第十四章 肺功能不全课件

第十四章呼吸衰竭

RespiratoryFailure第十四章-肺功能不全换气O2159mmHgCO20.3mmHgCO2O2O2100CO240CO2O2O2104CO240O240CO246通气内呼吸外呼吸呼吸过程气体运输Cells肺循环体循环第十四章-肺功能不全

由于外呼吸功能障碍，致使PaO2低于正常(<60mmHg)伴有或不伴有PaCO2增高(>50mmHg)的病理过程。呼吸衰竭（RespiratoryFailure）

呼吸功能已有障碍，但血气尚未达标者称为呼吸功能不全（respiratoryinsufficiency)第十四章-肺功能不全分类依据类别血气

I型

II型

低氧血症型高碳酸血症型

PaO2<60mmHgPaO2<60,PaCO2>

60mmHg机理换气障碍通气障碍

病变部位

中枢性外周性病程

急性慢性呼衰的分类第十四章-肺功能不全原因和发病机制

第一节

第十四章-肺功能不全1.呼吸中枢和外周神经2.胸廓和呼吸肌3.

上呼吸道和下呼吸道4.

肺和相关血液循环外呼吸过程需要下列功能的配合:任何环节障碍均可导致呼吸衰竭第十四章-肺功能不全一、肺通气功能障碍

弥散障碍肺泡通气与血流比例失调解剖分流增加二、肺换气功能障碍限制性通气不足阻塞性通气不足第十四章-肺功能不全

气体进出肺泡的过程称为通气动力不足或阻力过高

可导致肺通气不足

需要适当动力以克服各种阻力：气道阻力

弹性阻力一、肺通气功能障碍第十四章-肺功能不全长度和形态·气流速度内径气道阻力∝呼吸动力

呼吸中枢

呼吸肌呼吸阻力

胸壁或肺的弹性阻力

气体进出气道的阻力

影响呼吸深度影响呼吸速度

气道狭窄/阻塞使气道阻力过高可致呼吸速度减慢

动力不足或弹性阻力过高可致

吸气时肺泡的扩张受限限制性通气不足阻塞性通气不足浅速呼吸深慢呼吸第十四章-肺功能不全1、限制性通气不足（肺泡扩张受限）动力减弱脑外伤、脑血管意外、脑炎脊柱灰质炎、末梢神经炎中枢或周围神经病变中枢神经抑制呼吸肌无力镇静药、安眠药、麻醉药低血钾、缺氧酸中毒、营养不良①呼吸肌活动障碍第十四章-肺功能不全弹性阻力增加（胸肺顺应性降低）②胸廓顺应性↓胸膜炎症/纤维化胸廓畸形肋骨骨折肺淤血水肿纤维化肺表面活性物质↓③肺顺应性↓1、限制性通气不足（肺泡扩张受限）④胸腔积液气胸第十四章-肺功能不全2、阻塞性通气不足（气道狭窄或阻塞）①中央气道阻塞（气管分叉以上气道）*吸气性呼吸困难吸气呼气*呼气性呼吸困难呼气吸气胸外胸内气管痉挛、管壁肿胀、分泌物或异物阻塞等第十四章-肺功能不全2、阻塞性通气不足（气道狭窄或阻塞）慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）

支气管哮喘、慢支炎阻塞性肺气肿

共同特征：小气道阻塞阻力增加呼气性呼吸困难②外周气道阻塞

（内径<2mm的小、细支气管）正常人用力呼气+35等压点+20肺气肿用力呼气+200+20+20+20+20+20+20+20+200+25+20第十四章-肺功能不全Ⅱ型呼吸衰竭PAO2

,PACO2

PaO2

,PaCO2

3、通气不足时的血气变化肺泡通气不足

第十四章-肺功能不全

换气CO2O2PaO2100PaCO240CO2O2PAO2104PACO240

通气二、肺换气功能障碍弥散障碍肺泡通气血流比例失调解剖分流增加CO2O2CO20.3O2159第十四章-肺功能不全1.常见原因：（1）肺泡膜面积减小(正常80m2)（2）肺泡膜厚度增加(正常<1μm)二、弥散障碍肺叶切除、肺不张、肺实变（结核/肿瘤/水肿）肺水肿、透明膜形成、纤维化肺泡毛细血管扩张、稀血症肺泡上皮细胞红细胞毛细血管内皮细胞肺泡毛细血管第十四章-肺功能不全PvO2PO2

PCO2(mmHg)PaO24640100

80

60

402000.250.500.75sPvCO2静息时：

PaO2PaCO2正常活动时：肺血流增快弥散时间缩短PaO2↓，但PaCO2不高

弥散速度正常弥散速度减慢(面积减小距离增加)2.血气变化:二、弥散障碍PaCO2第十四章-肺功能不全==正常VAQ4L5L

0.8三、肺泡通气与血流比失调正常人静息状态：肺泡通气量V=4L/min

肺血流量Q=5L/min..V/Q=0.8

.

.V/Q=3.0V/Q=0.8V/Q=0.6正常青年人

第十四章-肺功能不全（1）部分肺泡通气不足部分肺泡通气不足而血流未相应减少，静脉血未经氧合或氧合不全称为功能性分流，又称静脉血掺杂。三、肺泡通气与血流比失调V/Q<0.8

.

.

见于：各种阻塞性或限制性通气不足等所致肺泡通气严重不均。第十四章-肺功能不全（1）部分肺泡通气不足三、肺泡通气与血流比失调V/Q<0.8

.

.功能性分流正常：3％肺血流量慢性阻塞性肺疾病：

30～50％肺血流量第十四章-肺功能不全

病肺健肺全肺

V/Q<0.8>0.8≈0.8>0.8<0.8PaO2

CaO2

PaCO2

N

CaCO2

N

三、肺泡通气与血流比失调PaO2

PaCO2N(,)

血气变化部分肺泡通气不足第十四章-肺功能不全（2）部分肺泡血流不足

部分肺泡血流不足使肺泡通气不能被充分利用，类似死腔通气的效果。三、肺泡通气与血流比失调V/Q>0.8

.

.正常：生理死腔占潮气量30%肺动脉栓塞、收缩、受压、DIC等致血流减少：大大增加(可达60～70％)第十四章-肺功能不全

病肺健肺全肺V/Q>0.8<0.8≈0.8>0,8<0.8PaO2

CaO2

PaCO2

N

CaCO2

N

三、肺泡通气与血流比失调PaO2

PaCO2N(,)

血气变化部分肺泡血流不足第十四章-肺功能不全（3）解剖分流增加静脉血经动－静脉交通支直接流入肺静脉与体循环，称为解剖分流/真性分流三、肺泡通气与血流比失调正常：2～3％心输出量休克、支扩等伴动静脉短路开放：大大增加静脉血掺杂第十四章-肺功能不全原因与发病机制小结1.通气障碍2.换气障碍3.临床上常为多种机制参与包括限制性和阻塞性2种类型包括弥散障碍、通气/血流比例失调、解剖分流增加通常引起Ⅱ型呼衰：PaO2

PaCO2

通常为Ⅰ型呼衰：PaO2

PaCO2N(,)

第十四章-肺功能不全ARDS发病机理肺泡－毛细血管膜损伤呼吸困难/进行性低氧血症致病因子弥散障碍肺水肿肺不张支气管痉挛肺血管收缩微血栓功能分流临床举例死腔样通气第十四章-肺功能不全

Chronicobstructivepulmonarydisease(COPD)慢性支气管炎＋阻塞性肺气肿

共同特征：小气道阻塞和阻力增加慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）临床举例第十四章-肺功能不全????慢阻肺发病机理COPD通气不足通气血流比率失调弥散障碍阻塞性限制性通气不足临床举例支气管壁肿胀、痉挛、堵塞、气道等压点上移

气道阻力增加肺泡表面活性物质↓、呼吸肌衰竭

肺顺应性下降、呼吸动力减弱肺泡炎症、融合，毛细血管网破坏

弥散膜面积减少

部分肺泡阻塞，通气减少部分血管闭塞，血流减少第十四章-肺功能不全第二节

呼吸衰竭

主要代谢功能变化

第十四章-肺功能不全

外呼吸功能严重障碍所致

低氧血症、高碳酸血症酸碱平衡及电解质紊乱是呼衰时机能代谢变化的根本原因第十四章-肺功能不全一、酸碱平衡及电解质紊乱2．呼吸性酸中毒

(Ⅱ型呼衰)1．代谢性酸中毒

(I和Ⅱ型呼衰)

或呼酸合并代酸(II型)3．呼吸性碱中毒

(Ⅰ型呼衰)K+Cl–

N

第十四章-肺功能不全①

PaO2↓、PaCO2↑的影响

PaO2↓＜60mmHg→外周化学感受器PaCO2↑＞50mmHg→中枢化学感受器

PCO2＞80mmHg→

抑制呼吸中枢呼吸主要靠低氧分压对外周化学感受器的刺激得以维持(不能快速或高浓度输氧）二、呼吸系统变化

呼吸加深增快

PaO2＜30mmHg→抑制呼吸中枢第十四章-肺功能不全二、呼吸系统变化②呼衰原发病的影响（呼吸幅度、频率及节律变化）中枢性呼衰→呼吸浅慢或节律紊乱限制性通气障碍→浅快呼吸阻塞性通气障碍→深慢呼吸第十四章-肺功能不全三、循环系统变化一定程度PaO2↓、

PaCO2↑→兴奋心血管运动中枢

（心率加快，心缩力增强，外周血管收缩）严重缺氧与二氧化碳潴留→抑制心血管运动中枢第十四章-肺功能不全慢性肺部疾病→肺原性心脏病（肺心病）?阻力↑→肺心病心肌受损肺动脉高压三、循环系统变化PaO2

,PaCO2

→肺小动脉收缩

→肺微动脉肌化，管壁增厚管腔狭窄长期缺氧→

RBC↑,血容量↑,血粘度↑原发疾病→肺毛细血管网破坏、肺栓塞缺氧、高碳酸血症、电解质紊乱长期肺动脉高压→右心负荷过大第十四章-肺功能不全四、中枢神经系统变化中枢神经系统对缺氧最为敏感PaO2

下降将会出现一系列的临床症状CO2潴留也会影响到中枢神经系统功能

PaCO2>80mmHg→二氧化碳麻醉

由呼吸衰竭引起的脑功能障碍肺性脑病（pulmonaryencephalopathy）

第十四章-肺功能不全扩张、通透性↑→脑间质水肿ATP

→Na-K泵

→脑细胞水肿(压迫血管)脑血管脑细胞谷氨酸脱羧酶↑→GABA↑→CNS抑制磷脂酶↑→溶酶体