脑血管病-课件

脑血管病的介入治疗廊坊四院介入科王宏伟[临床医学]脑血管病-颈动脉狭窄

缺血性脑卒中的病因：1.脑动脉栓塞：约1/3与颈动脉狭窄有关2.血流动力学因素3.血液学因素等颈动脉狭窄是缺血性卒中主要病因之一

[临床医学]脑血管病-颈动脉狭窄的危险因素

1.

高血脂；2.

高血压；3.

糖尿病；4.

吸烟；5.

体重超重与肥胖；6.

生活方式：精神紧张，高热量饮食，缺乏运动等；7.其它：老龄化，男性多于女性。

前三位即通常所谓“三高”（高血脂、高血压、高血糖），随着生活水平提高，但健康观念却相对落后，这些危险因素的发生正在越来越年轻化，这种情况是所谓“亚健康”状态最重要和最主要的情形之一，临床所见的相关心脑血管疾病的年轻患者也越来越多。[临床医学]脑血管病-颈动脉狭窄好发部位

颈总动脉分叉处是颈动脉狭窄最好发部位颈总动脉起始段颈内动脉虹吸部大脑中动脉[临床医学]脑血管病-检查方法

颈部超声波初检

狭窄部位狭窄处管径（MRL）

动脉腔内动脉硬化斑块的厚度、范围及性质经颅多普勒（TCD）血管造影及磁共振检查

DSACTA及MRA[临床医学]脑血管病-狭窄超过70%狭窄50-60%，伴明显关联症状如反复TIA发作、同侧脑梗塞病史等；或6个月内狭窄程度增加超过15%动脉内膜剥脱术后效果不理想或术后再狭窄手术风险高或无法以手术方法治疗的病变如无名动脉和颈总动脉起始部或颈内动脉颅内段病变、双侧多血管、多部位病变以及放疗后狭窄等非动脉粥样硬化性狭窄，如纤维肌发育不良或处于稳定期的大动脉炎性狭窄自发性、创伤性及手术后形成的动脉夹层者不超过6个月的短段（小于10mm）动脉闭塞颈内动脉闭塞伴发的颈外动脉狭窄颈动脉支架置入术的适应证[临床医学]脑血管病-禁忌证严重的神经系统疾病已经造成严重残疾超过6个月或大于10mm的动脉慢性完全性闭塞合并颅内肿瘤或AVM者大动脉炎活动期病变动脉异常迂曲，没有合适入路者动脉粥样斑块中有严重的环形或马蹄形钙化（相对禁忌证）生存预测不超过2年者严重出血倾向及其他不能耐受手术情况[临床医学]脑血管病-术前准备（治疗前护理）

1、心理护理2、遵医嘱完善各项检查，应用拜阿司匹林、波立维等药物至少3天3、术前双侧腹股沟及会阴部清洁、备皮4、术前4-6h禁食禁饮5、练习床上小便，必要时术前置尿管[临床医学]脑血管病-操作动画[临床医学]脑血管病-支架[临床医学]脑血管病-[临床医学]脑血管病-[临床医学]脑血管病-[临床医学]脑血管病-术后护理1、穿刺点观察及护理2、饮食护理3、病情观察4、用药护理5、并发症预防及护理[临床医学]脑血管病-

并发症：一过性血压、心率下降30.8%一过性惊厥、昏迷4.6%一过性脑血管痉挛6.2%脑血栓1.5%（一过性血压心率下降；惊厥、昏迷；脑血管痉挛均在短时间内恢复5-60分钟；脑血栓3天内恢复）[临床医学]脑血管病-血压、心率↓扩张前阿托品血栓形成尿激酶20万血管痉挛尼莫通、罂粟碱脑过度灌注综合征降压+自由基清除剂的应用等穿刺点出血、血肿造影剂肾病支架塌陷、变形、移位再狭窄：坚持双联抗血小板药物至少3个月，并定期复查（出院后1月、3月、半年）

并发症的处理：[临床医学]脑血管病-过度灌注综合征临床表现CHPS的临床症状主要表现为:同侧额颞部或眶周的波动性疼痛或弥漫性头痛、面部的疼痛、呕吐、视力下降、意识障碍、高血压、癫痫发作以及局灶性神经功能缺损。如果不及时救治,会继发严重的脑水肿、脑内血肿或蛛网膜下腔出血。CHPS可以发生在术后的早期,也可以发生在术后1个月,不过大部分的患者在术后几小时到几天之内发生,平均为5d。[临床医学]脑血管病-危险因素同时存在的其他疾病或不良基础状况:糖尿病、已存在的高血压微血管病变、长期高血压、小卒中发作病史、年龄>72岁、高度颈动脉狭窄等；脑血流相关因素:这些又分为术前即存在的因素:侧支循环不佳、对侧颈动脉闭塞、颅底Willis环发育不良、术前低灌注状态、脑血管活性或储备降低、脑内盗血(乙酰醋氨刺激试验后发现CBF降低);[临床医学]脑血管病-围手术期或术后因素(术后持续超过数天的高灌注状态、系统性高血压)及其他混杂因素(麻醉中使用高剂量的易挥发卤化烃麻醉剂、抗凝或抗血小板治疗、围手术期脑梗死等)。其中,脑血管功能储备降低、术后高血压和持续数小时至数天的过度灌注状态被认为是最重要的危险因素。[临床医学]脑血管病-预防血压控制

术中、术后充分控制血压,术后血压应控制在16/11kPa左右,避免波动范围大,偏低或偏高都可出现CHPS;alman认为预防CHS最重要的方法是及时发现高灌注和控制好血压。建议在手术前后使用TCD以及时发现脑血流提高的患者,一旦发现有高灌注,血压应该严格控制。血压正常患者如发现高灌注也应降低血压,因为一部分患者最后会发展成高血压。推荐使用拉贝洛尔、氯压定控制血压,其不会提高脑血流,而血管紧张素转换酶阻滞剂、钙通道阻滞剂及血管扩张剂如硝普盐、硝酸甘油则会提高脑血流。[临床医学]脑血管病-自由基清除剂的应用

自由基清除剂的使用中枢神经系统再灌注能产生自由基,自由基可导致缺血后高灌注。随机对照试验提示抗氧化剂对急性脑梗塞的治疗有效。自由基清除剂依达拉奉有抑制脂质过氧化的作用、保护血管内皮细胞、减轻脑水肿、保护受伤的脑组织。预防[临床医学]脑血管病-颅内出血

出血是CAS最严重的并发症，是死亡的主要原因。我们对术后病人应密切观察生命体征、意识状态，头痛的部位、性质及持续时间，注意血压变化，严格控制血压。如发现新的体征出现或神志变化，必要时做头部CT检查，除外脑出血。一旦发现脑出血，应立即手术清除血肿，挽救病人生命。严重并发症处理[临床医学]脑血管病-颈动脉内膜剥脱CEA手术指证年龄80岁以下；无明显心肺疾病；估计能耐受麻醉和手术打击；无论有无症状狭窄程度大于70%[临床医学]脑血管病-CEA相对适应证近6个月TIA发作，狭窄程度50%-69%；进行性脑卒中，狭窄程度大于等于70%；近6个月轻-中度脑卒中，狭窄程度50%-69%；狭窄程度≥70%同时须行冠脉搭桥[临床医学]脑血管病-CEA不肯定的适应证TIAs发作，狭窄＜50%；轻度脑中风，狭窄＜50%；TIAs发作，狭窄＜70%同时须行冠脉搭桥有症状的急性颈动脉血栓形成[临床医学]脑血管病-CEA禁忌证中度中风，狭窄＜50%，未服用阿司匹林单纯TIA，狭窄＜50%，未服用阿司匹林高危患者，多次TIAs发作，未服用阿司匹林高危患者，轻-中度脑梗塞，狭窄＜50%，未服用阿司匹林急性夹层，应用肝素且无症状[临床医学]脑血管病-颈内动脉内膜剥脱术CEA

可去除斑块、心脏并发症高、脑血管并发症稍低、创伤相对大。颈动脉支架CAS

斑块到支架外，心脏并发症低、脑血管并发症稍高，创伤小。畅通率均很高，再狭窄率均低，疗效均可靠颈动脉支架与颈动脉内膜剥脱[临床医学]脑血管病-针对两种治疗方式的比较，一直在进行着临床对照试验。早期的对比试验结果（CAVATAS\SAPPHIRE\EVA-3S\SPACE）均提示CEA有着更好的安全性,值得关注的是在上述试验的CAS治疗过程中，多数患者没有应用术中栓塞保护装置。而在2010年发表的CREST试验，共治疗了2502例患者，1262例接受了CAS（均应用栓塞保护装置），1240例患者接受了CEA手术，中风率在CAS组高于CEA组（4.1%

vs

2.3%），而心肌梗死率在CEA组高于对照组（2.3%

vs

1.1%）。关于两种治疗方式的优劣，一直存在争议，结合目前已经完成的前瞻性对照研究结果，专家共识为：CAS是一种不次于CEA效果的治疗方式。颈动脉支架与颈动脉内膜剥脱[临床医学]脑血管病-颈动脉支架与颈动脉内膜剥脱纳入14个研究7693例患者（支架植入组3835例，颈动脉内膜剥脱组3858例）的meta分析结果显示：支架植入组术后30d死亡率与脑卒中事件发生率、术后1年心肌梗死事件发生率及术后30d非致残性脑卒中事件发生率高于颈动脉内膜剥脱组(P

≤0.0001)，术后30d心肌梗死事件发生率低于颈动脉内膜剥脱组(P=0.0010)。两组术后30d死亡事件发生率及致残性脑卒中事件发生率差异无显著性意义。[临床医学]脑血管病-CEA与CAS如何选择[临床医学]脑血管病-CEA与CAS如何选择[临床医学]脑血管病-CEA与CAS如何选择[临床医学]脑血管病-CEA与CAS如何选择[临床医学]脑血管病-CEA与CAS如何选择充分讲清利弊充分尊重患者及家属意见[临床医学]脑血管病-椎动脉起始部75％

ostial

颈部5％

cervical

颅内10％

intracranial

基底动脉起始部、PICA分叉处锁骨下动脉锁骨下盗血综合征后循环动脉粥样硬化的好发部位[临床医学]脑血管病-椎动脉狭窄与后循环卒中相关的死亡率在20-30%，远高于前循环梗死的死亡率后循环的动脉粥样硬化性狭窄，常见部位是椎动脉开口，是仅次于颈动脉分叉处颈内动脉（ICA）狭窄而成为第二个常见部位。椎动脉开口的支架成形治疗是安全、可行的。[临床医学]脑血管病-介入治疗适应证6个月内出现过相对应血管缺血造成的症状且血管狭窄程度≥50%，同时对侧椎动脉闭塞、狭窄或细小。无症状性血管狭窄，血管狭窄程度≥70%，且为优势椎动脉者[临床医学]脑血管病-禁忌证严重的神经系统疾病已经造成严重残疾椎动脉完全性闭塞合并颅内肿瘤或AVM者大动脉炎活动期病变动脉异常迂曲，没有合适入路者椎动脉发自主动脉弓且开口重度狭窄（相对禁忌证）生存预测不超过2年者严重出血倾向及其他不能耐受手术情况[临床医学]脑血管病-[临床医学]脑血管病-弓上起源左前斜位[临床医学]脑血管病-保护装置的放置和回收[临床医学]脑血管病-[临床医学]脑血管病-锁骨下动脉狭窄绝大多数锁骨下动脉病变是动脉粥样硬化造成的。由于左锁骨下动脉是由主动脉弓直接发出，所以病变多位于左侧。其次是各种动脉炎，先天性动脉畸形（主动脉弓狭窄，锁骨下动脉发育不良），外伤以及牵涉到锁骨下动脉的血管手术等。[临床医学]脑血管病-症状

一般男性较女性多见，年龄多在50岁以上，最常见的症状，如眩晕、肢体轻瘫、感觉异常、双侧视力障碍、共济失调、复视、晕厥。少见的尚有间歇性跛行、发音困难、吞咽困难、耳鸣、抽搐、头痛及精神障碍。少数可出现“倾倒症”,突然下肢肌力丧失而跌倒的发作，可没有意识障碍，并能迅速恢复。部分患者可有上肢易疲劳、酸痛、发凉和感觉异常等，极少数引起手指发绀或坏死。[临床医学]脑血管病-体征患侧桡动脉搏动大多减弱或消失，有的肱动脉或锁骨下动脉搏动也减弱或消失。患侧上肢血压降低，双侧上肢收缩压相差一般在20mmHg以上。锁骨上窝可闻及收缩期杂音。[临床医学]脑血管病-检查1.经颅多普勒超声（TCD）检测颈部血管及血流，可见椎动脉反向血流信号，疑诊者应行患侧束臂试验。2.彩色多普勒超声可见锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞，狭窄处可见血流紊乱，流速增高，狭窄远端动脉则成低阻改变；椎动脉血流反向，束臂试验可增加阳性检出率。3.CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）为目前首选方法，可见椎动脉起始处近心端锁骨下动脉管壁粥样硬化斑块，管腔狭窄或闭塞，并可全面了解主动脉弓及其主要分支动脉的形态。4.数字减影血管造影（DSA）为诊断的金标准，可见椎动脉起始处近心端锁骨下动脉狭窄或闭塞，患侧椎动脉显影对比度下降，甚至可见造影剂经对侧椎动脉逆流至患侧椎动脉，并达锁骨下动脉的远心端。[临床医学]脑血管病-介入治疗适应证1．临床上有锁骨下动脉狭窄或闭塞导致的上肢缺血症状如上肢乏力、麻木、冷感、疼痛、脉弱或无脉等。2．有锁骨下动脉窃血综合征的临床表现，Doppler超声或造影证实有椎动脉逆向血流。3．锁骨下动脉狭窄>70%，狭窄或闭塞段长度<6cm。[临床医学]脑血管病-禁忌证严重的神经系统疾病已经造成严重残疾合并颅内肿瘤或AVM者大动脉炎活动期病变动脉异常迂曲，没有合适入路者病变部位钙化严重预期难以扩开者；病变跨越椎动脉开口或距离小于5mm者生存预测不超过2年者严重出血倾向及其他不能耐受手术情况[临床医学]脑血管病-[临床医学]脑血管病-并发症及处理动脉夹层或闭塞置入另一枚支架覆盖夹层血管痉挛

罂粟碱：30mgiv.

硝酸甘油：200μgiv.

尼莫通：1mg/h10mgVD造影剂反应

地塞米松：10mgiv.[临床医学]脑血管病-并发症及处理穿刺点出血、血肿造影剂肾病支架塌陷、变形、移位。再狭窄：坚持双联抗血小板药物至少3个月，并定期复查（出院后1月、3月、半年）。[临床医学]脑血管病-颅内动脉瘤颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，４０－６６岁常见。８０％发生于脑底动脉环前半部。[临床医学]脑血管病-病因1.先天性动脉瘤最为多见，占80%-90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。

2.后天因素与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%-18%。

３.感染性动脉瘤又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%-2.0%。

４.外伤性动脉瘤又称假性动脉瘤，占0.5%左右。

[临床医学]脑血管病-部位与分类常见部位：颈内动脉系统动脉瘤包括颈内动脉-后交通动脉瘤；大脑前动脉-前交通动脉瘤；大脑中动脉瘤椎基底动脉系统动脉瘤包括椎动脉瘤；基底动脉瘤；大脑后动脉瘤形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁间动脉瘤。大小分类小型：<0.5cm

一般型0.6-1.5cm大型：1.6-2.5cm巨大型>2.5cm[临床医学]脑血管病-[临床医学]脑血管病-临床表现1.出血症状：动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。[临床医学]脑血管病-临床表现2.非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。

(1)颈内—后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。

(2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。

(3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。

(4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。[临床医学]脑血管病-后交通动脉瘤[临床医学]脑血管病-大脑中动脉瘤[临床医学]脑血管病-治疗原则动脉瘤的治疗取决于病人的身体状况动脉瘤的大小及其解剖位置外科医师的手术能力手术室的设备水平对症治疗三降（降血压、降颅压、降体温）两抗（抗血管痉挛、抗感染）一引流（脑室引流或腰大池引流）病因治疗开颅手术血管内栓塞[临床医学]脑血管病-[临床医学]脑血管病-支架(Stent)[临床医学]脑血管病-适应证①患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。②动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性大。③因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段动脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如基底动脉分叉部动脉瘤；手术探查夹闭失败。④某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤。⑤患者不愿接受外科手术。

[临床医学]脑血管病-禁忌证1.病人严重动脉硬化，血管扭曲，或破裂出血后严重血管痉挛，微导管无法通过血管进入动脉瘤腔者。2.动脉瘤破裂出血后，病人病情属Ⅴ级处于濒死期者，不适于行动脉瘤腔内栓塞治疗。[临床医学]脑血管病-术前准备（治疗前护理）

1、心理护理2、遵医嘱完善各项检查，需支架辅助者需应用拜阿司匹林、波立维等药物至少3天3、术前双侧腹股沟及会阴部清洁、备皮4、术前4-6h禁食禁饮5、练习床上小便，必要时术前置尿管6、阿托品5mg及苯巴比妥0.2g肌注