周围神经损伤

周围神经损伤概论周围神经：脑神经、脊神经、自主神经周围神经是神经元的细胞突起（神经纤维）,由轴索、髓鞘和施万（Schwann)鞘组成Ranviernode神经内膜神经损伤的分类Seddonclassification神经传导功能障碍（neuropraxia):暂时失去传导功能，数日—数周恢复正常，不留后遗症神经轴索断裂(axonotmesis)：轴索断裂—远端轴索和髓鞘变性。多可恢复，少数需松解神经断裂(neurotmesis)：完全断裂，需手术治疗神经损伤的分类周围神经损伤Sunderland分型Ⅰ型：神经传导中断Ⅱ型：神经轴突断裂Ⅲ型：神经轴突及内膜断裂，束膜完整Ⅳ型：神经束膜断裂，但连续性存在Ⅴ型：神经干断裂损伤神经的变性和再生华勒变性（Walleriandegeneration)伤后数小时：轴索、髓鞘发生结构改变2—3天：分解为小段或碎片5—6天：吞噬细胞清除溶解的轴索、髓鞘施万细胞增生（3天达高峰）--持续2-3周，形成中空的施万鞘近端变性仅限于1-2个郎飞节胞体肿大，胞浆尼氏体溶解或消失1周：近端轴索长出支芽—向远端施万氏管中生长，2-4mm/d两端不连接---假性神经瘤再生速度平均每天1-2mm/dWalleriandegeneration(A)Inthenormal(B),injurystate，Schwanncellsalignalongthelengthoftheaxonformingmultiplelayersofmyelin.ThecharacteristicspacesbetweenneighboringSchwanncellsareknownasnodesofRanvier.(C)Afterinjury，Theaxonandsurroundingmyelinbreakdown.TheroundmastcellscanbeseenascanthephagocyticmacrophagesthatinteractwithSchwanncellstoremovetheinjuredtissuedebris.(D)Asthedegradationofthedistalnervesegmentcontinues,connectionwiththetargetmuscleislost,leadingtomuscleatrophyandfibrosis.(E)Oncethedegenerativeeventsarecomplete,allthatremainsisacolumnofcollapsedSchwanncells.AxonsproutswithafingerlikegrowthconeadvanceusingtheSchwanncellsasguides.(F)Afterreinnervation,thenewlyconnectedaxonmaturesandthepreinjurycytoarchitectureandfunctionarerestored.Nervedegenerationandregeneration临床表现与诊断运动功能障碍：感觉功能障碍：触、温、痛、实体感觉神经营养性改变Tinel征神经电生理检查0级：肌肉无收缩I级：肌肉有收缩，但不能带动关节II级：可水平活动关节，但不能抗地球引力III级：能抗地球引力，但不能抗阻力IV级：能抗阻力，但较正常弱V级：正常治疗

Treatment原则：尽可能早的恢复神经的连续性闭合损伤:观察3个月开放性损伤切割伤、清洁伤、神经无缺损—一期缝合碾压伤、撕脱伤---可二期修复火器伤、高速震荡—二期处理二期修复在伤口愈合后3-4周感染伤口在愈合后2-3个月进行修复手术方法神经缝合（neurrhaphy,neurosuture)神经移植术（nervegraft）神经松解术（neurolysis)神经移位术（nervetransfer)神经植入术（nerveimplantation)神经缝合术神经移植术腓肠神经颈丛感觉支桡神经浅支前臂内侧皮神经神经松解术神经连续性存在，但有瘢痕粘连、压迫有一定传导性的神经瘤神经移位术顾玉东院士世界首创膈神经移位健侧颈7移位同侧颈7移位肋间神经移位

（Seddon1963）其他神经移位方法副神经移位---肩胛上神经胸前内侧神经移位远端神经丛间移位：1994年Oberlin等首先描述了将部分尺神经移位于肱二头肌神经上肢神经损伤

PeripheralNerveInjuriesoftheUpperLimb臂丛分支:起点主干行程分支支配臂丛外侧束发出肱二头肌与肱肌之间下行穿喙肱肌前臂外侧皮下前臂外侧皮肤肌皮神经臂肌前群肘关节外上方浅出前臂外侧皮神经臂丛后束分支：腋神经伴旋肱后动脉穿四边孔→三角肌深面三角肌和小圆肌三角肌后缘中点浅出肩部，臂外侧(上1/3)皮肤臂丛的终末支腋神经—来自后束（喙突水平发出，经四边孔，支配小圆肌、三角肌AxillaryDistribution:Deltoidandteresminormuscle;skinoverdeltoidandupperposterioraspectofarmInjury:resultindeltoidandteresminorparalysis(lossofshoulserabdutionandweelexternalrotation)withlossofsensationoverthedeltoid三角肌小圆肌臂丛的终末支肌皮神经Musculocutaneousnerve—从外侧束发出，支配喙肱肌、肱二头肌

Distribution:Bicepsbrachii,brachalisandcoracobrachialis‘BBCnerve’;skinonanterioraspectofforearm臂丛的终末支臂内侧皮神经—发自内侧束，但臂内侧皮肤尚接受胸2的肋臂神经支配，即使臂丛完全损伤，仍有感觉存在前臂内侧皮神经—内侧束，诊断TOS有重要价值DermatomesoftheArm臂丛神经损伤

Brachialplexusinjury牵拉伤压砸伤切割伤枪弹伤产伤医源性损伤（手术、放射性损伤)分类神经根损伤上臂丛神经损伤（C5-C7）即Erb-Duchenne瘫下臂丛神经损伤（C8、T1）又称Klumpke瘫全臂丛神经损伤神经干损伤上干损伤中干损伤下干损伤神经束损臂丛神经损伤的诊断有无臂丛损伤：上肢两个以上N损伤；手部三大N之一或以上损伤合并肩、肘主动功能障碍或合并前臂内侧皮N非切割伤臂丛损伤定位诊断：胸大肌锁骨部萎缩--（胸前外侧神经，外侧束）上、中干或C5、C6根损伤；肋骨部萎缩--（胸前内侧神经，内侧束）下干或C8、T1损伤，且为锁骨上损伤；背阔肌萎缩--（胸背神经,后束C6~8）中干或C7根损伤Horner`征（+）--C8、T1根性损成人臂丛损伤（非产伤）的治疗保守治疗：3个月左右，理疗、电刺激、功能锻炼、应用神经药物。手术治疗：适应证（1）臂丛开放损伤、切割伤、枪弹伤、手术伤应早期探查；（2）牵拉伤、压砸伤，若明确为节前损伤，应及早探查；（3）闭合性节后损伤，保守治疗3个月无效，应手术探查。手术方法（1）臂丛松解术；（2）神经吻合术；（3）神经移植术；（4）神经移位术；（5）功能重建术产瘫的手术治疗上臂丛3个月、下臂丛或全臂丛损伤6个月无恢复臂丛神经松解术：臂丛部分损伤，神经连续性存在，肌电刺激有传导功能神经瘤切除端端吻合或神经移植（腓肠神经、颈丛、前臂内侧皮神经）：臂丛完全损伤，神经中断，巨大神经瘤神经移位术:根性撕脱，Horner征（+）膈神经（顾玉东1970）肋间神经（Seddon1963）副神经（Kotani1972）健侧颈7神经根（顾玉东1986）右侧产瘫术后1年左侧产瘫术后半年右侧产瘫术后1年正中神经损伤正中神经—由内侧头（发自内侧束，以运动为主）、外侧头（发自外侧束，以感觉为主）组成。内侧头支配掌长肌、屈指肌、3块半大鱼肌、桡侧两块蚓状肌，外侧头支配旋前圆肌、桡侧屈腕肌及手部感觉臂丛分支:正中神经起点主干行程分支支配由臂丛内、外侧束合成伴肱动脉,沿肱二头肌内侧缘下行穿旋前圆肌指浅、深屈肌之间穿腕管进入手掌前臂前群6块半(除外肱桡肌;尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半)鱼际肌(除外拇收肌)1、2蚓状肌桡侧手掌2/3和3个半指正中神经返支指掌侧总神经高位损伤（肘上）拇指、食指、中指屈曲功能障碍，大鱼际肌、第1、2蚓状肌麻痹，拇指不能对掌，手桡侧半掌侧感觉障碍（食指、中指末节为著）。低位损伤（腕部）：（黄字内容）尺神经损伤尺神经Ulnarnerve

—发自内侧束，支配尺侧屈腕肌、屈指深肌尺侧半、小鱼肌、全部骨间肌、尺侧两块蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌尺侧半。臂丛分支:起点主干行程分支支配臂丛内侧束发出经尺神经沟向后穿臂内侧肌间隔经腕管表面进入手掌尺侧手掌1/3和1个半指尺神经尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半尺侧腕屈肌掩盖下除正中神经支配外的全部手肌拇收肌,3.4蚓状肌,骨间肌,小鱼际肌手背尺侧半和尺侧2个半指尺神经深支浅支手背支尺神经腕部损伤骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹---环、小指爪状畸形（clawdeformity)手指内收、外展障碍Froment征（+）手部尺侧半和一个半手指感觉障碍（特别小指）--腕背侧支已分出肘上损伤：以上+环指、小指末节屈曲无力桡神经损伤桡神经—从后束发出，支配伸肘、腕、指(MPJ)、拇,肱桡肌、旋后肌等臂丛后束分支：主干行程分支支配穿旋后肌沿桡神经沟下行肱桡肌覆盖下桡神经浅支桡神经肱三头肌绕至手背桡侧手背桡侧半和3个半指桡神经浅支前臂伸肌+肱桡肌桡神经深支肱肌和肱二头肌之间进入肘窝桡神经深支起始好发部位：肱骨干中、下1/3交界处伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍手背桡侧半及3个半手指皮肤感觉麻木或消失（虎口区为著）垂腕畸形（wristdropdeformity)前臂近侧损伤（骨间背侧神经损伤）桡骨小头脱位、前臂近侧损伤伸腕基本正常伸拇、伸指功能障碍无手部感觉障碍下肢神经损伤

Peripheralnerveinjury

oflowerextremity股神经损伤起于腰丛支配缝匠肌、股四头肌，皮支支配股前，终末神经隐神经支配小腿内侧皮肤原因：外伤手术损伤（医源性）临床表现膝关节伸直功能障碍股前及小腿内侧感觉障碍EMG异常治疗：尽早手术坐骨神经损伤

sciaticnerveinjury起于L4、5，S1-3前后股腘窝尖端分为胫神经(tibialnerve)、腓总神经(commonperonealnerve支配股二头肌、半腱肌、半膜肌原因：髋关节后脱位、臀部刀伤、手术、肌肉注射高位损伤----股后部肌肉、膝以下所有肌肉瘫痪膝关节不能屈曲踝关节及足趾运动功能完全丧失足下垂小腿外侧、全足感觉丧失尽早手术胫神经损伤走行：在腘窝部位置表浅，伴行腘动、静脉—小腿上2/3位于三头肌和胫后肌之间支配：小腿后侧屈肌、足底感觉损伤原因：股骨髁上骨折、膝关节脱位表现：足跖曲、内收、内翻障碍足趾跖曲、外展、内收障碍小腿后侧、足背外侧、足跟外侧、足底感觉障碍治疗：观察2-3月，如无恢复即手术腓总神经损伤在腓骨颈处分为腓浅神经、腓深神经腓浅神经于腓骨长、短肌之间下行，小腿下1/3穿出至足背内侧及中间走行：腓深神经—趾长伸肌和胫前肌之间，贴骨间膜下降---与胫前动静脉伴行---由拇、趾长伸肌之间穿出至足背腓总神经在腘窝、腓骨颈处容易受损表现：足背伸、外翻功能障碍，足下垂内翻畸形，伸拇、伸趾功能障碍（屈曲状），小腿前外侧、足背前内侧感觉障碍治疗：尽早手术探查，后期可行功能重建一、患者，男，24岁，车祸致左上肢活动丧失2周，伤后短暂昏迷。体格检查：左上肢所有肌肉肌力0级，Horner征阳性，右上肢、双下肢感觉、肌力、反射正常。可能的诊断是什么？可做什么检查帮助诊断？鉴别诊断的有哪些？Horner征有哪些表现？在该损伤中有何意义？ABCDE各代表什么神经？霍纳氏综合症，指的是植物神经主要是颈部交感神经节的损伤等引起的特征性的一群眼部症状。单侧性缩瞳（瞳孔缩小）、眼睑下垂（眼裂狭小）及眼球内陷是本病的三个特征性症状二、患者，女，47岁，下车时右上臂被车撞伤，致右上臂畸形、疼痛、肿胀、活动障碍。急到附近医院拍片发现右肱骨干中下段骨折，检查右腕关节不能主动