骨折概论课件

骨折概论[临床医学]骨折概论第一节骨折的定义、成因、分类及移位定义：骨的完整性和连续性的中断（破坏）。[临床医学]骨折概论成因1、直接暴力暴力直接作用于骨折部位。2、间接暴力暴力通过各种形式的力传导（杠杆、旋转、肌收缩等），导致骨折部位不在直接受暴力部位。eg:传导；肱骨髁上骨折肌收缩：髌骨骨折[临床医学]骨折概论[临床医学]骨折概论3、疲劳性骨折（应力性骨折）长期、反复、轻微的直接或间接的应力使肢体某一特定部位骨折。eg：远距离行军导致第2、3跖骨（直接）和腓骨下1/3骨干骨折（间接）[临床医学]骨折概论4、病理性骨折由于病理性疾病导致骨皮质、骨小梁等破坏而致骨折。eg：骨巨细胞瘤骨结核[临床医学]骨折概论骨折的分类根据骨折处皮肤、筋膜或骨膜的完整性分类开放性骨折闭合性骨折不完整，与外界相通完整，不相通可由内向外，也可由外向内均在内部PS：与尿道及直肠等与外界相通的骨折均属于开放性骨折。[临床医学]骨折概论[临床医学]骨折概论[临床医学]骨折概论[临床医学]骨折概论根据骨折的程度和形态分类1、不完全骨折完整性和连续性部分中断。（1）裂缝骨折：俗称骨裂。部分骨皮质的断裂，容易漏诊。[临床医学]骨折概论青枝骨折一种非常特殊的骨折，见于小儿，由于骨发育尚不完全，骨质中钙磷比和成人不同，所以骨韧性大而刚性弱，所以可能出现成角畸形，但仍有骨膜及皮质相连的情况。[临床医学]骨折概论完全骨折骨的完整性和连续性的完全中断。[临床医学]骨折概论[临床医学]骨折概论[临床医学]骨折概论（三）根据骨折的稳定程度分类稳定性：不易移位eg：裂缝、青枝、横形、压缩、嵌插等不稳定性：易移位移位方式：成角、侧方、短缩、分离、旋转[临床医学]骨折概论骨折移位[临床医学]骨折概论[临床医学]骨折概论第二节骨折的临床表现及影像学检查

临床表现

（一）

全身表现

1、

休克

2、

发热：一般不超过38℃。如果出现高热考虑什么？？[临床医学]骨折概论临床表现（二）

局部表现1、

骨折的一般表现：局部疼痛、肿胀和功能障碍。2、

骨折的特有体征：（1）畸形；（2）异常活动（假关节活动）；（3）骨擦音或骨擦感

三个体征只要发现其中之一即可确诊[临床医学]骨折概论其他症状疼痛与压痛局部肿胀与淤斑功能障碍[临床医学]骨折概论骨折的X线检查:X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。骨折的X线检查1.证实临床判断肯定或否定诊断2.了解骨折的程度、移位等情况3.深在部位骨折X线摄片的位置

[临床医学]骨折概论骨折的CT检查:CT检查具有重要意义。[临床医学]骨折概论[临床医学]骨折概论第三节骨折的并发症（一）

早期并发症：

1、

休克

2、

脂肪栓塞综合症机械学说:血肿内高张力►脂肪滴进入破裂的静脉窦►肺、脑脂肪栓塞

化学毒素学说：机体在应激状态下血液高凝►血液中的脂肪乳糜微粒凝集成脂肪球►形成栓子分型爆发型；完全型；不完全型

[临床医学]骨折概论FES的诊断主要标准：皮下出血；呼吸系统症状；脑症状次要标准：动脉血氧分压（60mmHg以下)；血红蛋白降低（10克以下）参考标准：心动过速；高热；尿脂滴；血小板减少；血沉快；等等[临床医学]骨折概论3、

重要内脏器官损伤（1）

肝、脾破裂；（2）

肺损伤；（3）

膀胱和尿道损伤；（4）直肠损伤。[临床医学]骨折概论4、

重要的周围组织损伤（1）重要血管损伤；（2）周围神经损伤；（3）脊髓损伤；

[临床医学]骨折概论5、骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。见于前臂掌侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积啬或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。根据其缺血的不同程度而导致：（1）濒临缺血性肌挛缩；（2）缺血性肌挛缩；（3）坏疽；当压力达到一定程度使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血—水肿—缺血的恶性循环[临床医学]骨折概论合并神经损伤[临床医学]骨折概论颈椎损伤合并脊髓损伤[临床医学]骨折概论骨筋膜室综合征[临床医学]骨折概论（二）

晚期并发症：

1、

坠积性肺炎；2、

褥疮；3、

下肢深静脉血栓形成；4、

感染；5、

损伤性骨化；6、

创伤性关节炎；7、

关节僵硬；8、

急性骨萎缩；9、

缺血性骨坏死；

10、缺血性肌挛缩。[临床医学]骨折概论第四节骨折的愈合过程

1、

血肿机化演进期。

骨断裂后，髓腔内，骨膜下和周围软组织内出血，形成血肿，血肿于伤后6－8小时即开始凝结成含有网状纤维的血凝块。骨折端由于损伤和局部血液供应断绝，有几毫米长的骨质发生坏死。断端间、髓腔内的血肿凝成血块。它和损伤坏死的软组织引起局部无菌性炎症反应。新生的毛细管和吞噬细胞、成纤维细胞等从四周侵入，逐步进行消除机化，形成肉芽组织。转化为纤维组织。这一过程约需2～3周方能初步完成。[临床医学]骨折概论2、原始骨痂形成期由骨内、外膜的骨样组织逐渐钙化而成新生骨，即膜内化骨。两者紧贴在断端骨皮质的内、外两面，逐渐向骨折处汇合，形成两个梭形短管，将两断裂的骨皮质及其间由血肿机化而成的纤维组织夹在中间，分别称为内骨痂和外骨痂。原始骨痂不断加强，并能抗拒由肌肉收缩而引起的各种应力时，骨折已达临床愈合阶段。一般需4～8周。X线片上可见骨干骨折四周包围有梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见。病人已可拆除外固定，逐渐恢复日常活动。[临床医学]骨折概论3、骨痂改造塑型期原始骨痂为排列不规则的骨小梁所组成，尚欠牢固，应防止外伤，以免发生再骨折。随着肢体的活动和负重，在应力轴线上的骨痂，不断地得到加强和改造；在应力轴线上以外的骨痂，逐步被清除；使原始骨痂逐渐被改造成为永久骨痂，后者具有正常的骨结构。骨髓腔亦再沟通，恢复骨之原形。小孩为1～2年，成人为2～4年。[临床医学]骨折概论第四节骨折愈合过程1.血肿炎症机化期2周

出血→血肿→血块骨折端缺血→组织坏死缺血和坏死的细胞释放的产物→毛细血管扩张、血浆渗出、水肿和炎症细胞浸润→肉芽组织骨端坏死的骨细胞、成骨细胞及骨基质释放生长因子IGFPDGFBMP等[临床医学]骨折概论2.原始骨痂形成期

内骨痂、外骨痂膜内化骨、软骨内化骨4-8周[临床医学]骨折概论3.骨痂改造塑型期[临床医学]骨折概论骨折临床愈合标准：

1、局部无压痛及纵向叩击痛；2、用适当力量扭转患肢，骨折处无反常活动；自行抬高患肢无不适感3、X线征显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊4、拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟、并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。2、4两项的测定必须慎重，可先练习数日，然后测定，以不损伤骨痂发生再骨折为原则。

[临床医学]骨折概论（二）骨折愈合标准

1．具备临床愈合标准。

2．X线片显示骨折线消失或近似消失。[临床医学]骨折概论第五节影响骨折愈合的因素（一）全身因素：1、年龄；2、健康状况。（二）局部因素：

1、骨折的类型和数量；

2、骨折部位的血液供应；（1）两骨折段血液供应均良好（2）

一骨折段血液供应差（3）

两骨折段血液供应差（4）

骨折段完全丧失血液应

3、软组织损伤程度；4、软组织嵌入；5、感染。[临床医学]骨折概论[临床医学]骨折概论（三）

治疗方法的影响1.反复多次的手法复位2.切开复位3.开放骨折清创时造成骨缺损4.骨牵引造成骨端的分离5.骨折固定不牢固6.过早和不恰当的功能锻炼

[临床医学]骨折概论影响骨折愈合因素

（一）年龄儿童生长活跃，骨折愈合较成人快。例如同样是股骨干骨折，新生儿一般3～4周即坚固愈合，成人则需三个月左右。

（二）全身健康情况病人的一般情况不好，如患营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等疾病时，均可使骨折延迟愈合。

（三）局部因素

1．引起骨折的原因电击伤和火器引起骨折愈合较慢。

2．骨折的类型嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接触面积大，愈合较横形、粉碎形骨折快。闭合性较开放性快。

3．骨折部的血运情况此因素对骨折愈合甚为重要。长骨的两端为松质骨，血液循环好，愈合较骨干快。一些由于解剖上的原因，血液供应不佳，骨折愈合较差，如胫骨下1／3骨折，腕舟骨、距骨和股骨颈的囊内骨折愈合均差。血循环不佳，易发生延迟连接、不连接或无菌性坏死[临床医学]骨折概论4．软组织损伤的程度火器伤时，枪弹、弹片等穿入体内引起的骨折。软组织广泛损伤、坏死、缺损，骨折处缺乏保护均影响骨折的愈合。

5．感染开放性骨折，若发生感染，可形成骨髓炎、死骨及软组织坏死，影响骨折愈合。

6．神经供应的影响截瘫、小儿麻痹和神经损伤的病人肢体骨折，愈合较慢。

7．软组织的嵌入两骨折段间若有肌肉、肌键、骨膜、韧带等软组织嵌入，骨折可以不愈合。[临床医学]骨折概论（四）治疗方法不当1．复位不及时或复位不当没有及时将骨折复位，复位时方法不当，特别是手法复位粗暴以及多次复位，均可进一步破坏局部血运，从而影响骨折愈合。

2．过度牵引过度的牵引可以使两骨断端间的距离增大，骨痂不能跨越断端，影响骨折愈合，牵引过度也可使机化的毛细血管发生纹窄，影响血运，进而影响骨折的愈合。

3．不合理的固定固定范围不够、位置不当、过于松动及时间过短，都会在不同的阶段增加骨折端应力的干扰，或者造成骨折端接触不良均可影响骨折的正常愈合。

4．手术操作的影响切开复位内固定时造成骨膜的广泛剥离，不仅影响了骨膜的血运，也可导致感染。在开放骨折中，过多地去除碎骨片，可以造成骨缺损，影响骨折愈合。

5．不正确的功能锻炼违反功能锻炼指导原则的治疗，可以使骨端间产生剪力、成角或扭转应力，均可影响骨折的顺利愈合。[临床医学]骨折概论骨折愈合的时间:常见骨折一般愈合时间，作为参考

骨折部位

愈合时间(周)

骨折部位

愈合时间（周）

指骨（掌骨）

4－8

骨盆

6－10

趾骨（跖骨）

6－8

股骨颈

12－24

腕舟骨

＞10

股骨粗隆间

6－10

尺桡骨干

8－12

股骨干

8－14

桡骨远端

3－4

小儿

3－5

肱骨髁上

3－4

胫骨上端

6－8

肱骨干

5－8

肱骨干

8－12

肱骨外科颈

4－6

跟骨

6

锁骨

5－7

脊柱

10－12[临床医学]骨折概论第六节骨折的急救目的：用最简单而有效的方法抢救生命、保护肢体、迅速转运。1.抢救休克2.包扎伤口止血骨折端的处理3.妥善固定（1）避免骨折端造成新的损伤（2）减少骨折端的活动，减轻疼痛（3）便于运输4.快速转运[临床医学]骨折概论第七节骨折的治疗原则

1、复位

2、固定

3、康复治疗（功能锻炼）[临床医学]骨折概论

骨折的复位（一）骨折的复位标准：1、解剖复位。恢复了正常的解剖关系对位：两骨折端的接触面对线：两骨折端在纵轴上的关系

2、功能复位：（1）骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。（2）缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm，儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内。（3）成角移位：下肢向侧方成角必须矫正，可允许有轻微的前后成角，前臂双骨折要求解剖复位。（4）长骨干横型骨折，对位至少达1/3左右，干骺端至少达3/4。

[临床医学]骨折概论（二）复位方法：

1、手法复位：步骤：（1）解除疼痛；（2）肌松驰位；（3）对准方向；（4）拔伸牵引。

2、切开复位。[临床医学]骨折概论骨折切开复位指征：

（1）骨折端间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者。（2）关节内骨折，手法复位对位不良，将影响关节功能者。（3）手法复位未达到功能复位标准，将严重影响患肢功能者。（4）骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经同时，宜行骨折切开复位。（5）多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。[临床医学]骨折概论切开复位的优缺点：优点：能达到解剖复位；有效的内固定使病人提前下床活动，减少萎缩和关节僵硬，便于护理，减少并发症。缺点：进一步损伤骨折部的血运；增加软组织损伤程度，降低局部抵抗力，内固定器材选择不当，影响疗效。[临床医学]骨折概论骨折的固定——外固定和内固定（一）外固定1.小夹板固定2.石膏绷带固定3.外展架固定4.持续牵引皮牵引、骨牵引5.外固定器指征：开放骨折广泛软组织损伤合并感染和骨折不愈合截骨矫形或关节融合术后优点：固定可靠，易于处理伤口，不限制关节[临床医学]骨折概论1、石膏外固定优点是有良好的塑形，与肢体接触面积大，造成皮肤压疮的机会少，干固后比较坚固，不易变形松散。固定应包括骨折处上下关节，固定作用可靠，利于搬运伤员和后送。缺点是石膏管型坚硬，如不切开松解，就会影响肢体的血液循环，肢体肿胀消退后易使骨折再移位；上下关节长期固定，易有肌肉萎缩及关节僵硬，骨折愈合较慢。

治疗骨折的目的是恢复肢体的功能，因此固定骨折时，如果不影响骨折的对位，都应将有关的关节固定在功能位置上。所谓功能位就是保持肢体功能最好的位置。尤其是骨关节损伤或感染，估计关节不能恢复正常活动时，更要保持功能位。在选择时，应考虑年龄、性别、职业，该关节的主要功能及其它关节的活动情况。

[临床医学]骨折概论小夹板外固定中西医结合治疗四肢闭合性骨折，复位后采用不同材料如柳木、杉树皮、塑料、纸板等制成适用于各种部位的夹板作固定物。这种夹板不超过骨折上、下关节，并用三个纸垫衬于夹板与皮肤间，用带子固定夹板，通过纸垫的压力，夹板的弹性和布带约束力，对骨折形成三点的挤压的杠杆作用，保持骨折对位。尺桡骨折加用分骨垫。股骨骨折需同时用持续牵引。保持整复后的位置，这种固定称不夹板固定（图3－9）。小夹板固定能有效地防止骨折端再发生移位，并能在骨折固定期内及时进行关节功能锻炼。小夹板固定并不妨碍肌肉收缩，从而挤压骨折端，利于骨折愈合。因此小夹板固定具有固定确实，骨折愈合快，功能恢复好的优点。但必须正确掌握应用，否则可因绑扎太松或衬垫不当而失去固定作用，或绑扎太紧而产生压迫性溃疡、缺血性肌肉挛缩，甚至肢体环疽等不良后果。

[临床医学]骨折概论3．牵引固定法：①股骨闭合性骨折。②股骨、胫骨开放性骨折。

③已感染的开放性骨折。

④颈椎骨折或脱位。应用牵引时，必须注意按病人年龄、性别、肌肉发达程度及软组织损伤的情况，随时调整牵引的重量，即要达到复位和固定的目的，又要防止过牵和畸形愈合。4．手术复位内固定法手术暴露骨折部位，在直视下复位，同时做内固定.

[临床医学]骨折概论5．其它如经皮外固定器和外展固定架。

穿针外固定器将骨园针穿过远离损伤区的骨骼，然后利用夹爪与钢管组装成穿针外固定器。

外展架将铁丝夹板，铝板或木板制成的外展架用石膏包于病人胸廓侧后方，可将肩、肘、腕关节固定于功能位。[临床医学]骨折概论[临床医学]骨折概论4.持续牵引皮牵引、骨牵引5.外固定器指征：开放骨折广泛软组织损伤合并感染和骨折不愈合截骨矫形或关节融合术后优点：固定可靠，易于处理伤口，不限制关节[临床医学]骨折概论骨折的内固定切开复位后,采用金属内固定物,如接骨板、螺丝钉、髓内钉和家压钢板等将骨折段于解剖复位的位置予以固定。[临床医学]骨折概论[临床医学]骨折概论

功能锻炼1.早期阶段1-2周内目的：促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。方法：患肢肌主动舒缩为主，骨折上、下关节暂不活动。2.中期阶段2周以后目的：防止肌萎缩、关节僵硬方法：开始骨折上、下关节的活动，强度和范围逐渐增加3.晚期阶段：骨折已达临床愈合标准。目的：恢复正常功能方法：物理治疗、外用药、器械等促进关节活动、肌力恢复[临床医学]骨折概论第八节开放性骨折的处理定义：骨折部位皮肤和黏膜破裂，骨折与外界相通。分度：Ⅰ度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。一般伤口<1cmⅡ度：皮肤割裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤Ⅲ度：广泛的皮肤，皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤

[临床医学]骨折概论处理原则：

1．正确辩认开放骨折的皮肤损伤。

2．彻底清创。

3．采取可靠的手段固定骨折端。

4．采取有效的方法闭合伤口，消灭创面。

5．合理使用抗生素。（一）术前检查与准备病史、受伤情况、处理情况等检查全身情况肢体情况运动、感觉、血循环情况伤口情况X线骨折的情况[临床医学]骨折概论（二）清创的时间：越早越好（三）清创的要点：清创、骨折复位、软组织修复和闭合伤口。1.清创：麻醉、止血带的应用清洗、皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、关节囊、神经、血管、骨组织的处理2.组织修复：骨折的固定、组织修复、伤口引流3.闭合伤口：直接缝合、减张缝合、延迟闭合、皮瓣移植[临床医学]骨折概论彻底清创是治疗开放骨折的关键对开放性骨折的清创是重要的治疗措施，清创术必须从严要求，绝不可存侥幸心理。

清创时选择适当的麻醉，以纱布盖好伤口，无用乙醚或汽油清除皮肤的污垢及油泥。戴上手套，以软毛刷子蘸消毒肥皂水及3％的双氧水刷洗伤口周围及手术野的全部皮肤,剃毛，并用生理盐水冲洗，去除伤口敷料，再清洗伤口边缘及伤口，去除伤口异物，泥砂，最后用生理盐水洗净。用无菌纱布将皮肤擦干，以碘洒、酒精常规消毒，铺盖手术巾，显露出手术野，一般清创争取在伤后6～8小时内进行，消灭污染，清除异物，切除一切无生活力的组织，使一个污染伤口变成一个外科伤口，清创时，由外而内，由浅及深，逐层将原来污染的伤面，挫灭而无活力的组织彻底清除，仔细止血，清创时可用止血带。[临床医学]骨折概论1．骨折的处理：对较大的游离骨块和连