家庭医生服务路径解析

家庭医生服务路径解析

2021/5/91目录相关概念制定家庭医生服务路径的背景家庭医生服务路径简介2021/5/92何谓健康管理利用现代生物医学和信息化管理技术；从社会、心理、生物学的角度；对个体或群体的健康

监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及干预；以预防医学为主导；以全科医学为基础；以提高人的生活、生命质量为目的，以纠正不良生活方式和改善营养运动心理失衡为手段；以循证医学、公卫标准和疾病预防与控制指南为参考；采取一、二、三级预防并举的措施；对个体和群体的健康危险因素；进行系统化、标准化、量化管理；个性化、连续性的健康干预的过程；2021/5/93相关概念路径的由来：1957年杜邦路径定义：实现预期目标的途径和基本准则

临床路径定义：临床医疗服务的技术路线以及。。。。。。。核心理念：标准化管理，对质量实时控制，并不断改进。主要作用是有效控制成本，减少无效支出，提高服务对象的满意度。2021/5/94相关概念全科医生与家庭医生欧美：经历通科医生、专科医生和全科与专科协调发展过程美国：家庭医生FP，占医生总体的80%；澳洲：GP我国：——私人医生？上门服务？家庭医生服务是以全科医生为责任主体、社区健康服务中心为载体、社区居民及其家庭的健康管理为工作内容、建立契约关系为服务形式的一种新型医疗保健服务模式。而家庭医生服务路径是对此种新型的医疗保健服务模式进行规范管理的方法之一。

——专业与岗位的关系！2021/5/95背景及意义国内：慢性病发病快速上升，死亡人数已占总死亡86.6%，占总疾病负担的近70%。其中，心脑血管病、恶性肿瘤等慢性病已成为国民主要死因，大约占到总死亡的73%。。2012年数据显示我国高血压病人已达2亿、高血脂近２亿、超重2亿、肥胖６千万、糖尿病病人已达到了9240万；

近期数据显示高血压已超2.7亿，心脑血管疾病超2亿，糖尿病近1亿，而每年总死亡人数的85%与慢性病有关，而导致的疾病负担已占到总疾病负担的70%；到2014年底，大于60岁的人口已经达到2.12亿国际：WHO2012慢非传疾病死亡达3800万，占总死亡的68%，其中的40%多(1600万)为70岁以下的早死.

——患病就医，急性保健模式。这样的服务体系导致医疗费用不断增加,而且人群的健康状况也不能得到根本的改善。慢性病人及老年病人所花费的资金已成为世界各国包括富裕的发达国家严重的医疗负担，2021/5/96国外相关情况美国：上世纪70年代，慢非传发病高峰期；提出健康管理的新型医疗消费观念,并取得了显著成效；（在1978年～1983年间慢性疾病发病率大大降低，冠心病、高血压分别下降16%和4%)。目前每10个美国人中就有7个享有健康管理服务。

——健康管理将使人获得一个90％和10％的比例；2021/5/97国外相关情况芬兰：上世纪60—70年代，冠心病等心血管病死亡率高发；研究发现心血管疾病的风险因素与他们的饮食密切相关；开展以社区为基础的健康管理——改变吃面包涂黄油的饮食习惯，5年后社区居民的行为和风险因素有了很大的改变；——为健康管理投入1元,相当于减少医疗费用3～6元。如果加上由此产生的劳动生产率的回报,实际效益是投入的8倍2021/5/98深圳家庭医生服务情况深圳2008年开始试点服务内容（一纸签约、上门服务、团队式、分片包干）家庭医生情况（理念及技能、人员不足、资金、转诊途径、服务内容随意性较强，老年人、慢性病及高危人群管理不到位；服务流程不统一；福田区2009年信息平台、健康短信、经费补助2021/5/99问题：谁来做？做什么？怎么做？做到什么程度？2021/5/9102021/5/911家庭医生服务路径简介以循证医学为基础，针对重点人群设置精细化和标准化的服务流程以及持续改进的质量控制模式。规范家庭医生的服务行为，为签约家庭成员提供全面、连续、标准化、精细化的健康管理服务，对家庭医生服务实行质量控制。2021/5/912家庭医生服务路径简介2021/5/913家庭医生服务路径简介2021/5/914家庭医生服务路径简介2021/5/915家庭医生服务路径简介2021/5/916家庭医生服务路径简介2021/5/917家庭医生服务路径简介2021/5/918主要明确全科诊疗全过程各工作环节的具体标准和要求。第一步：预约社区居民（患者、服务对象）可通过以下方式进行全科诊疗就医预约登记服务1.1网络：通过家庭医生信息平台进行预约就医登记。1.2电话：通过社康中心咨询电话、家庭医生工作电话等进行预约就医登记1.3门诊：到社康中心接受服务时，可预约下次的就医时间；1.4上门服务：可利用家庭医生服务团队成员上门服务时，预约下次的就医时间；全科诊疗临床路径实施细则2021/5/919全科诊疗的接待环节在大厅设置专用的接待服务台，配置专职人员，其职能包括接待病人，使用规范用语（朋友式的称呼）对病人迎来送往、给病人刷健康卡挂号并核对简单的个人健康信息、引导病人到全科诊疗室、打印健康处方和电子病历、家庭医生服务咨询和签约服务等。2021/5/9202021/5/9212021/5/9222021/5/9232021/5/9242021/5/9252021/5/9262021/5/9272021/5/928全科诊疗的沟通环节全科诊疗从“沟通”开始，全科医师与病人先进行1-3分钟简明扼要的沟通，建立融洽关系，了解病人家庭、工作、生活情况，并观察病人的“面相”，从而了解病人近期的身体、心理健康状况和家庭问题。2021/5/929健康档案利用环节简单的医患间沟通后，首先打开病人的健康档案（没有健康档案者，全科医生应马上建立健康档案，若因时间紧迫可先采集个人健康健康信息），核对、更新、完善重要的健康信息，回顾病人既往的健康状况和连续性健康问题。本环节可与全科诊疗的沟通环节（第二步）同步进行。2021/5/930明确现有健康问题从“生物—心理—社会”的三维思维方式，综合分析病人的健康需求、明确现有健康问题。综合病人既往健康问题、病人的特点、主诉、体格检查、辅助检查结果，进行现有健康问题的评估。2021/5/931对现有健康问题进行处理以健康需求为导向，制定并执行具体治疗方案，并在实施该步骤的同时引入健康管理措施。2021/5/932转诊对常见病、多发病以外的病例或不适宜在社区卫生服务中心处理的病例和需要到上级医院进行辅助检查者给予及时的转诊。

家庭医生服务签约对象需转诊时，可直接转诊至区域内医院专家非签约对象的转诊，按要求转诊至相关的上级医院。急危重病人需转诊时，应立即电话通知上级医院派救护车接患者到医院救治。2021/5/9332021/5/934实施有针对性的健康管理——根据服务对象的特点和健康需求，落实具体的健康管理措施。对重点人群，需实施以下健康管理措施：儿童，要核查有无进行定期的预防接种和儿童保健；对于育龄妇女，落实相应的“五期保健”措施，对孕产妇要落实定期的上门访视和指导工作；对于老年人，要落实每年至少一次的全面健康检查和健康评估，并告之按时进行流感疫苗、肺炎疫苗的接种；对于慢性非传染性疾病患者，要落实规范化管理和效果评价；对于残疾人和心理疾病患者，要建立专案、康复和用药指导、转介等服务。对高危人群，落实高危因素的干预及评价：对病人进行面对面有针对性的健康教育和用药指导。——全科医师在实施具体的有针对性的健康管理环节时，在每次诊疗中均要做的事①对不良健康行为进行干预；②对慢性病按计划进行处理；③抓住机会进行针对性的健康教育；④其余相对应的健康管理措施可在后续工作中执行。2021/5/935全科诊疗效果回访、满意度调查全科医师定期使用随机的方法，对部分所诊疗过的服务对象进行全科诊疗效果回访和服务对象满意度调查；全科医师通过对社康中心转诊至上级医院的病人回访，了解上级医院对这些病人的治疗方法，有利于提高自身的技术水平。2021/5/9362021/5/937家庭医生服务路径简介2021/5/938——以老年人健康管理服务路径，阐述家庭医生服务路径的具体操作方法2021/5/939老年人健康管理服务路径（一）建立契约服务关系向预签约居民告知家庭医生服务内容及服务流程；签订家庭医生服务协议；填写家庭医生服务协议文书：包括户主姓名、电话（固定电话或手机）、住址、家庭成员数；提供签约家庭所有成员基本信息（与户主关系、姓名、性别、出生年月、职业、婚姻状况、文化程度、工作单位、手机、身份证号、医保卡号、健康状况。2021/5/940老年人健康管理服务路径（二）信息收集1、补充收集每位家庭成员基本信息，完善家庭医生服务协议书；2、收集每位家庭成员健康信息——目前健康状况、服药情况、既往史、家族史、过敏史；3、收集每位家庭成员生活行为习惯——吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、精神状态、睡眠状况；4、将上述资料录入信息系统，为每位家庭成员建立个人及家庭健康档案；2021/5/941老年人健康管理服务路径（三）健康体检1、病史采集——根据附表2清单式病史表采集病史。病史可由老人或家属、陪人等提供；2、健康体检——做常规体检、功能测定、辅助项目检查等并填写老年人健康体检表；见附表33、老年人常见健康问题筛查（1）老年人跌倒风险评估——选用跌到评估工具[1]、Tinetti步态测评表[2]及平衡测评表[3]。（2）老年痴呆风险评估——使用简易智能状态检查（MMSE）[4]，见附表7进行筛查。（3）老年尿失禁的风险评估——采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）[5]见附表8进行评估。（4）老年抑郁筛查——采用老年抑郁量表(GDS)[6]见附表9进行评估。（5）未来10年ICVD风险评估——见附表10[7]进行评估。4、社会环境评估对于特殊老人（75岁以上独居、丧偶）需上门家访，了解其居住环境是否安全、是否需要护理及是否存在其他社会问题等，并给与针对性的干预或指导。必要时开设家庭病床。2021/5/942老年人健康管理服务路径（四）健康评估

整理资料，根据体检结果对老年人进行健康评估；对既往确诊患有慢性疾病的老年人（如高血压、糖尿病），建立慢性病专案，按照慢性病规范管理要求追踪管理；对排除或未确诊患慢性传染性疾病和非传染性疾病、肿瘤的老年人，以及存在各种高危因素的老年人、怀疑存在抑郁状态但抑郁评分﹤15分的老年人要追踪管理。每年一次健康体检、每3个月电话随访一次、针对存在的不同高危因素，为每位老年人制定个性化干预计划（包括药物治疗、饮食控制、运动计划、心理调节）。必要时开设家庭病床。对健康检查无异常的老年人开展群体性的健康教育、周期性体检，建议每年接种流感疫苗、每5年肺炎疫苗（经济条件允许）并随诊；对无法确定是否患有慢性疾病或怀疑患肿瘤、慢性传染性疾病的老年人，将其转诊到上级医疗机构或相关的医疗机构，并追踪转诊结果；对沮丧、情绪低落、反应迟钝的老年人查GDS.对评分≧15分的转诊到福田区精神病防治中心或深圳市康宁医院对发现红旗指征如：心率>160次/分或<40次/分；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；空腹血糖≥16.7mmol/l或<2.8mmol/l；症状及心电图怀疑急性冠脉综合征以及其它无法处理的急症等需及时转诊到上级医疗机构。2021/5/943老年人健康管理服务路径（五）健康干预1、针对合并高血压、糖尿病及ICVD高风险的老年人制定干预计划如下（a）根据个体血压、血脂、血糖指标，制定合理的降压、降糖、降脂、抗凝等药物治疗计划，注意共病及药物之间的毒性反应；（b）制定合理的膳食计划，在营养均衡的前提下，计算每天进食种类及数量；（c）根据现有的腰围、体重指数，设定预期时间段内的目标体重；（d）根据年龄及身体状况、个人爱好、场地条件等，选择运动方式、运动强度、运动时间等；注意避免跌倒及骨关节损伤；（e）建议忌烟禁酒，学会自我调节情绪;(f)为家人提供健康教育及指导，营造健康支持环境；

2、每3个月电话随访一次，了解干预计划落实情况。

3、根据健康评估结果及干预计划，有针对性的发送健康教育处方、健康短信等；

4、为所有签订家庭医生服务协议的老年人提供每年一次免费周期性体检。进入下一个再评估——调整干预计划——再干预阶段；

5、建议所有签订家庭医生服务协议的老年人根据时节，接种流感、23价肺炎疫苗；

6、开展群体性或小组性的健康教育活动；2021/5/944老年人健康管理干预计划表2021/5/9452021/5/9462021/5/9472021/5/9482021/5/9492021/5/950家庭医生工作职责

建立契约关系利用诊疗服务机会，向预签约者介绍家庭医生服务内容及服务流程；签订家庭医生服务协议；在服务协议上填写签约个人及家庭成员基本资料；健康体检体格检查填写老年人健康体检表中查体、中医体质辨识*、健康评价三项内容；健康评估根据健康体检结果，出具健康评估报告；根据健康评估报告，将老年人分类（转诊、归入专案管理或其他）健康干预为患高血压、糖尿病的老年人提供慢病门诊随访，将相关信息录入系统；针对高危因素，为每位老年人制定个性化健康干预计划；为行动不便或特殊老年人建立家庭病床，提供用药指导等；引导家人对老年人的健康支持；2021/5/951家庭医生团队支持岗位护士工作职责

收集信息并建档一周内收集每位家庭成员信息——基本信息、健康信息、生活习惯等两周内建立个人及家庭健康档案，将上述信息录入信息系统；健康体检填写清单式病史表询问并填写老年人健康体检表（除查体、中医体质辨识*、健康评价由医生填写）；根据情况选择性的完成老年人常见健康问题筛查并填表（抑郁筛查、尿失禁筛查、跌到风险评估、ICVD风险评估）；健康干预为老年人发放针对性的健康教育处方；提供一对一的健康指导或行为干预；必要时为行动不便的或特殊老人提供护理、康复等上门服务；