胡蜂蜇伤的分诊与救治策略

胡蜂蜇伤的分诊与救治策略西安交通大学医学院第一附属医院重症医学科王雪胡蜂胡蜂：

是秋季山区蜜蜂的重要天敌之一抹杀蜜蜂盗食蜂蜜的膜翅目昆虫为夏秋季山区蜂场的主要敌害中国常见的胡蜂有115种主要有金环胡峰

（大胡峰、黄边胡峰、黑盾胡蜂、基胡蜂）

胡蜂：

胡蜂巢：胡蜂的蜂毒胡蜂蜂毒：组成：全蜂毒及其肽类组分作用靶位：

具有明显的亲神经性：蜂毒肽、托肽平、蜂毒明肽

N受体阻滞：全蜂毒及蜂毒肽

透过血脑屏障直接作用于CNS：

蜂毒明肽蜂毒具有神经节的阻断作用胡蜂的蜂毒胡蜂蜂毒：

其他成分：组胺；五羟色胺；缓激肽；透明质酸酶；理化性质：毒液呈碱性，易被酸性溶液中和

毒性作用：神经毒——胃肠兴奋，中枢阻滞

血液毒——溶血、出血内脏毒——急性肾损害（肾小管和肾小球，尤易损害近曲肾小管）过敏反应——速发过敏反应，过敏性休克心肌与骨骼肌损害——横纹肌溶解胡蜂蜇伤的临床表现皮肤：立刻红肿、疼痛，出现瘀点和皮肤坏死；眼睛：疼痛剧烈、流泪、红肿，可以发生角膜溃疡；全身症状：

轻症：头晕、头痛、烦躁不安；荨麻疹；呕吐、腹痛、腹泻；以上症状一般在数小时至数天内消失；

重症：急性溶血、急性肾功衰竭、急性肝功能损害；骨骼肌溶解、心肌损害过敏休克胡蜂蜇伤的严重程度判断（分诊）中毒的识别：

蜂蜇伤病史蜂蜇伤程度的一般判断（非专业标准）

健康人同时接受10次蜂蜇可引起局部反应接受200～300只蜂蜇会引起中毒短时间内蜇500次，可致人死亡胡蜂蜇伤的临床表现与诊断重症患者的识别：过敏反应：生命体征：BP；HR；RR；尿量(尿色：酱油色）

神经系统：意识；胃肠；骨骼肌生化：

血常规：HB；PLT

尿常规：血红蛋白肾功：Cr上升肝功：转氨酶上升，胆红素；胆固醇凝血：DIC相关，溶血肌酶：CK；LDH

组织灌注：Lac，HCT胡蜂蜇伤的治疗策略紧急处理：

轻度：胡蜂毒为碱性，可用酸性水冲洗（食醋）

中度：立即用手挤压被蜇伤部位，挤出毒液立即用食醋等弱酸性液体洗敷被蜇处伤口近心端结扎止血带

（每隔15分钟放松一次，结扎时间不宜超过2小时）

胡蜂蜇伤的治疗策略局部处理：

局部外搽：季德胜蛇药片开水化开调成稀糊状涂于皮损处鲜马苋或鲜夏枯草捣烂敷在患处

止痛消肿：2%利多卡因在蜇伤近端或周围皮下注射全身用药：

糖皮质激素：氢化考的松

抗组胺药：苯海拉明胡蜂蜇伤的治疗策略重症患者的治疗：MODS

循环支持：休克；心脏呼吸支持：消化系统：应激性溃疡；肝脏血液系统：溶血;DIC

神经系统：

骨骼肌：

肾脏支持：胡蜂蜇伤的治疗策略基础治疗：激素使用：皮肤红肿、荨麻疹样改变明显时氢化考的松100-200mg/d

共3-5天胡蜂蜇伤的治疗策略基础治疗：

水化及碱化：入院后立即进行

1）每日总液量达4000ml-6000ml2）糖溶液：盐溶液=1:3（注意血钾！）

3）4-5%碳酸氢钠400-600ml，与上液同步输入

4）水化及碱化充分标准：

7＜尿pH＜9；尿量保持150-250ml/hHCT30-35%CRRT血浆分离吸附

or血浆置换全血灌流血液净化胡蜂蜇伤的治疗策略重症胡蜂蜇伤的治疗策略血液净化治疗：

1）基本血液净化治疗：血液灌流灌流器选择：

首选：HA330-Ⅱ

或者：HA-330、YTS-180

一次灌流的时间：2-3小时蜂毒的化学成分及致病机理蜂毒成份分类成份名称化学结构致病机理蛋白质多肽类蜂毒肽26个氨基酸组成的多肽分子量2840破坏和撕裂任何细胞膜，使细胞内容物泄露，细胞裂解。如溶血、横纹肌溶解等；抗血小板聚集，延长凝血时间。蜂毒明肽18个氨基酸分子量1035属于是神经毒，可通过血脑屏障，可阻断支配胃肠平滑肌神经抑制性冲动传导，使胃肠平滑肌兴奋性增高，而呈收缩状态。大剂量可导致惊厥、抽搐。肥大细胞脱颗粒肽11个氨基酸分子量1940对肥大细胞脱颗粒作用很强，使机体组织释放组胺、5-羟色胺产生炎症反应、过敏反应。酶类透明质酸酶结构尚未弄清分子量42000-44000其作用是促进毒液在组织和体内的扩散和渗透磷脂酶A213-14ku

有很强的溶血作用，参与炎症反应生物胺类组织胺活性胺化合物,是分子量111化学式5H9N3

引起变态反应、炎症反应；引起平滑肌、横纹肌紧张收缩，使皮肤产生痛感；可直接扩张血管、血压下降等5-羟色胺一种吲哚衍生物分子式C10H12N2O是一种神经递质，在外周是强血管收缩剂和平滑肌收缩剂。柱体分子HA330-Ⅱ树脂血液灌流器的吸附范围镇静催眠类、植物毒素（毒蕈）、动物毒素（蛇毒、鱼胆）、重金属TNF-a、IL-1、IL-6等肝性脑病、高胆红素血症，药物毒物引起的肝损伤。酚类、硫醇、芳香族氨基酸、假性神经递质，胆红素、胆汁酸等HA330-Ⅱ树脂血液灌流器的吸附范围规格型号树脂装量（ml）血室容积（ml）吸附分子量范围HA1301301141000-4000DHA230230146500-5000DHA28028015515-30000DHA330330188100-50000DHA330-II330186100-700000D重症胡蜂蜇伤的治疗策略血液净化治疗：

2）血浆置换或/和血浆分离吸附出现以下情况要施行该项治疗：

a.溶血

b.肝功明显损害

c.横纹肌溶解重症胡蜂蜇伤的治疗策略血液净化治疗：

3）CRRT或CRRT联合其他血液净化方式：出现以下情况要施行该项治疗：

a.明显循环功能障碍

b.肾功和/或轻度肝功损害

c.明显酸碱电解质平衡紊乱重症胡蜂蜇伤的治疗策略血液净化治疗：

4）透析：

生命体征平稳，仅存肾功能损害几个相关的基础概念急性中毒：有害化学物质进入人体后，在效应部位发挥作用，造成损害的全身性疾病

相关问题血液净化的疗程：

强化治疗3-5天；根据情况决定疗程血液净化方式的选择：

血浆置换：优点：清除强（溶血，肌溶解）缺点：资源缺；枸橼酸血浆分离吸附：优点：PLT保护；容易实现缺点：清除弱于TP

全血灌流：优点：经济；更易实现缺点：损失凝血因子和PLT相关问题停止血液净化的标准：

（血浆置换/血浆分离吸附/全血灌流）

溶血停止：Hb、PLT稳定不下降