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文档简介
简易精神状态检查量表(MMSE)姓名_________性别____年龄____门诊号/病案号___________下面是检查认知智力功能的一些问题,请直接向被试者询问,并根据被试者的实际表现和回答结果进行选择。注意:测验时,不要让其他人干扰检查。(1、正确2、错误3、拒绝回答4、说不会做5、文盲)1、今年的年份?年123452、现在是什么季节?季节123453、今天是几号?日123454、今天是星期几?星期123455、现在是几月份?月123456、你能告诉我现在我们在哪里?例如:现在我们在哪个省,市?例如:现在我们在哪个省,市?省(市)123457、你住在什么区(县)?区(县)123458、你住在什么街道?街道(乡)123459、我们现在是第几楼?层楼1234510、这儿是什么地方?地址(名称)1234511、现在我要说三样东西的名称,在我讲完之后,请你重复说一遍,请你好好记住这三样东西,因为等一下要再问你的(请仔细说清楚,每一样东西一秒钟)。“皮球”“国旗”“树木”请你把这三样东西说一遍(以第一次答案记分)。皮球1234512、第二样是什么东西?国旗1234513、第三样是什么东西?树木1234514、现在请你从100减去7,然后从所得的数目再减去7,如此一直计算下去,把每一个答案都告诉我,直到我说“停”为止。931234515、93-7=861234516、86-7=791234517、79-7=721234518、现在请你告诉我,刚才我要你记住的三样东西是什么?第一样皮球1234519、第二样国旗1234520、第三样树木1234521、请问这是什么?拿出你的手表1234522、请问这是什么?拿出你的铅笔1234523、现在我要说一句话,请清楚地重复一遍,这句话是:“四十四只石狮子”1234524、请照着这卡片所写的去做。把写有“闭上您的眼睛”大字的卡片交给受访者1234525、请用右手拿这张纸,再用双手把纸对摺,然后将纸放在你的大腿上。访问员:说下面一段话,并给他一张空白纸,不要重复说明,也不要示范)1234526、把纸对折1234527、放在大腿上1234528、请你说一句完整的,有意义的句子(句子必须有主语,动词)记下所叙述句子的全文1234529、是一张图,请你在同一张纸上照样把它画出来。(对:两个五边形的图案,交叉处形成个小四边形)12345症状自评量表(SCL-90)姓名:_________性别:_________出生年月日:____________指导语:以下列出了有些人可能有的病痛或问题,请仔细阅读每一条,然后根据近一星期以内下列问题影响你或使你感到苦恼的程度,选择最合适的一项划“√”。下列问题对你影响如何?没有很轻中等偏重严重1、头痛………………123452、神经过敏,心中不踏实…………123453、头脑中有不必要的想法或字句盘旋……………123454、头昏或昏倒……………….……...123455、对异性的兴趣减退………………123456、对旁人责备求全…………….…..123457、感到别人能控制您的思想……...123458、责怪别人制造麻烦……………123459、忘记性大…………1234510、担心自己的衣饰整齐及仪态的端正…………..1234511、容易烦恼和激动…………….….1234512、胸痛………….….1234513、害怕空旷的场所或街道….…….1234514、感到自己的精力下降,活动减慢………….….1234515、想结束自己的生命………….….1234516、听到旁人听不到的声音………..1234517、发抖……………..1234518、感到大多数人都不可信任……..1234519、胃口不好………..1234520、容易哭泣………..1234521、同异性相处时感到害羞不自在………………..1234522、感到受骗、中了圈套或有人想抓住您………..1234523、无缘无故地突然感到害怕……..1234524、自己不能控制地发脾气………..1234525、怕单独出门…………………..…1234526、经常责怪自己………………..…1234527、腰痛…………..…1234528、感到难以完成任务……………..1234529、感到孤独……..…1234530、感到苦闷……..…1234531、过分担忧……..…1234532、对事物不感兴趣……………..…1234533、感到害怕……..…1234534、我的感情容易受到伤害……..…1234535、旁人能知道您的私下想法…..…1234536、感到别人不理解您不同情您………………..…1234537、感到人们对你不友好,不喜欢您……………..1234538、做事必须做得很慢以保证做得正确…………..1234539、心跳得很历害………………..…1234540、恶心或胃部不舒服…………..…1234541、感到比不上他人……………..…1234542、肌肉酸痛……..…1234543、感到有人在监视您谈论您…..…12345没有很轻中等偏重严重44、难以入睡……….1234545、做事必须反复检查…………….1234546、难以做出决定………………….1234547、怕乘电车、公共汽车、地铁或火车………….1234548、呼吸有困难…….1234549、一阵阵发冷或发热…………….1234550、因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动1234551、脑子变空了…….1234552、身体发麻或刺痛……………….1234553、喉咙有梗塞感………………….1234554、感到没有前途没有希望……….1234555、不能集中注意………………….1234556、感到身体的某一部分软弱无力……………….1234557、感到紧张或容易紧张………….1234558、感到手或脚发重……………….1234559、想到死亡的事………………….1234560、吃得太多……….1234561、当别人看着您或谈论您时感到不自在……….1234562、有一些不属于您自己的想法….1234563、有想打人或伤害他人的冲动….1234564、醒得太早……….1234565、必须反复洗手、点数目或触摸某些东西…….1234566、睡得不稳不深………………….1234567、有想摔伤或破坏东西的冲动….1234568、有一些别人没有的想法或念头……………….1234569、感到对别人神经过敏………….1234570、在商店或电影院等人多的地方感到不自在….1234571、感到任何事情都很困难……….1234572、一阵阵恐惧或惊恐….………1234573、感到公共场合吃东西很不舒服……………1234574、经常与人争论………………….1234575、单独一人时神经很紧张….…1234576、别人对您的成绩没有作出恰当的评价……….1234577、即使和别人在一起也感到孤单……………….1234578、感到坐立不安心神不定……….1234579、感到自己没有什么价值….…1234580、感到熟悉的东西变成陌生或不象是真的…1234581、大叫摔东西…….1234582、害怕会在公共场合昏倒……………….…..…..1234583、感到别人想占您的便宜……….1234584、为一些有关“性”的想法而很苦恼………1234585、您认为应该因为自己的过错而受到惩罚…1234586、感到要赶快把事情做完……….1234587、感到自己的身体有严重问题………………1234588、从未感到和其他人很亲近…1234589、感到自己有罪…………….…1234590、感到自己的脑子有毛病……12345抑郁自评量表(SDS)指导语:请仔细阅读每一道题,然后根据你最近一周的情况,从题后的四个先项中先出最符合您实际情况的一项,并在相应在数字上划“○”或“√”没有或小部分相当多绝大部分很少时间时间时间或全部时间1.我觉得闷闷不乐,情绪低沉12342.我觉得一天之中早晨最好43213.我一阵阵哭出来或觉得想哭12344.我晚上睡眠不好12345.我吃得跟平常一样多43216.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快43217.我发觉我的体重在下降12348.我有便秘的苦恼12349.我心跳比平常快123410.我无缘无故地感到疲乏123411.我的头脑跟平常一样清楚432112.我觉得经常做的事情并没有困难432113.我觉得不安而平静不下来123414.我对将来抱有希望432115.我比平常容易生气激动123416.我觉得作出决定是容易的432117.我觉得自己是个有用的人,有人需要我432118.我的生活过得很有意思432119.我认为如果我死了,别人会生活得好些123420.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣4321
焦虑自评量表(SAS)指导语:请仔细阅读每一道题,然后根据你最近一周的情况,从题后的四个先项中
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