康复医学讲义：中枢性疼痛康复

中枢性疼痛康复一、概述中枢性疼痛（centralpain）是大部分中枢神经损伤患者在损伤平面以下均有不同程度的疼痛或感觉异常。发生率为14%～45%之间。如1/3～1/2的脊髓损伤患者有疼痛，其中有10～20%达到严重程度并影响日常生活，5%最严重者需要手术治疗。脊髓损伤后、截肢、脑外伤或其他中枢神经系统疾病疼痛的性质、程度和分类目前仍然没有公认的定义，其发生的机理目前尚未明了。本节重点简述中枢性疼痛的康复。二、疼痛分类目前最常用的是按神经生理特征分类：1、周围神经痛（包括马尾），数天或数周发生，表现为刺痛或烧灼痛，持续时间数秒或数十秒，安静时加重，活动时好转。2、脊髓中枢痛，数周至数月发生，表现为刺痛或麻木，持续性，活动加重，休息好转。3、内脏痛，数周至数月发生，表现为烧灼感，持续性。4、肌肉张力或机械性痛，数周至数月发生，表现为钝性酸痛，持续时间可变，活动加重，休息好转。5、心理源性疼痛，发作特征、疼痛性质和持续时间以及发作诱因和缓介因素可变。其中周围神经痛和脊髓中枢痛统称为钝性触物综合症。三、典型特征1、疼痛性质烧灼痛、刺痛、咬噬痛、锐痛、麻痛、钻痛、压榨痛、割痛、拉痛。一般为持续性2、发作特征2/3发生于脊髓损伤后一年之内，常为非器质性病变。偶可在受伤数年后发生，提示器质性病变（脊柱、内脏等），包括脊髓空洞症。3、时间过程疼痛随着病程症状逐渐减轻，可能与痛阈提高有关。4、疼痛部位弥散，难以精确定位，不对称，可发生于腿、会阴、背、腹、手臂、足。痛觉过敏边缘区反应。截瘫患者多见于下肢，四肢瘫患者多见于手臂。约10%的疼痛位于内脏。5、发病因素可发生于任何脊髓损伤水平。最常见于马尾损伤、中央索综合征、不完全性损伤、枪击伤、年龄增加、高智力、高焦虑、恶性心理社会环境。6、诱发因素各种有害刺激，包括吸烟、膀胱或肠道合并症、压疮、痉挛、长时间坐或不活动、疲劳、冷湿气候、季节改变。四、康复治疗1、预防性措施疼痛可以由于感染、压疮、痉挛、膀胱和肠道问题、极度温度变化、吸烟、情绪波动等因素诱发，因此避免这些因素，或进行积极的处理或治疗可以有效地防治疼痛。保持良好的营养及卫生状态、正确地处理骨折和软组织损伤、适当的关节被动和主动活动以及正确的体位均有助于避免疼痛发生或治疗疼痛。适当的运动是预防肩袖损伤和肩关节周围炎最有效的方法。在卧位时患者应该使肩外展90°，肘关节稍伸展，用枕头支托。2、心理治疗所有慢性疼痛均有一定的精神因素参与。放松技术、催眠术、暗示技术、生物反馈、气功、教育均有助于治疗。3、运动和理疗运动有助于增加关节活动范围、提高肌肉力量、改善心理状态；按摩、理疗和水疗有助于减轻局部炎症、改善血液循环。这些均有助于治疗慢性疼痛。4、药物治疗：脊髓损伤患者使用止痛药物非常广泛，但是有关药物止痛作用的研究甚少，缺乏科学依据。一般使用的药物为非甾类消炎镇痛药。麻醉镇痛药只有在极度严重的疼痛时才可考虑使用。三环类抗抑郁药目前已经广泛用于治疗中枢性和周围性疼痛，但是有关研究依据并不充分，机理目前尚不十分明了。单纯使用药物治疗的有效性只有22%，因此最好和其它措施配合使用。5、神经注射对于外周性的疼痛可以在疼痛相关的神经干局部注射无水酒精或2%～5%石碳酸0.5～2ml，亦可注射于蛛网膜下腔，以解痉止痛，效果良好。采用激素注射也有一定效果。一般认为，无水酒精或石碳酸所造成的局部神经坏死是可逆的，其恢复时间一般在１年左右。值得注意的是Glynn(1986)报道采用Clonidine150ug硬膜外注射，效果良好。其效果提示脊髓肾上腺素能系统在疼痛传递中的作用。6、电刺激各种神经电刺激已经广泛应用于止痛和解除痉挛，但在脊髓损伤患者应用报道不多。经皮神经电刺激在脊髓损伤的应用开始于1967年，常用的方法为脉冲方波，脉宽50～500um，频率20～200Hz，电流强度以患者能耐受为度。亦有用脉宽0.3ms，脉冲峰值空载时160V，负载降到100V以下，频率80～100Hz，可供选用治疗的部位有穴位、局部、脊髓相应节段，每日一次，每次20～30分钟。有效性报道不一，多数报道在30%～40%左右。但是有部分患者的疼痛在电刺激后加重，特别是中枢性疼痛患者。此外还有可能造成膀胱逼尿肌和括约肌协同异常。采用植入电极的骶段硬膜外电刺激止痛和解除痉挛的短期效果较好，但也有上述副作用，长期治疗效果均不太理想。深部脑电刺激的止痛近年来开始试用，但效果也有待确定。7、神经外科手术手术治疗包括神经干切断术、交感神经切除术、脊髓前外侧或后根切断术和脊髓切断术，应用于脊髓损伤疼痛已经有数十年历史，有效率在40%～50%左右，但是由于长期疗效不佳，国外已经较少使用。经皮脊髓射频治疗的有效性为40%。最近最受到重视的治疗是脊髓背根消融，有效率为50%，但弥散性远端肢体痛（有效率20%）和烧灼感（有效率38%）的疗效较差。8、中医治疗中药、针刺、针灸等方法。总之，对于外周性疼痛的治疗方法较多，效果也较好。但是中枢