病史采集技巧课件

病史采集技巧一、各种症状的询问要点一、发热询问：发热的诱因、起病的缓急、病程的长短、加重及缓解的因素发热的热度、特点、热型、发热前有无寒战

二、疼痛

（头痛）询问：头痛起病的快慢（急性、慢性、间歇性头痛）头痛的部位、性质、程度、持续的时间、发作的次数、放射部位（胸痛、腹痛、腰背痛、关节痛等）三、咳嗽与咳痰询问：咳嗽发病急缓和持续的时间、咳嗽的诱因咳嗽的特点、是干咳还是湿性咳嗽，如有咳痰，痰液的量及性状如何四、咯血询问：咯血的量及性状五、呼吸困难询问：呼吸困难发生的快慢、诱因、形式、发作的时间呼吸困难的发生与体位的关系六、水肿水肿出现的时间、急缓、部位、是全身或局限性；是否对称；与体位变化及活动的关系等七、心悸询问心悸发作的诱因、时间、频率、病程长短询问有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐询问有无呼吸困难、消瘦、多汗、失眠等八、呕血询问呕血的颜色、量有无黑便及量询问呕血的诱因：有无不洁饮食、大量饮酒或服用特殊药物史有无寒颤、发热、腹痛、黄疸、少尿等病史九、便血询问便血的颜色及量询问便血的诱因：有无不洁饮食、大量饮酒或服用特殊药物史询问有无腹痛、里急后重等十、黄疸询问黄疸出现的时间与波动情况、有无进行性加重是询问大、小便的颜色询问有无胃肠道症状、有无腹痛、寒颤高热询问全身皮肤有无搔痒十一、腹泻询问腹泻次数及大便的量询问大便的性状及臭味询问腹泻与进食油腻食物的关系十二、意识障碍询问起病时间，是急起还是缓起，发病前后的情况询问发病的诱因，病程长短，疾病的程度与轻重询问意识障碍的进程询问发病前后有无头痛、发热、呕吐腹泻等询问有无高血压、肺心病、糖尿病等十三、尿频、尿急、尿痛询问尿频、尿急、尿痛发生的时间询问排尿的频度、夜尿的次数、每次排尿量的多少询问尿痛的部位、性质、持续的时间和有无放射十四、少尿询问少尿出现的时间询问少尿的程度即具体的尿量是多少询问引起少尿的原因十五、多尿询问多尿出现的时间，24小时的总尿量是多少询问多尿是否伴有多饮、多食、消瘦；要问清24小时的摄入量询问是否服用过利尿药及高渗饮料十六、血尿询问尿的颜色改变询问血尿出现在尿过程有哪一段询问是否伴有尿频、尿痛、尿急十七、发绀询问发病的年龄、起病时间、发绀出现的急缓发绀分布的范围，是全身的还是局部的询问病人有无心肺疾病表现十八、恶心、呕吐询问恶心呕吐起病的急缓，诱发和加重因素询问呕吐的特点询问呕吐的次数、量及呕吐物是什么询问呕吐的特点，是否是喷射状十九、抽搐与惊厥询问抽搐与惊厥发生的年龄及病程询问抽搐与惊厥的诱因询问抽搐与惊厥的部位，是全身还是局部询问抽搐与惊厥发作时，意识状态如何，有无大小便失禁若是小儿要问清分娩史生长发育有无异常史二、举例病史采集1试题编号：001简要病史：男性56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求：你作为住院医师按照住院病历的要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关内容。时间：7分钟诊断：右下肢丹毒总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）（1）发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分）（2）发热情况、具体体温，有无寒战（2分）（3）下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分）（4）伴随症状：有无全身中毒症状（2分）（5）一般情况：二便、饮食、睡眠及体重变化情况（1分）2、诊疗经过（2分）（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）（2）诊断是什么？接受什么治疗？（1分）（二）相关病史（3分）1、有无药物过敏史（1分）2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分）二、问诊技巧(2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）试题编号002简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求：你作为住院医师按照住院病历的要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关内容。时间：7分钟诊断：风湿性关节炎总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）（1）关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分）（2）关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环形红斑（3分）（3）发病前上呼吸道感染病史（1分）（4）小关节有无肿痛和晨僵（1分）（5）一般情况：二便、饮食、睡眠及体重变化情况（1分）2、诊疗经过（2分）（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）（2）诊断是什么？接受什么治疗？（1分）（二）相关病史（3分）1、有无药物过敏史（1分）2、与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史（2分）二、问诊技巧(2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）试题编号003简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难要求：你作为住院医师按照住院病历的要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关内容。时间：7分钟诊断：开放性胸外伤、右侧气胸总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）（1）受伤部位、受伤方式、刀气情况（2.5分）（2）伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分）（3）伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分）（4）有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分）2、诊疗经过（2分）（1）伤口是否覆盖、按压（1分）（2）是否作过简单处理或注射TAT（1分）（二）相关病史（3分）1、有无药物过敏史（1分）2、有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病病史（2分）二、问诊技巧(2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）三、总结（答题技巧）（一）现病史1、根据主诉及相关病史询问（1）发病的诱因：写“询问发病的诱因”即可得分；若只写“诱因”二字，一分没有。（2）围绕题干，提供什么问什么（先主后次），一定要分开写。（3）伴随症状：该病所属系统的其他症状和表现（4）一般表现：二便、食欲、睡眠、体重2、诊疗经过（固定模式）（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查（2）诊断是什么？接受什么治疗？(二）相关病史1、有无药物过敏史（每人都必须要写）2、与该病相关的其他病史：（1）系统回顾：如：有无心慌、心悸等循环系统疾病病史有无咳嗽、咳痰等呼吸系统疾病病史有无恶心、呕吐等消化系统疾病病史有无尿频、尿痛、尿急等泌尿系统疾病病史有无失眠、多梦等神经-精神系统疾病病史