新生儿疾病诊疗常规

新生儿疾病诊疗常规新生儿黄疸[诊断]1.新生儿生理性黄疸(1)单纯由于新生儿胆红素代谢的特殊性引起的黄疸。(2)生后2～3天出现，4～6天达高峰，足月儿10～14天消退，早产儿2～3周消退。一般情况好，无其他临床症状。(3)血清胆红素水平低于新生儿黄疸干预水平(见表2-1足月新生儿黄疸推荐干预方案)。表2-1足月新生儿黄疸干预方案时龄(h)总血清胆红素水平(mg/dl)考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗～24≥6≥9≥12≥15～48≥9≥12≥17≥20～72≥12≥15≥20≥25>72≥15≥17≥22≥25注：1mg/dl=17.1μmol/L2.新生儿非生理性黄疸(1)生后24小时内出现黄疸，胆红素浓度>6mg/dl(102.6μmol/L)。(2)血清胆红素水平超过干预值。(3)血清结合胆红素>2mg/dl(34.2μmol/L)。(4)血清胆红素每天上升>5mg/dl(85.5μmol/L)。(5)黄疸持续时间较长，足月儿超过2周，早产儿超过4周，或进行性加重。(6)黄疸退而复现。3.诊断要点(1)详细询问病史(包括母亲孕、产史及孕期合并症、孕期用药)，各种围产因素(分娩方式、产程时间、催产素使用情况、产时用药、出生时有无窒息)，感染因素，父母血型、籍贯及家族史。(2)详细了解生后喂养方式、喂养量，呕吐情况、生理性体重下降情况。黄疸出现时间，进展情况；胎便排出的情况和胎便排完时间，尿量或尿次；目前大小便颜色。(3)体格检查1)皮肤黄染的程度轻度：巩膜和面部的黄疸，胆红素水平约6～8mg/dl(102.6～136.8μmol/L)；中度：肩部和躯干的出现黄疸，胆红素水平约8～10mg/dl(136.8～17.1μmol/L)；重度：下肢有明显的黄疸，胆红素水平10～12mg/dl(17.1～205.2μmol/L)；全身黄疸估计血清胆红素在12～15mg/dl(205.2～256.5μmol/L)。2)有无头颅血肿，皮肤、脐带有无感染，肝脾是否肿大，有无皮肤水肿。3)重症黄疸注意有无神经系统症状。(4)实验室检查1)末梢血：血清胆红素、红细胞压积测定，红细胞、血红蛋白、网织红细胞测定和红细胞形态。2)肝功能、血清总直胆测定。3)血型，新生儿溶血三项(Coomb’s试验，游离抗体试验和抗体释放试验)，G-6-PD测定。4)甲状腺功能测定。5)TORCHES、细菌培养(血、尿、便)。[鉴别诊断]1.常见新生儿黄疸的基本原则(1)早期出现黄疸(<48h)：新生儿溶血症。(2)轻度黄疸(生后3～5天)：生理性黄疸、母乳性黄疸(早发型)。(3)快速升高的黄疸(>48h)：新生儿溶血症、宫内感染、G-6-PD、新生儿红细胞增多症、巨大头颅血肿。(4)持续黄疸(>2周)：母乳性黄疸(晚发型)、新生儿各种感染、头颅血肿、新生儿代谢性疾病、梗阻性黄疸。2.新生儿黄疸疾病的鉴别(1)新生儿溶血症1)Rh溶血①母亲Rh血型阴性，新生儿Rh血型阳性。②生后24小时内出现黄疸并迅速加重。③重者出现胎儿水肿、贫血和心力衰竭。肝脾肿大，低血糖，核黄疸。④检测母亲和新生儿血型、血型抗体及新生儿溶血三项。确诊需要抗体释放试验阳性。2)ABO溶血①母亲血型“O”型，新生儿“A”或“B”型。②黄疸出现的时间较Rh溶血稍晚，程度稍轻。生后24～36小时内出现黄疸。③血清胆红素增加，红细胞压积下降，网织红细胞上升。④检测母亲和新生儿血型、血型抗体及新生儿溶血三项，ABO溶血Coomb’s试验可弱阳性或阴性。确诊需要抗体释放试验阳性。(2)新生儿感染性黄疸1细菌：败血症，泌尿道感染(大肠、金葡)。轻者以结合胆红素为主；重者为双相。2)病毒：多为宫内感染(巨细胞、乙肝等)。黄疸持续不退或2～3周后又出现。3)大便随黄疸轻重而改变。(3)阻塞性黄疸1)常见先天胆道畸形(先天性胆道闭锁和胆总管囊肿)。2)生后1～4周时出现黄疸，结合胆红素为主。3)大便颜色渐变浅黄或白陶土色。4)尿色随黄疸加重而加深，尿胆红素(+)。5肝脾肿大，肝功能异常。6)诊断：B超、同位素胆道扫描、胆道造影。(4)母乳性黄疸1)纯母乳喂养，生长发育好。2)除外其他引起黄疸的因素。3)试停母乳喂养48～72小时，胆红素下降30%～50%。(5)胆红素脑病(核黄疸)早期：嗜睡、喂养困难、反射及肌张力减低。晚期：肌张力增高、凝视、角弓反张、惊厥。后遗症期：听力障碍、眼球运动障碍、智能落后、手足徐动。[治疗]1.新生儿溶血的管理(1)产前母亲血型筛查，母亲Rh阴性的病例应在产前由在产科的儿科医生通知儿科病房。(2)出生时，应送检脐血尽快测定血清总直胆、血色素、红细胞压积和网织红细胞。(3)出生后新生儿有水肿、严重贫血和心衰者用红细胞替代性输血，利尿，抗心衰和通气支持。血清胆红素增加的速度>0.5mg/dl·h(8.55μmol/L·h)，或初生时血色素≤10g/dl，输浓缩红细胞血量可为15～25ml/kg，注意输血速度。(4)如果脐血胆红素>5mg/dl(85.5μmol/L)，或生后胆红素增长率0.5mg/dl·h(8.55μmol/L·h)，尽快用双倍量全血换血。(5)ABO血型不合，在生后头三天如果胆红素速度增加的速度>0.5mg/dl·h(8.55μmol/L·h)，或明显的贫血(血色素<100g/L(6)如果血肖胆红素水平在几个小时内再增加到换血前的水平，必须进行第二次换血。(7)换血前应积极进行光疗及采用其他辅助治疗。2.光疗(1)光疗指征1)在使用推荐方案前，首先评估形成胆红素脑病的高危因素，新生儿处于某些病理情况下，如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等，易导致胆红素脑病，如有上述高危因素应放宽干预指征。2)24小时以内出现黄疸应积极寻找病因，并给予积极的光疗。3)24～72小时出现黄疸者，出院前至少要检查一次血清胆红素，出院后48小时应于社区或医院复查胆红素，以监测胆红素水平。4)出生后七天内(尤其是出生后三天内)接近但尚未达到干预标准者，应严密监测胆红素水平，以便得到及时治疗。无监测条件的地区和单位可适当放宽干预标准。5)“考虑光疗”是指在该日龄的血清胆红素水平，可以根据临床病史、病程和体检做出判断，权衡利弊，选择光疗或严密监测胆红素。6)“光疗失败”是指光疗4～6小时后，血清胆红素仍上升0.5mg/dl·h(8.55μmol/L·h)，如果达到上述标准可视为光疗失败准备换血。7)早产儿光疗指征(2)光疗时间及注意事项1)非溶血性黄疸：8～12小时间断光疗，溶血性黄疸24小时持续光疗。)2)尽量裸露，保护眼睛和生殖器，科长天注意保暖，夏天注意降温，液量应增加20ml/(kg·d)。3)光疗时可出现发热、皮疹、腹泻、直接胆红素达4mg/dl(68μmol/L)时会出现青铜症，停止光疗可痊愈。3.换血治疗(1)血型的选择1)Rh血型不合采用Rh血型与母亲同型，ABO血型与新生儿同型血。2)在Rh(抗D)溶血病无Rh阴性血时，也可用无抗D(IgD)的Rh阳性血。3)ABO血型不合换血时，最好采用AB型血浆和O型红细胞混合血，也可选用O型血或与新生儿同型血。4)换血前应积极进行光疗及采用其他辅助治疗。(2)方法1)用枸橼酸血或肝素抗凝血150～180ml/kg，脐静脉插管(或连续的动-静脉方法)2)分次：抽出/输入5～10ml/kg·min，持续监测心率，呼吸。3)换血前后测血色素、红细胞压积和胆红素。4)换血前1小时和换血后5～6小时禁食、禁水。(3)换血合并症：栓塞、心输出量和血压不稳定、肝或脾破裂、高钾、低钙、高血糖→低血糖、代谢性酸中毒、感染、输血反应等。(4)监测1)换血后每隔4小时进行胆红素监测，不应少于8～12小时。2)如果连续测定胆红素2～3次，持续增长率>0.5mg/dl·hr(8.55μmol/L·h)超过10～12小时，在胆红素达到20mg/dl(342μmol/L)以前，应重新换血。3)如果血色素降低到<10g/dl，也需要进行第二次换血。4)换血后监测血钙、血糖、血钾。(5)早产儿换血指征4.药物治疗(1)利用静脉注射丙种球蛋白(IVIG)的免疫抑制作用防止新生儿溶血。在重症溶血病的早期，用量1000mg/kg·d1天或500连用3天，同时进行光疗。新生儿用IVIG可减少换血的需要。(2)酶诱导剂：苯巴比妥5mg/kg·d。(3)白蛋白：适用于早期重度黄疸或早产儿，白蛋白1g/kg·d加入5%葡萄糖10～20ml5.病因治疗[随访]新生儿黄疸出院后随访：1.贫血检查(2～4周)2.听力筛查(ABR)3.生长发育监测新生儿窒息[诊断]表2-7新生儿Apgar评分法体征0分1分2分皮肤颜色青紫或苍白躯干红，四肢紫全身红心率(次/分)无<100>100弹足底或插鼻管无反应有些动作，如皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲活动好呼吸无慢，浅表，不规则正常，哭声响评分标准：于出生后1分钟、5分钟、10分钟进行评分，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息。如出生后10分钟仍<7分，则继续评分直至>7分为止。判断缺氧程度及估计预后的因素：①有无宫内窘迫、程度及持续时间；②Apgar评分，尤其5分钟及以后的评分；③患儿血气；④有无各系统受损的表现等。[复苏方法]1．ABCDE复苏方案A（airway）：尽量吸净呼吸道粘液B（breathing）：维持循环，保证心搏出量。C（circulation）：维持循环，保证心搏出量。D（drug）：药物治疗。

E（evaluation）：评价。其中ABC最重要，A是关键。2．复苏程序（1）初步复苏处理：①保暖：婴儿娩出后立即置于辐射抢救台上；②擦干：用温热干毛巾揩干头部及全身；③摆好体位：肩部垫高2～2.5cm，使颈部略后仰；④吸净粘液：先吸口腔，再吸鼻腔；⑤（2）复苏步骤：婴儿经初步处理后，如出现正常呼吸，心率>100次/分，肤色红润或仅手足青紫者可予观察。如无自主呼吸、呼吸不规则和/或心率<100次/分，立即用复苏器加压给氧；15～30秒后如心率>100次/分，出现自主呼吸者可面置吸氧观察；心率在80～100次/分，有增快趋势者要继续给氧同时加胸外心脏按压，30秒后无好转则行气管插管正压呼吸，同时予1：1000肾上腺素0.1～0.3ml/kg，静脉或气管内注入；如心率仍<100次/分，可根据病情酌情纠酸、扩容、应用多巴胺或多巴酚丁胺等。如病情需要，正压呼吸、心脏按压和给药同时进行。对母亲在分娩前6小时内曾用过麻醉药者，可予纳络酮0.1mg/kg，静脉或气管内注入。（3）气管插管指征：①需要长时间复苏；②复苏器加压给氧效果不好；③羊水粪染粘稠，且患儿反应差；④疑为先天性膈疝；⑤出生体重<1000克[复苏后治疗]1．一般处理：（1）置辐射暖箱，监测生命体征和氧饱和度，测血气、血糖，必要时摄胸片。（2）根据缺氧程度禁食1～3天。补液如表2-8：表2-8复苏后补液体重(g)第一天第二天第三天(ml/kg·d)>25003060901500～249960801001000～149980100120补液量加减：1）置辐射暖箱+20ml/kg/d。2）光疗+10ml/kg/d。3）机械通气－10ml/kg/d。4）额外丢失酌情加量。补液种类：足月儿前两天只给10%G.S.；早产儿前两天只给5%G.S.，根据情况可于第三天加NaCl，2～3mmol/kg/d，前三天不给钾。（3）抗感染：应用于霉素类抗生素5～7天。（4）VitK15mgimqd,疗程3天。2．呼吸管理（1）保持呼吸道通畅，有分泌物及时吸痰。（2）轻症予温湿化吸氧。若呼吸平稳、血气正常、X线胸片无异常可停止吸氧。（3）呼吸暂停者应找病因并予相应治疗。频繁呼吸暂停可用鼻塞CPAP。如无效或呼吸衰竭则需机械通气治疗。3．防治合并症（1）硫酸镁防治缺氧缺血性损伤：①方法：负荷量：25%硫酸镁1ml/kg+10%G.S.20ml半小时内静脉泵入，最好于生后6～12小时内给予。维持量：首剂后24和48小时分别给予25%硫酸镁0.5ml/kg+10G.S.20ml半小时内静脉泵入。②密切监测血压：用药后2小时内15分钟1次，以后30分钟～1小时1次。如血压下降，给予多巴胺5～10μg/kg/min。③观察呼吸频率和节律：如有呼吸抑制，及时采取相应措施。④有条件时监测血镁浓度。（2）循环系统：①监测心率、血压，注意皮肤颜色、毛细胞充盈时间、末稍循环状况、心音强弱、心律、有无杂音。②低血压时可首先给予生理盐水10～20ml/kg扩容，如无效，则予多巴胺2.5～10μg/kg·min，必要时加多巴酚丁胺。③如有心肌损害，可予维生素C100mg/kg加入葡萄糖液缓慢静注。（3）神经系统：①密切观察意识、反应、前囟、眼神、肌张力、原始反射、有无惊厥。②必要时查头颅B超、EEG、脑CT等，如有缺氧缺血脑病应确定分级。③如表现兴奋、易激惹，给予苯巴比妥肌肉注射，负荷量10～20mg/kg，12小时后维持量2.5mg/kg，q12h。疗程5～7天。如控制惊厥苯巴比妥无效，可选择苯妥英钠，负荷量20mg/kg，维持量4～5mg/kg·d。（4）肾功能：记录首次排尿时间及尿量，注意限制液量，必要时查血BUN、Cr、尿β2微球蛋白等，以确定肾功能情况。（5）消化系统：延迟开奶，注意有无呕吐、腹泻、腹胀和便血情况。必要时查便潜血、X线腹平片，了解有无坏死性小肠结肠的发生。三天后仍不能喂养者予胃肠道外营养以保证热卡。（6）代谢：注意有无低血糖、低血钙、低血钠及代谢性酸中毒，并予以相应治疗。（7）监测血PCV、Bil：如有红细胞增多、高胆红素血症及时处理。4．新生儿行为神经测定（NBNA）于生后第7～14天、停用镇静药后进行测定，如<35分，28天再次测定。NBNA评分可作为估计预后的初步指标之一。肺透明膜病新生儿肺透明膜病（hyalinemembranedisease,HMD）又称新生儿呼吸窘迫综合征（neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRDS），主要发生在早产儿，是由于缺乏肺表面活性物质所引起。[诊断]1．发病率与胎龄呈负相关发病的危险因素包括：早产、母亲糖尿病或其它疾病、窒息、寒冷刺激、多胎、择期剖宫产等。而母亲患慢性高血压或妊娠高血压、吸毒、胎膜早破及产前应用肾上腺皮质激素则减少发病。2．临床表现出生后立即或数小时内出现呼吸窘迫及紫绀，进行性加重伴呼气性呻吟、吸气性三凹征等，重者发生呼吸循环衰竭，往往死于3天以内。3．辅助检查（1）X线检查：有特征性改变，分为四级。Ⅰ级：两肺普遍透过度减低，呈均匀一致的细小颗粒状阴影。Ⅱ级：两肺透过度进一步减低，可见支气管充气征。Ⅲ级：两肺呈毛玻璃样，支气管充气征明显，心、膈缘模糊。Ⅳ级：两肺一致性密度增高，表现为“白肺”，心影和横膈看不见。有时胸片可无异常发现，这与摄胸片过早、病变尚不典型，或早期应用CPAP治疗有关。摄片的条件、呼吸时相均可造成胸片与临床不符的结果。（2）血气分析：早期为低氧血症，以后合并呼吸性及代谢性酸中毒。根据病史、临床表现、X线检查，并除外其它呼吸道病即可作出临床诊断。[鉴别诊断]1．湿肺常见于足月或近足月剖宫产儿，临床症状轻，对氧需求程度低，多于12～24小时内逐渐恢复，胸片表现不同。2．B组溶血性链球菌感染临床表现和胸片很相似，但母亲有感染史、患儿感染指标阳性、血培养等有资鉴别。3．吸入性肺炎多有宫内窘迫或窒息史，肺部闻及湿罗音，胸片可见斑片影。[治疗]处理本病的关键在于：①收到正低氧和酸中毒；②适当的液体入量；③减少代谢需求；④防止肺不张和肺水肿恶化；⑤最大限度地减少肺损伤。1．基本处理所有患儿均应收入NICΜ进行密切监护理治疗。（1）保暖：保持中性温度对早产儿来说至关重要。尤其在呼吸窘迫的患儿，环境温度过高过低会使其代谢需求增加。（2）液体和营养：最初的液休体入量为70～80ml/kg·d，体重<1000克则90～100ml/kg·d，根据糖耐受情况给予5%～（3）循环支持：监测心率、血压及外周灌注情况，适当应用扩容及血管活性药物维持循环稳定。常用多巴胺自2.5～5μg/kg/min开始，根据肾脏灌注情况和血压调整量。（4）抗感染：由于一些感染因素的存在，如胎膜早破、羊膜炎、继发肺部感染等及各种导管的置入，需常规应用抗生素，一旦有细菌学证据，应根据药敏进行选择。（5）纠正酸中毒：在混合性酸中毒时，首先靠机械通气降低PaCO2，如pH仍<7.20，有持续代谢性酸中毒，则给予碳酸氢钠稀释后缓慢静脉泵入。碳酸氢钠用量过多或注射速度过快易导致高钠血症和脑室内出血。2．呼吸管理为患儿提供有效的呼吸支持是主要的治疗手段之一。呼吸支持的水平取决于呼吸窘迫的严重程度，即取决于患儿的血气情况和维持适当PaO2所需的氧浓度。治疗的目标是维持PaO250～60mmHg，PCO2<55mmHg，PCO245～55mmHg，pH7.25～7.45。（1）面罩吸氧：对于PCO2<55mmHg，FiO2<0.4的轻度呼吸窘迫患儿，应保持气道通畅，有时采取俯卧位不失为一种有效的方法。（2）持续气道正压（CPAP）：最常用鼻塞CPAP，早期应用可减少机械通气的需求。压力5～7cmH2O，流量6～10L/min。对有些胎龄26～28周的早产儿，尽管生后早期尚未出现明显的呼吸窘迫，预防性应用鼻塞CPAP（应注意FiO2<0.4）可减少呼吸功、防止病情恶化，从而避免有创的气管插管机械通气。（3）机械通气：当临床上表现重度呼吸窘迫，FiO2>0.5时，PaO2<50mmHg、SpO2<90%、PCO2>60mmHg或迅速升高和频繁呼吸暂停时需给予气管插管机械通气。常用持续气流、时间切换、压力控制模式。近年来，病人触发的同步呼吸及高频振荡的通气方式得到越来越多的应用，在防止早产儿肺损伤方面有其优越之外。3．肺表面活性物质（PS）替代疗法（1）PS的种类：包括天然与人工合成两种，前者的制剂有curosurf\Survanta及Infasurf，我国也已研究制出自己的产品，目前在临床验证阶段；后者的制剂有Exosurf、ALEC等。（2）应用指征与时间：有早产史、生后一旦出现呼吸窘迫症状可尽早应用。早用者发生气漏少、氧依赖程度低、存活率高。对极不成熟的早产儿，可在产房复苏的同时预防性应用PS，从而减少发病或减轻病情。（3）剂量与方法：Curosurf100～200mg/jkg(1.25～2.5ml/kg)，或Survanta100mg/kg(4ml/kg)，间隔8～10小时可重复应用2～4剂。Exosurf5ml/kg,间隔12小时可重复应用2剂。用药时先将气管拖地管与呼吸机暂时脱离，用导管将PS从气管拖地管内缓慢注入。在患儿不同体位（仰卧、右侧卧）进，每次用1/4量，注入后气囊加压给氧30秒，使PS在肺内均匀分布。也可从气管插管侧孔注入，这样不必脱离呼吸机，但吸气压力应大于20cmH2O，呼吸频率应大于40次/分，以免由于药物注入导致呼吸暂停。在用药过程中，需密切监测患儿的呼吸、心率及氧饱和度，根据患儿的耐受情况调整用药时间。此外，有些患儿反应迅速，需及时地调整呼吸机参数，防止由于肺顺应性突然改善导致的过度通气或气漏发生。（4）对PS替代疗法的反应：疗效因人而异，影响因素包括PS的种类、给药时间和患儿本身的因素。一般来说，天然制剂较人工制剂起效快。极不成熟的早产儿、复苏时间长、肺通气不充分、液体入量过多均降低PS疗效。产前肾上腺皮质激素及产后PS的联合应用较单独产后应用PS的效果好。PS重复应用较单剂更有效，如首剂后患儿所需的平均气道压>7～8cmH2O、FiO2>0.3则是重复给药的指征。但如应用Curosurf、Survanta超过4剂、Exosurf超过2剂并不再增加疗效。（5）副作用：肺出血是PS的副作用之一，多发生于出生体重<1000克[预防]最重要的是预防早产，包括正确地处理高危妊娠、避免不必要或不适时的剖宫产、尽可能在宫内促肺成熟。1．药物促肺成熟一般选用易透过胎盘的地塞米松或倍他米松，应用对象为孕24～34周、在1周内有早产可能的孕妇。地塞米松5mgimq12h×4，或倍他米松12mgimq12h×2。由于激素是通过增加PNA转录和蛋白质合成来促进PS生成与分泌的，它需要一定的作用时间，故在首剂用药24小时后分娩的才能达到预期疗效。产前激素预防能明显降低HMD发病率或减轻病情，还能减少IVH、NEC、PDA的发生，从而降低早期新生儿死亡、改善预后。2．预防性应用PS对胎龄<26周、或胎龄26～28周但产前未用激素的早产儿，可于出生后在复苏同时立即给予PS。动物实验和临床研究均证实，产前激素预防与生后PS预防相结合优于单一使用某种方法。胎粪吸入综合征羊水被胎粪污染发生在5%～15%的活产婴当中，而且其发生率与胎龄显著相关。在<37周的早产儿仅为2%，而>42周则达44%。在羊水粪染的新生儿中，有5%发展为胎粪吸入综合征（meconiumaspirationsydrome,MAS）。[诊断]1．临床表现患儿出生后可见其指甲、皮肤和脐带粪染，部分患儿窒息，需要复苏。表现呼吸急促，可>80次/分，鼻翼煽动，发绀，呻吟，重者呈现桶状胸、三凹征明显。肺部听诊可闻及散在的水包音和干罗音。2．胸部X线检查可见两肺纹理增粗、斑片状影，间有节段性肺不张和过度透亮的泡型气肿，重者并发纵隔气肿或气胸。3．血气常表现为低氧血症、高碳酸血症及混合性酸中毒。[预防]1．对有高危因素的产妇，在分娩过程中应予严密监护，注意胎儿心率的变化，防止宫内窘迫发生。2．对于出生时羊水轻度污染者，无需特殊处理。如羊水呈粘稠颗粒状，在胎头娩出之后，应立即用大号吸引管吸净口鼻及咽部的羊水。当患儿置于辐射台后，立即摆好体位，继续清理咽喉部。对哪些胎粪粘稠、出生时呈抑制状态（表现为肌张力低下、心动过缓、呼吸暂停）、需正压给氧的患儿有必要先进直接气管内吸引。[治疗]对已发生胎粪吸入者，需密切观察其呼吸窘迫的情况和生命体征，X线胸片可了解吸入的程度，血气则有助于指导治疗方式的选择。1．一般处理注意保暖，对躁动的患儿适当镇静，维持循环功能，纠正代谢性酸中毒，限制液体入量，保持血糖、血钙的稳定。2．呼吸管理（1）体位引流、胸部物理治疗和定时吸痰有助于胎粪和气道分泌物的排出。（2）氧疗：对MAS患儿强调氧气吸入要经过加温和湿化，避免干冷气体加重对气道粘膜的损伤。（3）CPAP：当需要FiO2>0.4时，考虑给予鼻塞CPAP（7～7cmH2O），但压力选择应因人而异。如胸片显示以肺过度通气为主时，不要给予过高的压力，以防气漏发生。（4）机械通气：对于有窒息和呼吸暂停或当FiO2为1.0时PaO2>60mmHg的患儿，应予机械通气辅助呼吸。由于MAS患儿往往较大而活跃，容易与呼吸机拮抗，因此常需要使用镇静剂甚至肌松剂。由于MAS以阻塞性病变为主，要注意给予适当的呼气时间。如PaCO2不是很高，初调时可设置Ti0.4～0.5秒，f20～25次/分。有些患儿对较快的呼吸频率反应好，则Ti可缩短至0.2秒。PIP和PEEP也要视病情而定。哪些对常频呼吸机无效或已并发气漏的患儿，可用高频振荡的通气方式，常会取得满意的疗效。3．药物（1）抗生素：由于出生后不能立即除外感染因素，加之MAS本身容易继发感染，因此常规给予广谱抗生素，尤其对哪些症状较重者。疗程视病情轻重而定。（2）肺表面活性物质：近年来研究发现，胎粪可使肺Ⅱ型细胞受损，使肺表面活性物质失活。并已有临床报道，肺表面活性物质替代疗法可显著改善重症MAS患儿的氧合功能、减少气漏并缩短住院时间。4．防治并发症MAS患儿常合并气漏和持续肺动脉高压等，相关并发症的防治请参阅有关章节。湿肺湿肺（wetlung）又称为新生儿暂时性呼吸加快（transienttachypneaofthenewborn），主要是由于肺液吸收延迟而影响气体交换造成的，是一种常见的、多发生于足月儿或近足月的早产儿的自限性疾病。[诊断]1．临床表现常于生后不久出现呼吸增快（60～80次/分）轻度发绀、鼻煽、三凹征、间歇性呼气性呻吟。症状一般持续12～24小时，所需FiO2<0.4，恢复快，较重者可持续72小时以上，但无其它并发症，血气一般正常，预后良好。2．X线检查典型的表现为肺纹理影增粗，自肺门呈放射状排列；叶间胸膜（尤其右肺上、中叶间）和胸腔少量积液；肺泡积液造成的肺野斑片、云雾状密度增高影，通常在24小时内吸收。[治疗]主要是对症处理，给予氧疗，维持PaO2在60～80mmHg或氧饱和度>90%。如面罩或鼻导管给氧不能满足需求，则考虑应用鼻塞CPAP。如所需FiO2>0.6或需机械通气，则可除外湿肺的诊断。在呼吸<60次/分时，可经口喂养；当呼吸60～80次/分时，予以鼻饲；不能喂养时，可静脉补充5%～10%葡萄糖60～80ml/kg·d。研究表明，利尿剂对于促进肺液吸收无效。呼吸暂停呼吸暂停（apnea）是指呼吸停止时间≥20秒，并伴有紫绀和心动过缓（心率<100次/分）。常见于早产儿，随胎龄的降低其发病率逐渐升高。随生后日龄增加，呼吸暂停次数逐渐减少，一般持续至纠正胎龄35～36周；胎龄<28周出生者，则会一直持续到纠正胎龄39～40周。如呼吸暂停发生在近足月或足月儿，则提示有原发病史。[病因和分类]临床上常将呼吸暂停分为原发和继发两大类。原发性是早产儿呼吸调节不成熟所致，继发性呼吸暂停则有病因可寻。原发性早产儿呼吸暂停可分为三种类型：中枢性、阻塞性和混合性。中枢性呼吸暂停占10%～25%，以既无胸廓运动亦无鼻腔气流为特征，由化学感受器传入冲动减少、呼吸中枢对呼吸机的刺激减弱所引起；阻塞性呼吸暂停占10%～20%，表现为有胸廓运动而无鼻腔气流，梗阻部位常在上咽部，可由于吸气时的气道负压造成咽腔塌陷、舌与上气道肌肉间运动不协调所致，尤其将小早产儿处于颈部过度屈位气管受压时更易发生；混合性呼吸暂停最常见，约占50%～70%，既有脑干呼吸中枢发育不完善又有梗阻因素存在。中枢性呼吸暂停通常时间较短，而较长时间的呼吸暂停往往是混合性的。继发性呼吸暂停的原因见表2-9表2-9继发性呼吸暂停的病因神经系统疾病颅内出血、缺氧缺血性脑病、脑发育异常、惊厥等呼吸系统疾病肺透明膜病、吸入综合征、气漏、慢性肺疾病、肺发育不良、肺不张、气道梗阻、肺神经麻痹等感染性疾病肺炎、败血症、坏死性小肠结肠炎、肺膜炎等胃肠道问题喂养不当、胃食道反流、咽反射、肠梗阻、肠穿孔等代谢问题低血糖、电解质异常、先天代谢病、低体温、环境温度过高等心血管疾病动脉导管未闭、低血压、高血压、心衰、贫血等药物巴比妥、全身麻醉、前列腺素E1等[临床表现]原发性早产儿呼吸暂停常发生在出生后2～7天，如生后立即出现或既往情况良好而2周后出现呼吸暂停者常提示其他严重疾病。呼吸暂停时，同时伴有发绀和心率减慢，轻者给予一定的触觉刺激即可恢复，如呼吸停止时间达30～45秒，则患儿出现苍白和肌张力低下，对触觉刺激无反应。长时间的呼吸暂停可引起缺氧缺血性损伤。[监护、评价和治疗]1．对于所有胎龄<34周的早产儿，在生后1周内应进行呼吸、心率和经皮测氧饱和度的监测。对有高危因素的早产儿需一直监护到无呼吸暂停至少5天以后。2．当第一次呼吸暂停发生之后，应立即评价可能的原因。评价包括病史、体检和必要辅助检查，以便针对病因进行治疗。如纠正治疗都是第一位的。3．细致的护理非常重要。应避免可诱发呼吸暂停的各种原因，如及时清理呼吸道，吸痰时动作要迅速和轻柔；避免颈部过度屈曲；当胎龄过小或有胃食道反流时避免经口喂养等；将环境温度降至中性温度的低限；在严密监护下将患儿置于俯卧位，有时可减少呼吸暂停的次数。4．治疗方法的选择取决于呼吸暂停的频率和严重程度。对于短时间轻度的呼吸暂停，轻柔的触觉刺激即可使其恢复。呼吸暂停时间较长者应予气囊加压给氧，以迅速纠正低氧血症。而频繁发作、程度严重的呼吸暂停则需使用药物甚至辅助通气。5．药物治疗对于原发性早产儿呼吸暂停，常采用氨茶碱和咖啡因，通过兴奋呼吸中枢和增加膈肌收缩力来有效地纠正中枢性、阻塞性和混合必性呼吸暂停。氨苯碱：负荷量5mg/kg稀释后缓慢静注，12小时后予维持量1.5～2mg/kg，6～8小时1次；或2～3mg/kg，8～12小时1次。测定血药浓度对于维持有效剂量、防止毒副作用非常重要。氨茶碱每次给药后0.5～1小时可在血中达到稳态，一般有效治疗浓度为7～12μg/ml。有时虽血药浓度较低，而临床有效。但血药浓度>15μg/ml，常发生毒性反应，如心动过速、易激惹、腹胀、喂养不耐受等。血药浓度过高时，甚至会发生惊厥。纳洛酮：在氨茶碱疗效欠佳时可试用纳洛酮，于葡萄糖溶液稀释后以0.5μg/kg·min的速度持续静脉泵入，每天12～18小时。多沙普伦（Doxapram）：当上述药物无效时可试用，负荷量2～3mg/kg，继之以0.5～1.5mg/kg·h持续静脉泵入，最大量2.5mg/kg·h，当呼吸暂停得到控制后逐渐减量。副作用包括：高血压、心动过速、激惹、腹胀、呕吐、血糖升高和惊厥。药物治疗一般延续到纠正胎龄34～36周、无呼吸暂停5～7天之后。6．辅助通气鼻塞CPAP通过稳定上气道、减少抑制性呼吸反射和增加功能残气量等多种机制对阻塞性和混合性呼吸暂停有效。压力3～5cmH2O，FiO2<0.4。如鼻塞CPAP和药物治疗均无效，则考虑气管插管机械通气。新生儿败血症新生儿败血症是指病原菌侵入血循环，在其中生长、繁殖、产生毒素，由此造成的毒血症和全身严重感染。[类型]早发型：生后3～5天内发病，常为宫内或产时感染。母亲多有产前或临产感染、胎膜早破、羊膜炎、产程延长等病史。以大肠杆菌和B组溶血性链球菌感染多见。晚发型：3～5天后发病，与生长感染有关。患儿常有脐部及皮肤粘膜感染史、呼吸道或消化道感染史。致病菌除葡萄球菌外，还有克雷伯杆菌、变形杆菌等。院内感染：指在入院时既不存在、又不处于潜伏期，而是在住院过程中获得的感染。可由任何细菌所致，但常见的是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、革兰氏阴性杆菌等。[诊断]1.临床表现常无特异临床表现，如反应低下、嗜睡、少哭、少动、体重不增等；体温可正常、升高或体温不升；尤其是早产儿纳差、残余奶量增加、呕吐、腹泻、腹胀；呼吸不规则或暂停，对氧的依赖增加；黄疸加重或消退后复现，常伴有肝大；皮肤发花、硬肿、心动过速、外周循环灌注不良，甚至休克；严重时有出血倾向，如抽血后针孔渗血、呕血、便血及肺出血等。2.实验室检查(1)血常规：白细胞计数<6×109/L或>30×109/L；血小板计数常降低；血红蛋白及红细胞数常下降。(2)血涂片：中性粒细胞增高，核左移及中毒颗粒，杆状核/中性粒细胞之比(I/T)≥0.16。(3)C反应蛋白升高。(4)血培养阳性。(5)脑脊液检查：对临床上可颖感染且上述感染指标阳性者应行腰穿，以确定有无脑膜炎。[鉴别诊断]1.感染性肺炎表现为呼吸增块、暂停，缺氧时面色苍白，精神萎靡，可结合胸片、血培养等检查确诊。2.坏死性小肠结肠炎常表现反应差、呕吐、腹胀、便血等，与败血症相似，但腹部平片有肠壁囊状积气、门脉积气征等特征性改变。[治疗]1.抗生素当临床及实验室检查结果提示有细菌感染时，在抽血送血培养后立即开始应用杀菌性抗生素，其抗菌谱应覆盖大部分革兰氏阳性和阴性菌群。对于院内感染的新生儿，应根据当前NICU中耐药菌监测情况选用有效抗生素。如对凝固酶阴性葡萄球菌或肠球菌，可选用万古霉素。对产超广谱β内酰胺酶或Amp-C酶的革兰氏阴性杆菌，则选用头霉素类或碳青霉烯类抗生素。在病原菌未明时可先应用，待药敏回报后，再先用有针对性的抗生素。新生儿抗生素应用剂量见表2-12。表2-12新生儿抗生素应用剂量/kg/dose抗生素≤29周30-36～周≥37周备注<28天<14>14天<7天>7天青霉素G5～7.5Q12h7.5万单位5万单位5万单位需做皮试万单位q8hq8hq6h氨苄青霉素50mgq12h50mgq8h50mg需做皮试q6h哌拉西林50～80mgq12h50～80mgq8h50～80mg需做皮试q6h阿莫西林/克拉维酸钾25～50mgq12h25mg25～50mg25～33mg需做皮试q8hq12hq8h替卡西林/克拉维酸钾75mgq12h75mg75mg75mg需做皮试q8hq8hq6h头孢唑林25mgq12h25mg25mg25mg需做皮试q8hq12hq8h头孢噻肟50mgq12h50mg50mg50mg静脉泵入>30min头孢曲松50mgqd75mgqd头孢他啶50mgq12h50mg50mg50mgq8hq12hq8h头孢美唑30～50mgq12h30～50mg30～50mg30～50mgq8～12hq12hq8～12h头孢吡肟30mgq12h30mgq8～12h/kg/dose抗生素≤29周30-36～周≥37周备注<28天<14>14天<7天>7天美洛培南20mgq12h20mg20mg20mg静脉泵入q8hq12hq8h>60min甲硝唑7.5mgq24h7.5mgq12h15mgq12h氨曲南30mgq12h30mg30mg30mgq8hq12hq8h≤14天>14天氟康唑<1000g>1000g<1000g1000～>2000g静脉泵入3-6mgq72hq48hq48h2000gq24h>30minq36h<7天>7天奈替米星<1000g1000～>2<2000>2000g静脉泵入2.5mgq24h2000gq12hq12hq8h>30minq18h万古霉素≤26周27-34周35-42周≥43周静脉泵入15mgq24hq18hq12hq8h>60min阿昔洛韦20mgq12hq8h治疗败血症疗程2周，如合并脑膜炎则疗程3周。这其间应注意抗生素的毒副作用，进行密切监测。2.支持疗法保证热量和营养需求，纠正贫血和低蛋白血症，对重症患儿及早产儿按需要可成分输血或给予免疫蛋白、白蛋白等。3.防治并发症纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，维持正常血溏、血钙，维持内环境稳定。积极抗休克，呼吸支持，注意保护重要脏器功能。新生儿坏死性小肠结肠炎1．症状和体征（1）多发生在早产儿。生后2～3周内发病，以2～10天为高峰。（2）可表现为腹胀、呕吐和腹泻，呕吐物可呈咖啡样或带胆汁，腹泻可为水样便，5～10次/日，仅有潜血，也可为血样便。（3）体温正常或有低热，严重者体温不升，伴拒食、精神萎靡，常出现呼吸暂停、心率减慢、酸中毒等。严重病例出现休克，还可并发败血症、肠穿孔和腹膜炎。2．腹部X线表现（1）小肠排列紊乱，肠道胀气，肠腔内可有多个小液平。（2）肠壁增宽、积气，表现为局部密集的小泡沫状透亮区，称肠壁囊样积气。有时可见门静脉积气影，自肝门向肝内呈树枝状，可于4小时内消失。（3）腹腔内可见僵直扩张的肠袢，位置固定，提示有肠坏死的可能。（4）肠穿孔可有气腹，X线片上不易显示，可取侧位片，在前腹壁与肠曲间出现小三角形透亮区可帮助诊断。（5）腹膜炎时腹腔内有积液，立位腹平片可见下腹部密度较深。3．实验室检查（1）大便常规可见数量不等的红白细胞，潜血试验阳性，细菌培养可阳性，以大肠埃希氏菌、克雷伯菌、绿脓杆菌多见。（2）血白细胞常增高，分类左移。严重者白细胞、血小板均减低。（3）可有酸中毒和电解质失衡。（4）血培养及腹腔液培养可阳性。[鉴别诊断]1．中毒性肠麻痹此病无便血，X线片上无肠壁积气。2．机械性小肠梗阻X线片上液面的跨度较大，肠壁较薄，无肠间隙增宽模糊，无肠壁积气，再结合临床则易区别。3．先天性巨结肠以腹胀、排便困难为主，无便血。动态观察腹平片无肠壁积气，结合临床较易鉴别。4．胎粪性腹膜炎腹部X线片可见典型的异常钙化影。[治疗]1．禁食可疑NEC禁食1～2天，观察病情发展。确诊后予胃肠减压，轻症禁食5～6天，重症10～15天或更长。待腹胀呕吐消失、大便潜血转阴、临床一般情况明显好转后开奶，以温开水或新鲜母乳为宜，小量开始，根据耐受情况加量。不可开奶过早或增奶过快，如加奶后症状复发，需再禁食。2．静脉补液、维持营养静脉补液保证电解质及酸碱平衡，同时尽量提供足够热卡。3．抗感染广谱覆盖需氧、厌氧菌的抗生素应持续10～14天。近来推荐氨苄青霉素、氨基糖甙类、第三代头孢菌素、万古霉素等，待便培养或血培养结果出来后调整抗生素应用。4．其他治疗如监测生命体征、保温、防止交叉感染、纠正贫血等。有休克时按休克治疗。5．外科治疗指征（1）发生气腹时，除个别小量气腹且病情好转者，均应立即手术治疗。（2）广泛肠壁积气、门静脉积气者。（3）腹管僵直固定、肠梗梗阻加重者。（4）腹腔渗液增多、腹膜炎症状体征明显，腹部肌卫和腹壁有明显红肿者。（5）内科保守治疗后，病情恶化，休克、酸中毒不能纠正，或出现DIC时。新生儿惊厥[诊断]1．病史应注意询问：惊厥家族史及遗传病家族史、父母是否近亲结婚、母孕史及用药史、患儿围产期情况等。2、临床表现惊厥发作形式常不典型，尤其是早产儿更难于辨认。常见的发作形式有微小型、局灶性阵挛型发作、多灶性阵挛型发作、强直性发作、肌阵挛发作、失张力发作等。微小型是新生儿期最常见的惊厥表现形式，发作时抽搐细微、局限而隐晦，可表现为眼皮颤动、眼球震颤、眨眼动作、吸吮咀嚼、伸舌、吞咽、肢体踏板样动作及呼吸暂停，常给诊断带来困难。3．体格检查除常规体检外还应着重检查：精神、意识、头颅大小、前囟张力、颅缝宽度、四肢运动及肌张力、原始反射、瞳孔大小、有无黄疸、皮疹、有无特殊气味等。4．辅助检查根据病情检查血糖、血钙、磷、镁、钠、氯、胆红素，特异性病毒抗体检测、血培养、脑脊液、先天性氨基酸病筛查。进行眼底、颅骨透照、X线颅骨平片、头颅B超和CT检查，脑电图检查对惊厥的诊断和预后尤为重要。[鉴别诊断]1．颤抖应把新生儿颤抖与惊厥微小型发作相区别，见表2-15。表2-15新生儿颤抖与惊厥的鉴别项目颤抖惊厥运动情况高频、低幅低频、各种幅度对刺激反应刺激后出生或增强无反应对肢体屈伸反应可消失无反应异常眼或口-颊运动不伴有常伴有2．非惊厥性呼吸暂停呼吸暂停常伴有心率减慢，而惊厥性呼吸暂停无心率改变，但伴有其它部位抽搐及脑电图改变。3．快速眼运动睡眠相可有眼部颤动、短暂呼吸暂停、面部怪样、微笑、身体扭动等，但清醒后即消失。[治疗]1．尽快进行病因诊断，尽可能针对病因给予特异治疗。(1)低血糖：10%葡萄糖2ml/kg，以1ml/min的速度静注，以后葡萄糖5-6mg/kg/min静脉泵入，使血糖保持在正常水平。（2）低血钙：10％葡萄糖酸钙2ml/kg，用葡萄糖液稀释一倍后缓慢静注，速度1ml/min，注意心率。（3）维生素B6依赖症：VitB650～100mg静注。2．抗惊厥治疗原则上选用1种药物，或两种药物交替使用，用药期间监测药物血浓度。（1）苯巴比妥钠：为新生儿惊厥的首选药物，负荷量20mg/kg肌注，若无效可再加用10mg/kg，注意呼吸抑制。维持量5mg/kg.d分两次肌注。（2）苯妥英钠：苯巴比妥治疗无产时应用，静注或口服，不能肌注，黄疸患儿慎用，用量同苯巴比妥。（3）安定：为治疗新生儿惊厥持续状态的首选药物，但对呼吸和心血管系统有抑制作用，与苯巴比妥类药物合用时应十分慎重。0.3～0.5mg/kg.次，以注射用水稀释缓慢静注。（4）水合氯醛：可作为抗惊厥治疗的辅助剂。3．综合治疗保暖、保持呼吸道通畅、维持血气正常、纠正水电解质紊乱。有脑水肿所致的颅内压增高者可应用甘露醇。新生儿缺氧缺血性脑病[诊断]1．病史有围产期窒息史，尤其是重度窒息史（Apgar评分1分钟<3分，5分钟<6分，经抢救10分钟后开始有自主呼吸或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者）。2．症状和体征于生后12小时内出现神经功能异常，临床可通过观察患儿的意识状态、肌张力、原始反射、脑干功能及有无惊厥来进行判断。病情较重时可有惊厥或频繁发作，因脑水肿出现囟门张力增高。重症病例可出现脑干症状，如呼吸节律不齐、呼吸减慢、呼吸暂停等中枢呼吸衰竭，瞳孔缩小或扩大，对光反应迟钝、甚至消失，部分患儿出现眼球震颤。表2-16HIE临床分度标准（1996年中华医学会儿科新生儿学组制定）项目轻度中度重度意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软或间歇性伸肌张力增高拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无通常伴有多见或持续中枢性呼吸衰竭无无或轻度常有瞳孔改变无无或缩小不对称、扩大或光反应消失前囟张力正常正常或稍饱满饱满、紧张病程及预后兴奋症状在24小时内最明显，3天内渐消失，预后好多症状一周后消失，10天后仍不消失者如存活，可能有后遗症病死率高，多在一周内死亡，存活者症状持续数周，多有后遗症3．头颅B超（1）脑实质内广泛均匀分布的轻度回声增强，伴脑室、脑沟及半球裂隙的变窄或消失，和脑动脉搏动减弱，提示脑水肿存在。（2）基底神经节和丘脑呈双侧对称性强回声，提示存在基底神经节和丘脑损伤。（3）在脑动脉分布区见局限性强回声，提示存在大脑大动脉及其分支的梗塞。（4）在冠状切面中见侧脑室前角外上方呈倒三角形双侧对称强回声区；矢状切面中沿侧脑室外上方呈不规则分布强回声，提示脑室周围白质软化。4．头颅CT（1）CT扫描时要测定脑实质的CT值，正常足月儿脑白质CT值在20Hu以上，<18Hu为低密度。（2）要排除与新生儿脑发育有关的正常低密度现象，即在早产儿的额-枕区和足月儿的额区呈现低密度为正常表现。（3）双侧大脑半球呈弥漫性低密度影，脑室变窄，甚至消失，提示存在脑水肿。（4）双侧基底神经节和丘脑呈对称性密度增高，提示存在基底神经节和丘脑损伤，常与脑水肿并存。（5）在脑大动脉分布区见脑组织密度降低，提示存在大动脉及其分支的梗塞。（6）在脑室周围，尤其是侧脑室前角外上方呈对称性低密度区，提示脑室周围白质软化，常伴有脑室内出血，早产儿多见。（7）可分轻、中、重3度：①轻度：散在局灶密度减低，分布在两个脑叶内。②中度：低密度影超过两个脑叶，白质灰质对比模糊。③重度：弥漫性低密度影，灰白质界限消失，但基底节、小脑尚有正常密度。重、中度常伴有蛛网膜下腔出血、脑室内出血或脑实质出血。5．脑电图以背景活动异常为主，以低电压、等电位和爆发抑制为最多见。2～3周后后脑电图仍无显著好转，对判断预后有一定意义。[鉴别诊断]应注意与产伤性颅内出血鉴别，并需除外宫内感染性脑炎和中枢神经系统先天畸形。[治疗]治疗原则：尽量争取早治疗，窒息复苏后出现神经症状即应开始治疗，最好在24小时内。1．支持疗法1）维持良好的通气、换气功能，使血气和pH值保持在正常范围。2）维持周身和各脏器足够的血液灌流，使心率和血压保持在正常范围。必要时可应用多巴胺2.5～5μg/kg.min静脉泵入。诊断为缺氧缺血性心肌损害者，根据病情可考虑应用多巴酚丁胺和果糖。3）维持血糖在正常高值，以保证神经细胞代谢所需。2．对症处理1）控制惊厥：首选苯巴比妥钠，负荷量20mg/kg，肌注，12小时后给维持量5mg/kg.d。一般用到临床症状明显好转停药。如应用后仍惊厥不止，可加用短效镇静药，如水合氯醛50mg/kg灌肠，或安定0.3～0.5mg/kg静注。有兴奋激惹患儿，虽未发生惊厥，也可早期应用苯巴比妥钠10～20mg/kg。2）降低颅内压：颅内压增高早在生后4小时出现，一般在24小时左右更明显。如第1天内出现前囟张力增高，可静注速尿1mg/kg，6小时后如前囟仍紧张，可用甘露醇0.25～0.5g/kg静注，4～6小时后可重复应用，第2、3天逐渐延长时间，力争在2～3天内使颅内压明显下降便可停药。生后3天内静脉输液量限制在60～80ml/kg·d，有明显肾功能损害者，甘露醇应慎用。3）消除脑干症状：有脑干症状者应及早开始