第四章 重症监护课件

第四章重症监护第一节ICU的组织与管理第二节ICU病人的收治程序、对象与治疗原则第三节监护内容及分级第四节常用重症监护技术第四章-重症监护ICU的模式目前，ICU存在多种模式，如专科ICU或综合ICU；全时服务的ICU或部分时间服务的ICU。专科ICU往往附属于某一专科，故一般来说对本专科问题有较强的处理能力；部分时间服务的ICU通常仅在正常工作时间有专职人员负责，其它时间则由病人原所在科的值班人员处理，这种ICU可以减少ICU专业人员的配备。但从危重病医学发展需要来看，这两种形式均不够完善。作为一个独立的专业，目前ICU更倾向于向综合性的、全专业化的方向发展。

第四章-重症监护ICU的规模和建制

ICU的床位数一般约占医院总床位数的l％～2％，但主要应根据本院实际的危重病人数量确定。在一个ICU内，床位数以8～10张为宜，超过12张床位应另设ICU，否则将影响其有效性。不管何种模式的ICU，做到“在任何时间内平均一个病人配备一个护士”始终是ICU追寻的目标，根据这个原则，病人与护士之比约为1:4.25。与普通病房相比这个比例确实很高，但这是病人的病情和医护人员沉重的工作负荷所决定的，因此应尽可能保证，否则会导致ICU质量下降。任何一个ICU都会遇到病人不平衡的问题，普遍的看法并不主张在ICU病人暂不充足时将医护人员调离，因为从全面看他们的工作负荷不轻。第四章-重症监护ICU的职责及与专科间的关系专业化的ICU是完全独立的科室，ICU医护人员将全权负责病人的医疗工作。但同时ICU又是高度开放的、与专科联系最广泛和密切的科室，因此专科医护人员应参与并协助ICU的治疗，特别对专科问题，后者负有直接和主要的责任。一般要求专科医护人员每天至少一次巡视本专科的病人，并向ICU医护人员提出要求和建议；ICU医护人员也有义务将病情和治疗计划详细向专科报告，以取得理解和支持。无论在任何时候，ICU医护人员请求专科会诊时，专科医护人员均应及时到场。第四章-重症监护ICU病房的医院感染与护理管理当前，医院感染已经成为一个重要的公共卫生问题，是当代临床医学、预防医学和医院管理学的一大课题。特别是近年来，随着医院新技术新疗法的开展，更增加了医院感染的机会。ICU病房由于其接收的病人病情重、抵抗力差，加之各种侵入性监测的实施及介入治疗等，使ICU病人感染的机率明显高于一般病房，成为严重威胁病人生命的重要因素之一。

第四章-重症监护（一）环境污染的控制监护病房应处于环境安静，阳光充分，邻近手术室，必须与外界隔离。一般设床4～6个，床与床之间最好用屏障分隔，有条件者应该设置层流空气，经5um过滤器输入室内，以杜绝污染。每日及时有效处理病人换药敷料，排泄物、遗弃物，各种引流管等，墙、柜、床定时用消毒液擦试，病室每日用紫外线消毒空气2次，每次1小时。严重限制进入ICU内的人员，更换ICU内专用拖鞋，衣帽，口罩整齐，进行无菌操作前，坚持洗手并严格执行无菌操作技术。在处理不同病人或直接接触同一病人不同部位前后必须认真洗手。

第四章-重症监护（二）对留置导管导线的感染预防在ICU病房内引起病人严重感染，特别是菌血症的来源，首推因留置的各种导管所引起，三通管的应用给治疗带来了许多方便，但如控制不严或使用不当，便是引起菌血症的极其危险的入口。工作人员应熟悉操作的规范，严格搪行。导管一般争取在2～3天内拔除，最长不宜超过7天。长期留置导尿管极易引起感染。对昏迷及休克病人需长期导尿者，每日需冲洗膀胱并用新洁而灭消毒尿道外口。另外，心内膜临时起搏导线，胸腔或纵隔引流管留置时间不宜超过1周，否则都易引起感染。导管导线皮肤出入口处，每天用75%酒精或碘伏涂擦后更换敷料。血管内留置导管，如留置时间超过3天，特别是见导管尖有纤维条索或血栓者，应常规将导管尖端作细菌培养和药敏试验。

第四章-重症监护（三）交叉感染的控制气管插管留置时间较长，经气管插管抽吸痰液，由术者操作带入污染而致肺炎者机会较高；而气管切开，抽痰或作雾化吸入治疗机会更多，应该对其严格消毒，术者戴口罩、帽子与消毒手套，主张采用一次性吸痰管。新近发展的完全密闭式的经人工呼吸机导管抽吸气管内痰液的装置可以杜绝交叉感染。

第四章-重症监护（四）合理使用抗生素ICU感染率较高的原因之一，就是术前、术中预防性应用抗生素较多。长期大量应用抗生素，不仅增加病人经济负担，还会增加细菌对抗生素的耐药性，反而增加了感染的机会。特别是难以控制的霉菌感染。目前国外趋势对预防性应用抗生素主张缩短疗程，于术前由静脉滴入，术中继续滴注，术后维持2～3天，必要时延续到第5天，很少超过1周者，对延长应用抗生素的病人，应每日检查是否有霉菌感染，并加以预防。

第四章-重症监护ICU收容指征目前还没有十分具体的ICU收容指征，主要凭借医护人员的经验判断。毫无疑问，ICU收治的是那些有严重并发症或有发生严重并发症的潜在风险的危重病人。但并非所有危重病人都有收容指征，他们只限于确能受益于加强治疗从而获得治愈可能的危重病人。目前医学尚被认为不可救治的病例，如晚期肿瘤、脑死亡、临终状态等均不应进入ICU。强调此点将直接涉及资源使用的合理性和ICU利用的有效性。无原则地扩大收容范围，将意味着不能确保对那些真正可以从ICU获益的危重病人的收容和救治。第四章-重症监护病人的收容与转出任何需要进入ICU的病人原则上均应仅由ICU医护人员会诊后决定，或由专门的抢救组的负责人决定。反之，在ICU医护人员认为病人应当转出时，任何专科均不得以任何借口拒收病人。对ICU的收容与转出制度必须有明确规定，否则就无法保障ICU有限的床位的正常周转和合理利用。

第四章-重症监护ICU护理常规1、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明确，团结协作。2、所有病人均要持续24小时进行心电监测，每小时测量并记录HR（P）、RR、Bp、SpO2，每4小时测量并记录体温，新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时的生命体征，动态观察病人的病情变化，及时准确记录特护记录单，并体现专病专护。3、严格遵医嘱计划输液，必要时采用输液泵输液，不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），所有药物使用时必须三查七对，准确记录24小时出入量。第四章-重症监护4、保持尿管及各种引流管通畅，防止脱管现象发生，并预防交叉感染。5、按时或随机做好口腔护理、会阴擦洗，做好晨、晚间护理，做好“六洁”“四无”工作，危重病人卧位舒适，及时进行相应评分（GCS评分、镇静评分、Breden评分）预防压疮及肺部感染的发生。6、严格进行交接班工作，认真执行各相应的交接程序。7、有S-G导管、气管插管、气管切开、机械通气、IABP、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。第四章-重症监护ICU的监测级别在重症监测治疗病房，收治的均是危重病人，各种监测项目繁多，以便给诊断和治疗提供可靠的参数和依据。但并非所有监测项目同时进行，而是根据不同病种、不同病情，有目的地进行选择，以避免给病人增加不必要的痛苦和经济负担。

第四章-重症监护一级监测适用于两个以上脏器衰竭病人，这种病人病情重、死亡率高。其监测项目除包括常规项目及受损脏器功能监测外，对其他脏器功能亦应进行全面检测，以病情的进展，随时检查，随时记录。并需每日测体重，计算热、氮平衡，观察每小时甚至每分钟尿量。检测项目中，有创监测多，必要时可做连续颅内压监测。这种病人，病情变化快，而且复杂，对护理的要求很高。第四章-重症监护二级监测适用于具备一个脏器衰竭的指征，需进行受损脏器支持治疗者。其监测项目包括并增加ICU常规监测项目的频度。并根据受损脏器，重点选择相应的监测项目，如血流动力学监测，呼吸功能监测，肝、肾功能监测，脑功能监测等诸项指标。并根据病情，随时检查、随时记录。对可能继发的其他脏器功能改变，也应采取针对性的监测手段，以便于及时采取保护和治疗措施。必要时做造影、超声及CT等检查，以协助诊断和治疗。这种病人对护理要求较高。

第四章-重症监护三级监测适用于经过积极治疗,已脱离危险的恢复期病人和大手术后的病人,生命指征平稳,但仍需要在ICU观察治疗者。其监测内容属ICU常规监测项目,包括：心电、无创血压、脉搏、呼吸、体温、尿量、液体出入平衡,每日或隔日测血、尿、便常规,血生化、血糖、血气、肝功、尿素氮及床旁胸片等。

第四章-重症监护ICU分级监护一级监护内容多，间隔时间短，有的测定项目复杂，二级次之，三级监护的内容相对少而简单，间隔时间长。如一级和二级监护，呼吸系统都有床边胸片X线检查，循环系统都有Swan-Ganz气囊漂浮导管，而三级则不需要。又如神经系统一级监护，查神志、瞳孔每小时1次，而二级监护3小时1次，三级监护为8小时1次。第四章-重症监护ICU病人测量背部体温的实验观察体温是重要生命体征之一，对体温的观测有助于明确诊断、判断病情和分析疗效。因此，测量体温是临床护理工作的重要内容之一。目前，临床多采用腋温或口温法监测病人体温，对消瘦或不能合作的病人则难以取得准确的数据。第四章-重症监护方法与结果

腋温法按常规方法测量1～5次；背温法将病人置仰卧位，温度计水银端置于脊柱与肩胛骨之间斜方肌部位（即肩胛间区），背部皮肤与床褥紧贴，测量1～5次，每次10min，室温保持在23～25℃。背部平均体温(37.10±1.39)℃；腋温平均体温(37.08±1.42)℃。背温和腋温无显著性差异。

第四章-重症监护讨论人体各部位温度并非完全恒定一致。深部温度相对稳定，体表温度易受环境、衣着等影响，极不稳定。生理学所述体温系指平均深部体温，临床常用口腔、直肠、腋窝温度反映深部体温。虽然体表温度不稳定，但由于机体主要产热组织为躯干肌肉、内脏器官和脑，故头部、躯干部皮肤温度相对变化较小，温度也较四肢等部位高。第四章-重症监护ICU病人长时间卧床，背部皮肤与床褥紧贴亦可形成一相对密闭环境，使背部散热少。因此，也能反映病人体温，尤其对昏迷或不宜用口腔、腋窝测量体温者更具有可行性和实用性。实验中对行机械通气或约束上肢的病人测腋温时需专人守护，使其腋窝密闭才能测得正确体温，而背温测量无需专人守护。第四章-重症监护血液循环是体内传递热量的重要途径，凡能影响血液循环的因素都会影响背部温度，如环境温度、情绪等。温度过低、情绪紧张则皮肤血管收缩，机体深部体热不易带到表层；环境温度为31～32℃时人体主要通过汗腺分泌蒸发散热，使背部相对密闭系统的导热度增大，增加散热机会。为增加体温的稳定性，病人需处于安静状态，室温以23～25℃为宜。实验中有1例创伤性休克病人2次测得腋温均高于背温0.3～0.4℃。因此，对外周循环衰竭的病人不宜采用背温法。第四章-重症监护测量