风湿性关节炎患者中，在第6个月和第12个月时，腰椎的预测骨强度显著增加[35]。在另一项有限元分析研究中，44名绝经后妇女接受为期2年的特立帕肽治疗，其骨强度在不同的负荷条件下增加了约30%[36]。营养因素在这方面，重要的是要认识到，所有抗骨质疏松症药物只能降低25%~50%的非椎体骨折风险[20]。简单地说，这一不太理想的结果反映了一个事实，即目前的药物治疗方案并不能有效降低跌倒风险。因此，营养优化(特别是钙、维生素D和蛋白质)和降低跌倒风险是优化骨骼健康/降低骨折风险的重要组成部分。遗憾的是，与优化骨骼健康/降低骨折风险相关的营养学研究经常受到达到足够的量，更多的营养物质就不能带来额外的益处，只会产生毒性。因此，要进行随机化的营养学试验必须纳入缺乏相关营养素的受尽管在这样的指导下，大型、受高度认可的随机化营养学试验仍在继对存在生物学设计缺陷的随机对照试验进行的荟萃分析注定会得到有中的事情；尽管如此，骨骼健康优化的提供者还是应该就钙和维生素维生素D有助于胃肠道对钙的吸收。人们对维生素D的其他多种作用提出了假设，包括对免疫和肌肉功能的重要性。至于这些作用的重要性还有待阐明。母体分子胆骨化醇(维生素D3)可以在暴露于紫外线B辐射时通过皮肤产生，也可以通过口服食物或补充剂获得。随后，维生素D在25位羟基化为25-羟基维生素D[25(OH)D];人们普遍认为，测量循环中的25(OH)D含量是衡量个体维生素D水平的最佳指标。最终，第二个羟基化反应发生在肾脏中，生成活性形式的维生素D,即1,25(OH)2D。由于这一步骤受到代谢调节，因此临床测量1,25(OH)2D不能用于确定患者的维生素D状态。由于维生素D不足和缺乏的定义存在大量争议，许多组织建议维持30-50ng/ml的循环25(OH)D浓度，以获得最佳的骨骼健康(AACE/BHOF)15,7]。达到该水平通常需要每天补充1000~2000IU的维生素D3。但事实上，几乎没有必要开大剂量的麦角钙化醇(维生素D2)处方，因为25(OH)D2可能被自动分析仪低估。维生素D维生素D的普遍缺乏，以及它对骨骼健康和其他生理功能的重要性以及补充的安全性，所以建议在脊柱手术前后常用补充1000~2000IU与维生素D类似，钙缺乏也很常见。由于钙是骨骼羟基磷灰石矿化所必需的元素，因此应避免缺钙。已有许多关于钙补充的随机对照试验，但如上文所述,这些研究往往因为纳入了钙充足的受试者而受到影响。因此，这些研究显示或未显示补钙对减少骨折的获益也就不足为奇了脊柱手术前后,通过饮食以及必要的补充剂达到每天摄入1000~1200毫克钙。在线计算器可帮助估算膳食钙摄入量是否足够，或决定是否骨质量评估与优化方案任何优化流程的第一步都是确定有无疾病存在，如果未知则需要评估(图1)。除非发生骨折，骨质疏松症往往是一种没有明显症状体征医疗机构提供了骨质疏松症的筛查建议，但这些建议可能不适用于脊柱手术患者。国际临床骨密度测量学会(ISCD)最近为骨科和脊柱手术患者制定了评估方案(表2)。图1.术前筛查评估流程ISCD建议对“符合ISCD指征或地方性DXA检查指征的患者测定BMD”(表2)[43]。Chang等报道了一种简单有效的方法，该方法可用于脊柱外科诊室从而识别从术前DXA检查中受益的患者(表2)风险的患者进行检查。对于年龄超过50岁的择期脊柱手术患者，如果符合以下情况，应进行DXA检查：女性≥65岁，男性≥70岁以后存在脆性骨折病史，以及主要骨质疏松性骨折FRAX(FRAXMOF)(不需要计算BMD)≥8.4%。Chang[45]等将这些标准应用于624名包括脊柱融合手术在内的择期度和特异度分别为0.99和0.61。一项对100例行人工膝关节置换患综上，建议对50岁以上拟进行择期脊柱手术的患者应用该标准进行女性≥65岁男性≥70岁BMD,骨密度；DXA,双能X线吸收测定法；FRAX,骨折风险准)进行骨质量评估(图2)。骨质量评估包括测量BMD(DXA检FRAX低风险(<8.4%)否否’FRAX风险>8.4%-降级的TBST值<-3.0FRAX低风险(<8.4%)FRAX低风险(<20%)FRAX中风险(20~30%)FRAX高风险(>30%)子序数的影响。这个无量纲值被规范化后，空气为-1000,水为0,称值。我们推荐的方法是在椎体的轴位或矢状位CT图像上的质心处绘通常用于判断L1椎体正常骨量和骨质疏松的阈值分别是>150和<110146]。有趣的是，据我们观察，HU值小于80与螺钉把持力不佳相关。此外，CTHU值已被证明与BMD具有中等相关性，能够识别患者骨折风险、植入物松动、二次翻修、椎间融合器沉降、预后不良120kV,因此迄今为止所有阈值都是基于这个管电压值进行计算。针对其他电压的CT可以进行校对调整。机会性MRI是一种利用标准的非对比T1加权加权MRI图像上的信号强度(SI)随脂肪增加而升高，随骨骼增加而降低(对脂肪不敏感)。在骨质疏松症中，脂肪含量增加、骨含量减少导致SI升高。与CTHU类似，SI可以从放置在椎体矢状位图像上而与CT不同的是，SI需要进行标准化，这通常是通过测量L3节段的脑脊液SI来实现。Ehresman[48]等将椎体骨质量(VBQ)定义为L1至L4SI的中位数与L3水平脑脊液SI之比。他发现，在脊柱患者中，VBQ与BMD中等相关，而VBQ>3.3法可以帮助识别可能患有骨质疏松症的患者，并建议其完善进一步的BHO的最后一步是对诊断骨质疏松症的患者进行进一步评估和可能的治疗。这可以由外科医生完成，更常见的是作为骨折联络服务的一部分或由骨骼健康专家完成。进一步评估包括对继发性骨质疏松症、跌倒史、营养状况评估，以及对已知会影响骨骼健康的生活方式进行大身高、近期身高进行比较，可以识别出与骨质疏松症相关的骨折或进行性畸形。拍摄脊柱全长X线片的常用判断标准是终身最大身高减少4厘米或近期身高减少2厘米[7]。在完成骨质量评估后，参考最新骨质疏松症管理指南对患者进行风险分层(表3)[5.71。没有骨折史，且FRAX低风险(MOF<8.4%)为正常和低危患者。T值为骨量减少、无骨折史、FRAXMOF<20%视为中危患者。高危患者的最低T值在-2.5至-3.0之间，FRAXMOF<30%。极高危患者是指T值极低(<-3.5),存在近期骨折史或多发骨折史，或FRAXMOF>30%