低氧血症的诊断及治疗课件

常德市第一中医院常德市第一中医院麻醉科游弋常德市第一中医院低氧血症的相关概念常德市第一中医院低氧血症的发生率作者例数手术种类低氧血症例数低氧血症发生率(%)冯泽国，等100肺部手术1212冯泽国，等100食道手术3030李晓红，等160肺切除术2816张贞雄，等133冠脉搭桥术2518.8高青素，等？中等腹部手术79.4(5d66.7)赵兰云，等58老年腹部手术2644.8(>5~6d)朱海英，等846食道癌手术637.5王会波，等1010全麻术后767.5林素香，等430胸部手术(>3h)304(SaO2<92%)71(>65,80.9%)常德市第一中医院低氧血症定义低氧血症即动脉血氧分压(PaO2<60mmHgorSpO2<90%)，不包括血红蛋白量和类型的异常。正常PaO2受吸入氧浓度、大气压、PaCO2及患者的体位和年龄的影响。年龄与PaO2的关系肺泡PCO2分压与PaCO2的关系常德市第一中医院低氧血症的程度分类低氧血症神志紫绀SpO2(%)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)轻度清醒无>80>55>50中度嗜睡、谵妄或半昏迷轻度或明显80~6055~40>70重度昏迷严重<60<40>90常德市第一中医院常德市第一中医院Groups50~60years(n=34)61~72years(n=16)PaO2Pre-OP12.461.6011.871.63Post-OP10.451.82*10.721.25*SaO2Pre-OP96.481.5395.482.12Post-OP92.383.4294.343.511Kpa=7.5mmHg常德市第一中医院GroupsPaO2(kPa)SaO2(%)PaCO2(kPa)Group1Pre-OP11.441.4596.151.414.940.37Post-OP10.151.4893.562.615.180.68Group2Pre-OP10.841.6395.242.375.360.48Post-OP8.561.48*91.582.53*5.781.21*Group1:OP-time<3handinfusionvolume<2000ml;Group2:OP-time>3handinfusionvolume>2000ml.常德市第一中医院POHO的概况图高龄吸烟肥胖误吸贫血腹胀胸腹部包扎肺水肿SAS心肺功能障碍输注大量库血谵妄苏醒延迟高血压心肌缺血心律失常细胞呼吸功能损害低氧血症多脏器功能障碍常德市第一中医院低氧血症的发生机制限制性通气功能障碍低氧血症功能残气量

V/Q失衡并发症继发性创伤反应患者因素麻醉因素常德市第一中医院常德市第一中医院常德市第一中医院常德市第一中医院常德市第一中医院膈肌功能紊乱血液重新分布血管扩张不均匀肺通气/血流比例失调胸内压增高：如正压通气，使胸腔内血液向胸腔外转移、回流

RBC携氧能力降低输注大量库存血、离体后放置过久的自体血细胞内2,3DPG、ATP含量下降碱血症、低体温常德市第一中医院常德市第一中医院腹内压升高：如腹水、气腹、胃胀、肠胀气、腹腔出血、腹膜后血肿、胸腹部弹力绷带绑扎高龄：心肺功能、肌肉松驰、肌张力、药物代谢慢小儿：喉部狭窄、粘膜柔嫩、呼吸肌及呼吸辅助肌发育不全、肺泡数量少、通气贮备少、神经功能调节差、药代学特点不同等吸烟基础性心肺疾病肺水肿、肺栓塞肺部感染并发症其它常德市第一中医院低氧性血管收缩(HPV)HPV是肺防御缺氧性损害和维持正常PaO2的自我保护的重要反馈调节机制所有全身麻醉药都可有效地抑制低HPV，使灌注血流继续流向通气低下的肺区，大大降低了肺气体交换的效率，从而可诱发或加重麻醉期间或麻醉后肺气体交换障碍的发生常德市第一中医院病理生理机制气道和气体交换功能受损：如广泛性肺微不张肺容量下降伴气道变窄肺容量下降在肺依赖区最明显横膈依赖区肺活动受限最明显正压通气(PPV)或呼气末正压通气(PEEP)不能克服依赖区肺活动减少与刺激膈N比较，PEEP使横膈依赖性肺活动明显受限常德市第一中医院病理生理机制常德市第一中医院掌握拔除气管导管的指征通气量、吞咽和咳嗽反射良好体温36℃以上无寒战，循环功能及其它生命体征平稳肺活量大于10ml/kg吸气力大于2.66~3.33kPa(20~25cmH2O)病人的意识状态的恢复感知能力的恢复常德市第一中医院留置气管导管的管理目的维持有效通气，减少误吸的危险便于气管内分泌物吸引便于正压通气，减少肺微不张的发生注意问题气囊压力适宜，避免气管粘膜损伤，尤其长时间者可改用经鼻气管内插管，病人容易接受合理应用镇静药，提高对气管导管的耐受性常德市第一中医院清除呼吸道分泌物体位引流翻身拍背咳嗽雾化吸入常德市第一中医院常德市第一中医院建立通畅的气道清除口咽部分泌物或胃内反流物鼓励病人咳嗽、翻身拍背、纤支镜吸痰祛痰、解痉常德市第一中医院二、氧疗：单纯缺氧：对通气不足、弥散障碍、氧耗量增加效果佳；对V/Q失调、肺内动静脉分流效果差（仍需氧疗）。吸入气氧浓度不限，但长期高浓度吸氧可引起氧中毒。伴有二氧化碳潴留：持续低流量吸氧（<33%）。氧疗方法：鼻导管或鼻塞，吸入氧浓度（FiO2）≈21+4×吸入氧流量；面罩吸氧，以其刻度为准。常德市第一中医院纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱呼吸性酸中毒改善通气量呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒适量补碱，使PH值升至7.25左右呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒防止碱中毒的医源性因素避免CO2排出过快适量补氯和补钾低钾、低钠、低氯常德市第一中医院机械通气适应征意识障碍，呼吸不规则气道分泌物多，排痰障碍有较大的呕吐反吸的可能性：球麻痹、腹胀呕吐全身情况较差，疲乏明显者PaO2≤45mmHg，PaCO2≥70mmHg合并多器官功能衰竭人工气道的选择：经鼻气管插管耐受性好，停留时间长常德市第一中医院禁忌症：昏迷、吞咽障碍、气道分泌物多且伴有清除障碍或伴多器官功能障碍常德市第一中医院谢谢！常德市第一中医院POHP的的发生机制上腹部手术1d7dVC

72.6%

29.4%FVC

72.9%

30.4%FEVI

73.3%

32%VC：肺活量；FVC：用力肺活量；FEVI：第1秒用力呼气流速常德市第一中医院POHO的发生机制常德市第一中医院POHO的发生机制常德市第一中医院POHO的发生机制低氧血症常德市第一中医院POHO的影响因素及诱因常德市第一中医院POHO的影响因素及诱因膈肌功能紊乱血液重新分布血管扩张不均匀肺通气/血流比例失调胸内压增高：如正压通气，使胸腔内血液向胸腔外转移、回流

RBC携氧能力降低输注大量库存血、离体后放置过久的自体血细胞内2,3DPG、ATP含量下降碱血症、低体温常德市第一中医院POHO的影响因素及诱因常德市第一中医院POHO的影响因素及诱因常德市第一中医院POHO的影响因素及诱因腹内压升高：如腹水、气腹、胃胀、肠胀气、腹腔出血、腹膜后血肿、胸腹部弹力绷带绑扎高龄：心肺功能、肌肉松驰、肌张力、药物代谢慢小儿：喉部狭窄、粘膜柔嫩、呼吸肌及呼吸辅助肌发育不全、肺泡数量少、通气贮备少、神经功能调节差、药代学特点不同等吸烟基础性心肺疾病肺水肿、肺栓塞肺部感染并发症其它常德市第一中医院POHO的病理生理机制FRC与陷闭容量(CC)下降麻醉因素

FRC呼气末点移向CC依赖性气道闭合肺内分流、通气/血流比

麻醉因素CC，但CC>FRC

V/Q吸入麻醉药、阿片类药、其他镇静药气道阻塞通气量

增加肺容量不能逆转麻醉后气体交换障碍常德市第一中医院POHO的病理生理机制直接作用：呼吸中枢抑制气道受阻通气量间接作用：主动脉小球、颈动脉小球化学感受器反射低氧、高CO2的刺激呼吸受抑制药物作用：脂溶性高、分布容积大延迟性呼吸抑制，尤其反复、大剂量使用后(肠-全身循环)阿片类药常德市第一中医院POHO的病理生理机制低氧性血管收缩(HPV)HPV是肺防御缺氧性损害和维持正常PaO2的自我保护的重要反馈调节机制所有全身麻醉药都可有效地抑制低HPV，使灌注血流继续流向通气低下的肺区，大大降低了肺气体交换的效率，从而可诱发或加重麻醉期间或麻醉后肺气体交换障碍的发生常德市第一中医院POHO的病理生理机制低氧性血管收缩(HPV)当肺血管阻力增加50%时，HPV的最大效应能使PaO2提高4kPa可有效代偿血压波动引起的氧供调节：BP时HPV，BP时HPV不能代偿因CO减少而引起的氧供减少

常德市第一中医院POHO的病理生理机制气道和气体交换功能受损：如广泛性肺微不张肺容量下降伴气道变窄肺容量下降在肺依赖区最明显横膈依赖区肺活动受限最明显正压通气(PPV)或呼气末正压通气(PEEP)不能克服依赖区肺活动减少与刺激膈N比较，PEEP使横膈依赖性肺活动明显受限

常德市第一中医院POHO的病理生理机制依赖性肺不张和再充盈全麻后24h内肺不张的发生率约占50%在气管内插管病人，FRC不仅可降低20%，且伴有D(A-a)PO2的明显增加，可能与气道反射性收缩或闭合所致麻醉期间依赖肺区肺容量下降可伴有胸壁肌松弛的常德市第一中医院POHO的病理生理机制常德市第一中医院POHO的预防掌握拔除气管导管的指征

通气量、吞咽和咳嗽反射良好体温36℃以上无寒战，循环功能及其它生命体征平稳肺活量大于10ml/kg吸气力大于2.66~3.33kPa(20~25cmH2O)病人的意识状态的恢复感知能力的恢复常德市第一中医院POHO的预防留置气管导管的管理目的维持有效通气，减少误吸的危险便于气管内分泌物吸引便于正压通气，减少肺微不张的发生注意问题气囊压力适宜，避免气管粘膜损伤，尤其长时间者可改用经鼻气管内插管，病人容易接受合理应用镇静药，提高对气管导管的耐受性常德市第一中医院POHO的预防维持呼吸道通畅

下颌前推法(推下颌法)抬(提)颏法抬颈法器械辅助：如口或鼻咽通气道、环甲膜穿刺或气管内插管甚至气管切开和气管造口

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