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格式文书四、江苏省排污许可证延续申请表-样表示例20130618PAGE—PAGE1—格式文书四月江苏省排污许可证格式文书四月一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)排污申报登记代码中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″通信地址法定代表人邮政编码环保联系人手机号码固定电话QQ号或电子邮箱行业类别年生产天数产品名称及生产能力排污种类1、废水□；2、废气□；项目类型1、新建项目□；2、现有项目□；3、改扩建、技改项目□主要生产工艺废水处理工艺物化+生化处理能力（吨/日）工业锅（窑）炉等设备型号、台数废气处理工艺处理能力（标立方米/小时）注：□需删除后填写或删除后打√PAGEPAGE5二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称及编号污水排放口WS-600901排放去向（填写受纳水体名称）观音山污水厂→营船港河污染物排放执行标准《纺织染整工业水污染物排放标准》（GB4287-2012）主要污染物名称CODCr氨氮总磷允许日排放量（千克/日）污染物排放浓度限值（mg/l）200201.5废水排放总量限值(万吨/年)废水处理工艺物化+生化废水处理能力（吨/日）有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称CODCr氨氮总磷2013年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/年）备注：废水排污口合计有个。三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称废气排放口废气排放口排污口编号FQ-501501FQ-501502废气排放执行标准《锅炉大气污染物排放标准》（GB13271-2001）《大气污染物综合排放标准》（GB16297-1996）主要污染物名称烟尘SO2NOx甲醇氯化氢工业粉尘排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)废气处理工艺废气处理能力(万标立方米/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称烟尘SO2NOx工业粉尘甲醇氯化氢2013年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/年）备注：废气排污口合计有个。五、申请单位需附相关材料（申请单位填写、环保局窗口受理人核对）名称打√缺少原因说明1．换证当年度的《江苏省排污许可证年度报告表》2、排污许可证正、副本3．其他六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见换证后有效期限年月至年月经办人签名：主办部门（盖章）年月日

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