国外医疗保险模式专家讲座

第三讲国外医疗保险模式

周晓媛国外医疗保险模式第1页国际上健康保障体系形式国家（政府）医疗保险模式--英国社会医疗保险模式—德国商业健康保险模式—美国其它医疗保险模式国外医疗保险模式第2页一、国家医疗保险模式国家医疗保险模式也能够称为政府医疗保险模式，是由政府直接主办社会医疗保险，医疗保险基金筹集完全由政府财政负担，国民享受由政府提供无偿或低收费医疗服务。国外医疗保险模式第3页模式特点1、表达了很强公平性和福利性。每个国民都能够享受政府提供无偿或低收费服务，而且都不需缴纳保险费，表现出了政府对待国民一致性，而且提供了高水平补助。国外医疗保险模式第4页2、政府能够控制医疗总费用。因为医疗保险是卫生服务最大付费方，所以经过控制医疗保险预算，就基本控制了一国卫生总费用。国外医疗保险模式第5页3、卫生系统与医疗保险系统形成一体。在国家层面上进行医疗保险全额预算，然后下拨到各医疗机构，在这一过程中，没有单独运行卫生系统和医疗保险系统，二者实际被结合到了一套运作体制中。国外医疗保险模式第6页4、小区卫生服务----“看门人”制度国外医疗保险模式第7页国家医疗保险模式以英国为代表，依据英国1964年经过《卫生保健法》，要求凡英国居民均可享受国家医院无偿治疗，卫生服务经费全部或大部分从国家财政中支出。国家无偿提供服务包含初级卫生保健服务、小区服务和专科医院服务，提供这些服务机构均国有化。国外医疗保险模式第8页医疗费用大部分由国家财政支付，个人自负百分比相当小，据国际经济合作组织（OECD）统计，英国政府负担了医疗费用84.9%左右，个人仅负担了2.9%，其余由商业保险等方式负担。国外医疗保险模式第9页漂亮北欧国家瑞典也是采取国家医疗模式。在瑞典，卫生福利事业由国家统一管理，90%以上可取得该医生提供无偿医疗服务、健康检验和预防接种，执业医生医院或卫生服务机构由国家创办，凡16岁以上、在瑞典长久居住公民都必须参加社会保险，并在居住地10公里范围内一位执业医生处登记，就可依据病人病情转到任何医院。国外医疗保险模式第10页面临问题：政府负担过重高度计划性，限制了医疗服务系统发展效率低下国外医疗保险模式第11页处理办法引进市场机制---激励医疗服务提供者高效率地提供服务将医疗服务购置者与提供者分离国外医疗保险模式第12页二、社会医疗保险模式社会医疗保险模式是当前全球各国医疗保险模式中采取最多一个模式，国家经过立法或颁布相关要求强制实施医疗保险。参加社会医疗保险个人及其雇主（或单位）必须按要求缴纳一定百分比保险费作为社会医疗保险基金，用于支付参保人员（有国家包含了家眷）医疗费用。国外医疗保险模式第13页特点1、多方筹集医疗保险基金。在社会医疗保险模式中，医疗保险基金不是单纯依靠某一个团体、部门来筹集，而是由国家、雇主（或单位）、个人多方参加筹集。在大多数国家，是由国家、雇主（或单位）、个人三方共同负担，在有国家，可能是由雇主（或单位）、个人两方负担，或者是由国家、雇主（或单位）负担，不论以何种方式，基金筹集都是多方而非单一，从筹资角度来看，医疗保险责任不但仅是某一方，而是整个社会责任。国外医疗保险模式第14页2、直接表达了互助共济标准。在这种模式中，个人、雇主（或单位）按照一定百分比缴纳保险费，收入越高缴纳实际数额就越多，不过参保人员享受保险服务是一样，这就调整了不一样收入人群之间医疗费用负担，表达了互助共济标准。国外医疗保险模式第15页德国是该模式代表----法定社会医疗保险覆盖90%以上人口1、强制要求在一定收入范围之内人必须参加社会医疗保险；2、向参保人提供医疗服务分两种：直接和间接国外医疗保险模式第16页改革办法：限制协议医生数目，1300/医生加强医疗保险组织之间竞争压缩服务范围返还保费国外医疗保险模式第17页素有浪漫之名法国也是国家管理社会医疗保险模式代表，雇主和个人都需要按月缴纳社会医疗保险金，国家再补助一部分，参保人员患病后，先自行支付，然后再向地方疾病保险基金会做赔偿结算；公众也能够经过购置商业医疗保险来支付在私人诊所看病费用。保险基金由国家疾病保险基金会集中管理，而地方基金会无财政自主权，这是与德国模式不一样地方。国外医疗保险模式第18页三、商业医疗保险模式商业医疗保险模式是以商业保险企业分担人们医疗风险为主，参不参加保险完全取决于个人意愿，国家不干预或强制要求人们购置医疗保险行为，投保人能够依据本身条件选择保险险种。国外医疗保险模式第19页特点人们自愿投保，国家或政府不干预。保险责任和权利不是靠国家法律法规强制要求，而是保险双方经过签署协议来要求责任和权利。保险企业出售医疗保险是以营利为目标，医疗保险价格由市场决定。国外医疗保险模式第20页在商业医疗保险模式下，医疗保险险种比社会医疗保险要丰富，覆盖风险范围更广更宽，不过因为商业保险企业营利性质所在，社会组员并不是人人都能享受到商业医疗保险，比如收入低而缴纳不起保费，另外年纪大、疾病风险高人也会被排斥在外，所以商业医疗保险模式缺乏普遍性、公平性。国外医疗保险模式第21页美国是商业保险医疗模式经典代表。在美国，政府主要负担老年人、穷人、和少数民族医疗保险，而普通大众则经过购置各种形式医疗保险来分担医疗费用。美国境内医疗保险组织众多，约有1800多个，有非营利性，也有营利性，公众有很大选择范围。国外医疗保险模式第22页四、储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式是一个主要依靠个人积累模式，这种模式同前两种模式区分在于：前两种是在同一时期人群中分担风险，是一个横向分担医疗风险方法；而该模式是在个人（家庭）不一样时间段之间转移风险，年轻时候储蓄以备年老时因疾病、养老所需花费，是一个纵向风险分担方法。国外医疗保险模式第23页特点以纵向分担风险为主，较少有社会组员互助共济。强调个人处理风险责任，国家起监督和指导作用。医疗费用仍以个人负担为主，能够防止对医疗服务过分利用。国外医疗保险模式第24页储蓄医疗保险模式尽管是以个人（家庭）储蓄为主，但仍是建立在国家强制要求基础上，国家要求哪些人群必须建立储蓄账户，要求每个月纳入账户缴费百分比（通常雇主和雇员都必须交纳一定百分比），以及怎样使用账户中钱等。国外医疗保险模式第25页储蓄医疗保险模式很好地处理了社会医疗保险模式中面临“代际”之间怎样分配保险基金问题，尤其是老龄化日趋严重、有效劳动力下降情况下，这种纵向分配医疗费用负担方法就显出了优势。但这种模式缺乏横向互助共济，强调个人责任，而没有形成经过全社会共同分担风险机制，个人缴费金额毕竟有限，抵抗风险能力不强，所以通常设有这种模式国家还会设置一些带有福利性质医疗救助计划。国外医疗保险模式第26页亚洲“四小龙”之一新加坡是实施储蓄医疗保险模式经典代表，依据1983年颁布《全民保健计划》，全体劳动者都必须强制性