血液净化课件

CBP在ICU中的应用及护理SICU

王玥

[临床医学]血液净化病人在进行CBP治疗[临床医学]血液净化概述1基本原理2相关设备及技术3临床应用4护理5[临床医学]血液净化

概述IHD间歇性血液透析intermittenthemodialysisCRRT连续肾替代治疗ContinuousRenalReplacementTherapyCBP连续性血液净化ContinuousBloodPurificationMOST多器官功能支持治疗MultipleOrganSupportTherapy[临床医学]血液净化概述[临床医学]血液净化CBP常用治疗模式概述持续静(动)-静脉血液滤过

CV(A)VHCBP持续静(动)-静脉血液透析

CV(A)VHD持续静(动)-静脉血液透析滤过CV(A)VHDF持续静-静脉高通量透析CVVHFD血浆置换PEX血浆吸附灌流

PAP缓慢持续超滤

SCUF[临床医学]血液净化基本原理弥散对流吸附[临床医学]血液净化弥散基本原理溶质的运动是依照半透膜两侧的各溶质的浓度差，从浓度高的一侧向浓度低的一侧运动，清除溶质的分子量一般小于5000daltons[临床医学]血液净化对流基本原理在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方式即为对流。

[临床医学]血液净化吸附基本原理SolidProteinSolid/solutioninterfaceProteininsolutionPolarIonicIonicHydrophobic[临床医学]血液净化不同治疗模式的清除原理不同基本原理弥散：血液透析对流：血液滤过吸附：血液滤过

血液灌流

免疫吸附[临床医学]血液净化基本原理[临床医学]血液净化连续静静脉血液透析高通透透析膜

超滤率为0

没有置换液

至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵（10-30ml/min）CVVHD[临床医学]血液净化基本原理[临床医学]血液净化连续静静脉血液滤过

动静脉循环

高通透性膜

超滤率-6ml/min(9-12l/d)

要求动脉平均压差0mmHg(50-90ml/min)置换液

CVVH[临床医学]血液净化基本原理[临床医学]血液净化血浆置换治疗PRISMA

血液回输废弃的血浆废弃血浆

血浆分离器血液流入置换液（血浆）[临床医学]血液净化基本设备血泵管路和连接滤器监控系统空气捕捉器CBP容量控制系统[临床医学]血液净化基本技术CBP系统滤器的选择液体平衡系统置换液抗凝技术CBP建立血管通路[临床医学]血液净化临床应用CBP的目的

维持水、电解质和酸碱平衡预防肾脏的进一步损伤促进肾脏的恢复促进其它器官功能的恢复使其他治疗得以延续[临床医学]血液净化CBP适应症临床应用

重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：

①血流动力学不稳定②液体负荷过重③处于高分解代谢状态④脑水肿⑤需要大量输液

慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：

①尿毒症脑病②尿毒症心包炎③尿毒症性神经病变肾性适应症[临床医学]血液净化CBP适应症临床应用严重的水、电解质、酸碱失衡肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗充血性心力衰竭

心肺转流术中与术后急性呼吸窘迫综合症(ARDS)全身炎症反应综合症或全身性感染

非肾性适应症[临床医学]血液净化CBP的禁忌症临床应用血压过低严重心率失常[临床医学]血液净化CBP并发症临床应用导管滤器管路抗凝全身穿刺部位出血、血肿气胸、血气胸感染

漏血血栓

出血滤器凝血血小板降低

血容量不足、低血压酸碱失衡、电解质紊乱内分泌系统紊乱[临床医学]血液净化护理CBPCBP操作流程

血管通路的护理

正确的预冲技术

液体配置与管理临床监测报警处理并发症护理[临床医学]血液净化核对医嘱

评估病人，向病人做好解释工作，取得病人的配合

准备用物：血管通路、血滤器、体外循

环管路、床旁CBP机器、置换

液、注射泵、注射器、消毒

物品、肝素、3L盐水、无菌

手套等CBP流程[临床医学]血液净化建立血管通路

遵医嘱配制置换液及抗凝剂

打开CBP机器，将血滤器及体外循环管路正确安装到CBP机器上

良好预冲管路，遵医嘱设定治疗参数及报警界限CBP流程[临床医学]血液净化连接病人，开始治疗

治疗中观察病人发应，机器是否运转正常，对报警及时处理

治疗结束，回血并断开病人

机器及其管路的消毒及保养CBP流程[临床医学]血液净化血管通路的护理护理血管通路是指将血液从体内引出，进入体外循环装置再

回到体内的途径，是CBP治疗中的“生命线”

包括两种途径：动脉—静脉

静脉—静脉

置管部位：股静脉

锁骨下静脉

颈内静脉[临床医学]血液净化血管通路置管部位优点缺点股静脉操作简单致命并发症罕见活动受限留置时间短锁骨下

静脉舒适易固定留置时间长置管技术要求高可能发生致命性并发症中心静脉狭窄发生率高凝血机制障碍者禁忌颈内静脉留置时间长中心静脉狭窄发生率低致命性并发症罕见不易固定舒适感差（与锁骨下静脉比）[临床医学]血液净化血管通路的护理护理双腔导管排列方式：并列型

同心圆型从双腔导管静脉端回流的部分血流会再进入动脉端称为再循环，使血液净化的效率下降。[临床医学]血液净化血管通路的维护连接病人前：

抽出导管内的肝素，禁止向导管内推注，以免引起感染和肺栓塞，或注入导管内的肝素引起凝血功能的改变

检查穿刺针是否通畅,有无血凝块[临床医学]血液净化血管通路的维护治疗时：

保证病人体位：股静脉穿刺的病人穿刺侧下肢稍外展；颈内病人头稍偏向对侧

妥善固定导管，避免打折、脱落以及动脉或静脉接头脱开[临床医学]血液净化血管通路的维护断开病人后：

用生理盐水冲净导管中的血液，每个腔用10ml生理盐水脉冲式冲管

用纯肝素进行封管，每个腔根据官腔容量注入肝素，夹闭导管，将肝素帽拧紧，以保持导管内肝素化[临床医学]血液净化血管通路的维护断开病人后：

保持穿刺部位的清洁干燥，3M贴膜3天更换一次，敷料潮湿或受到污染必须立即更换

全部治疗结束后，应及早拔除血管通路，并对导管进行细菌培养[临床医学]血液净化血滤器是进行CBP的中心环节，是人工合成的高分子膜，膜的通透性高，生物相容性好，超滤效果更好[临床医学]血液净化血浆置换血滤器CVVH血滤器CVVHD血滤器[临床医学]血液净化血滤器的维护连接病人前：

检查血滤器有效期，有无破损

正确连接于CBP机器上，注意动、静脉端与补液管路及超滤管路连接[临床医学]血液净化血滤器的维护连接病人前：

选择置换的方式：

前稀释：

优点：稀释血液，滤器使用时间长

缺点：单位时间内清除毒素少

后稀释：

优点：单位时间内清除毒素效果好

缺点：稀释血液，滤器使用时间短[临床医学]血液净化血滤器的维护连接病人前：

保证良好的预冲：预冲液用3L生理盐水＋肝素12500u(1支)

在预冲排气时可敲打滤器的两端，切不可敲打滤器中央，以免损伤滤芯[临床医学]血液净化血滤器的维护治疗时：

治疗过程中每小时应观察滤器情况监测机器上显示的指标是否正常，跨膜压是否升高，血流速度是否正常，设定的超滤量是否完成[临床医学]血液净化血滤器的维护治疗时：

遵医嘱正确使用抗凝剂，防止血滤器发生血栓

滤器血栓的程度分级：

Ⅰ级：在滤器头端出现点状的血栓

Ⅱ级：点状血栓面积增加至1－2mm

或点状血栓数量增加

Ⅲ级：血栓面积达3－5mm[临床医学]血液净化血滤器的维护治疗时：

发现血栓，切记不要随意敲打血滤器及血滤管路，以免血栓脱落随血流方向阻塞静脉壶，甚至小血栓进入病人体内

发生滤器效能下降，可用0.9％生理盐水冲洗滤器，但增加病人的容量。必要时结束治疗,重新安装开始新的治疗[临床医学]血液净化血滤器的维护治疗结束后：

取下血滤器，集中进行焚烧处理

[临床医学]血液净化体外循环管路[临床医学]血液净化体外循环管路预冲好的体外循环管路[临床医学]血液净化体外循环管路的维护连接病人前：

检查体外循环管路有效期，管路是否齐全，有无破损

正确连接于CBP机器上，检查各管路夹是否打开或关闭，认真做好预冲前的检查工作

保证良好的预冲，管路中应充满预冲液，保证各小壶液面的位置，静脉小壶中存有过滤网，应将过滤网中的气体排出[临床医学]血液净化体外循环管路的维护治疗时：

每小时观察管路内以及各小壶有无凝血，机器所显示的指标是否在正常范围内

保证管路连接紧密，避免管路打折、扭曲及锐器损伤[临床医学]血液净化体外循环管路的维护治疗时：

使用过程中保证各小壶液面的位置。

动脉小壶血液面应高于动脉端进入

动脉小壶入口[临床医学]血液净化体外循环管路的维护治疗时：

使用过程中保证各小壶液面的位置。

静脉小壶液面位置高于进入静脉小壶

的入口。液面过高，在静脉压力大的

情况下血液会回顶到压力传感器内，

将传感器浸湿导致传感器失灵。液面

过低，会导致气体进入静脉以及小壶

滤网内凝血[临床医学]血液净化体外循环管路的维护治疗时：遵医嘱正确使用抗凝剂，防止体外循环管路发生血栓及时更换置换液，防止过多的气体进入体外循环的管路，易造成管路的凝血以及病人的意外失血和空气栓塞更换置换液、抗凝剂时注意严格的无菌操作[临床医学]血液净化体外循环管路的维护治疗结束后：取下管路，将超滤液倾倒，集中进行焚烧处理[临床医学]血液净化血管通路的护理护理确保血管通路的畅通。保证病人体位：股静脉穿刺的病人穿刺侧下肢稍外展；颈内病人头稍偏向对侧。妥善固定导管，避免打折、脱落以及动脉或静脉接头脱开。体外循环管路保证管路连接紧密，避免管路打折、扭曲及锐器损伤。加强巡视，监测和记录管道压力数据。发生血液管路连接处松脱、分离时，立即关闭血泵，针对发生原因，做相应处理，尽快使体外循环血液回输入静脉。[临床医学]血液净化CBP机器装置：容量控制系统：血液泵、补液泵、

超滤泵、注射泵

称重系统

加温器

空气捕获器

压力传感器：动脉、静脉、跨膜压

漏血探测器

显示器[临床医学]血液净化CBP机器的维护使用前：

妥善保管以保证机器使用时正常运转

定期维护，发现问题及时与工程师联系进行维护[临床医学]血液净化CBP机器的维护治疗时：

血滤机摆放在近患者血管通路端，原则以走动方便，不影响对病人进行各项操作为宜

选用插销板，各电源连接稳妥，防止漏电及脱落，造成机器断电[临床医学]血液净化CBP机器的维护治疗时：

开机自检时机器上不要放置物品及安装各种管路，保证机器自检顺利通过

预冲时机器出现报警应及时查找原因，不要轻易跳过预冲自检环节，以免影响连接病人后的治疗过程

遵医嘱设定治疗参数，设置报警界限[临床医学]血液净化CBP机器的维护治疗时：

治疗期间应观察机器所显示的指标是否正常，各指标有无异常的增高或减低。

治疗期间如机器出现报警或故障时，护士应沉着、冷静，不要惊慌，以先保证病人安全为首要任务

[临床医学]血液净化CBP机器的维护使用后：

拆除机器上的管路及血滤器，用95%的酒精擦拭机器表面，放回原位，以备下次使用[临床医学]血液净化正确的预冲技术护理根据治疗模式选择滤器及体外循环管路。检查血滤器，体外循环管路有效期，管路是否齐全，有无破损。将管路正确连接于CBP机器上，注意滤器动、静脉端与补液管路及超滤管路连接，检查各管路夹是否打开或关闭，认真做好预冲前的检查工作。保证良好的预冲：预冲液用3L生理盐水＋肝素12500u(1支)。管路中应充满预冲液，保证各小壶液面的位置，静脉小壶中存有过滤网，应将过滤网中的气体排出。在预冲排气时可敲打滤器的两端，切不可敲打滤器中央，以免损伤滤芯。[临床医学]血液净化液体的配置和管理护理严格校对医嘱，一旦处方确定，必须严格按医嘱进行配制。严格识别各种液体，护士应当理解各种液体的作用及使用途径，避免错误使用液体而导致严重并发症。严格无菌操作,由于大量液体输入体内，因此避免输液反应是十分重要的问题。要求在配液和换液过程中严格无菌操作，同时要强调液体现配现用。保持液体出入量平衡在CBP的治疗中至关重要，患者临床有效容量的准确测定很大程度上依赖于护士，如果容量平衡控制不当可引起严重的并发症。[临床医学]血液净化临床监测护理患者监测机器监测生命体征的监测电解质及血气的监测出血的预防和监测感染的预防和监测合适的动静脉壶血液平面及早发现滤器凝血征兆避免空气进入循环管路正规熟练的操作报警的处理[临床医学]血液净化生命体征的监测

临床监测持续监测患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度密切观察患者的神志、意识的变化如患者出现心率加快、血压下降可能是超滤速度过快导致的低血容量状态，应立即对患者的病情进行重新评估，并及时通知医生对治疗方案加以调整。体温监测不容忽视，尽量减少体外循环管路的暴露，将置换液加温，为患者加盖被褥，采取保暖措施，预防低体温的发生。[临床医学]血液净化电解质及血气的监测

临床监测严密监测换则的血生化、血气分析等指标密切监测电解质及时调整置换液配方监测出入量及时调整治疗方案

[临床医学]血液净化出血的预防和监测

临床监测体外循环中抗凝剂的应用可使出血危险明显增加。密切观察病情变化：有无牙龈、针眼、伤口、气道、胃肠道、泌尿道，脑部的出血。监测凝血情况、血小板和血红蛋白。使用肝素体外循环抗凝时，应监测APTT达到正常值2倍。选择适宜的抗凝剂和抗凝方式。若出血持续，可停用抗凝剂或停止治疗并对症处理

[临床医学]血液净化感染的预防和监测

临床监测血液的体外循环本身可成为细菌的感染源，管路、滤器的连接、测压管与传感器的连接均是细菌入侵的部位，置换液的不断更换，也是引起感染的重要途径，应严格无菌操作规程进行。感染又是血管通路的主要并发症，加强导管的护理。保持穿刺部位的清洁干燥，3M贴膜3天更换一次，敷料潮湿或受到污染必须立即更换。全部治疗结束后，应及早拔除血管通路，并对导管进行细菌培养[临床医学]血液净化合适的动静脉壶血液平面

临床监测使用过程中保证各小壶液面的位置。动脉小壶血液面应高于动脉端进入动脉小壶入口。静脉小壶液面位置高于进入静脉小壶的入口。液面过高，在静脉压力大的情况下血液会回顶到压力传感器内，将传感器浸湿导致传感器失灵。液面过低，会导致气体进入静脉以及小壶滤网内凝血。[临床医学]血液净化及早发现滤器凝血征兆

临床监测肝素盐水充分预冲，彻底排气。正确设定压力报警界线。可采用前稀释法输入置换液。遵医嘱正确使用抗凝剂，防止血滤器发生血栓治疗过程中每小时应观察滤器、管路内以及各小壶有无凝血情况，监测机器上显示的指标是否正常，跨膜压是否升高，血流速度是否正常，设定的超滤量是否完成输血及血制品时避免穿刺侧肢体。发现血栓，切记不要随意敲打血滤器及血滤管路，以免血栓脱落随血流方向阻塞静脉壶，甚至小血栓进入病人体内。血液管路发生凝血现象，必要时，回血更换管路和滤器。[临床医学]血液净化避免空气进入循环管路

临床监测血液循环中的气泡是导致凝血的重要原因之一。空气进入循环管路，易造成管路的凝血以及病人的意外失血和空气栓塞。须及时更换置换液，防止过多的气体进入体外循环的管路。[临床医学]血液净化正规熟练的操作

临床监测护士应熟悉各种CBP机器的性能，在治疗中应避免或尽量减少人为因素引起的血泵暂停。当机器出现报警时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效的处理报警，保障机器正常运转，不仅可减少患者的紧张、恐惧情绪，而且是减少体外循环凝血的关键。[临床医学]血液净化报警的处理

护理报警可能原因护理方法血流量低（动脉压低报警）1.动脉管扭曲、受压2.血流量不足清除堵塞；检查疏通管路；变换体位；更换管路；检查导管放置情况及是否有低血压回路低压（静脉压低报警）1.管路断开或裂缝2.滤器与静脉压检测装置间的管路扭曲或夹住3.滤器凝血4.血泵速度太慢5.压力传感器失功能检查管路，更换清除堵塞更换滤器，调整抗凝改变泵速更换压力传感器[临床医学]血液净化报警的处理

护理报警可能原因护理方法回路高压（静脉压高报警）1.回路凝血或滤器凝血2.回路管路与静脉压检测装置间的管路扭曲或夹住3.管路内有凝块4.体位改变5.压力传感器失功能更换管路或滤器，调整抗凝清除堵塞清除血凝块，调整抗凝变换体位更换压力传感器[临床医学]血液净化报警的处理

护理报警可能原因护理方法跨膜压过高漏气1.达到滤器最大允许跨膜压(超过100mmHg有溶血危险)2.平衡系统终止静脉壶内平面过低;小气泡贴壁,静脉壶血液气泡过多,静脉壶与超声探头有间隙降低超滤率,使超滤量与血流量比1:4发生凝血时更换滤器提高静脉壶平面,轻敲静脉壶,放出过多的泡沫,压紧静脉壶与超声探头[临床医学]血液净化CBP机器常见报警原因及对策paupperlimit动脉压力过高

原因：无血流

针或导管没有连接

处理：检查血流

检查导管和针的位置[临床医学]血液净化palowerlimit动脉压力过低

原因：血泵速度过快

导管或针移位或阻断

报警范围设置错误

处理：减少血流

检查导管和穿刺针

调整报警低限CBP机器常见报警原因及对策[临床医学]血液净化pvupperlimit静脉压力过高

原因：血泵速度过快导管或穿刺针的移位或堵塞报警窗太小处理：减少血流量检查导管和针设置新的窗口CBP机器常见报警原因及对策[临床医学]血液净化CBP机器常见报警原因及对策pvlowerlimit静脉压力过低

原因：血泵速度过低

导管或针脱落或分离

压力保护罩或液面调节系统有漏

处理：增加血流量

检查导管和针

用注射器检查压力保护罩和液面

调节系统

[临床医学]血液净化CBP机器常见报警原因及对策PBEupperlimit滤器前压力过高

原因：血流量过高

管路打折

抗凝剂剂量不足

处理：根据滤器的规格调整血流

检查管路连接

调整抗凝剂的用量[临床医学]血液净化PBElowerlimit滤器前压力过低

原因：管路打折

超滤率过高

滤器效能

处理：检查管路

调整超滤率

检查滤器CBP机器常见报警原因及对策[临床医学]血液净化CBP机器常见报警原因及对策PFDupperlimit滤器压降过高

原因：滤器效能低下

抗凝剂用量不足

滤器凝血

处理：冲洗滤器

调整抗凝剂剂量

更换滤器[临床医学]血液净化CBP机器常见报警原因及对策TMPupperlimit跨膜压过高

原因：超滤率过高

滤器效能低

处理：调节超滤率与滤器匹配

提高血流量

更换滤器[临床医学]血液净化CBP机器常见报警原因及对策Airinthebloodreturmline

血液回路有空气

原因：血液面低于静脉壶

血流太快（溅起气泡）

检测器中管路变形

检测器门未关好

处理：重新调整液面

调整血流量

旋转90度管路

关好检测器门[临床医学]血液净化CBP机器常见报警原因及对策Airinsolutionline:bagempty

补液管路有空气：补液袋空

原因：管路里有空气/袋子空了

检测器里管路变形

检测器门未关好

处理：换袋子

旋转管路90度

检查门是否关好

[临床医学]血液净化CBP机器常见报警原因及对策Bloodleak