现场调查思路与方法

现场调查思路与方法龚震宇浙江省疾病预防控制中心5/16/20241现场调查与现场流行病学运用流行病学方法和其它方法，调查解决现场实际发生的各种公共卫生问题的方法学。是流行病学技术方法的综合应用，从疾病控制实践中产生的。从方法学角度：强调不同方法的串联和组合。从系统的角度：提倡多学科的团队组合。公共卫生大团队：发挥流行病学的宏观分析的优势5/16/20242流行病学技术方法描述（分布）技术：状况、？分析（原因）技术：方法和逻辑推断干预（实施）技术：选择、实施和效能评估（效果）技术：效果与效益其他技术：调查设计、现场调查技巧？经验总结积累？5/16/20243流行病学技术方法描述（分布）技术：目的：状况、？方法：现况调查流行强度和流行特征绝对数和相对数相对数的分母图与表5/16/20244流行病学技术方法分析（原因）技术：目的：找病因证据方法：病例对照研究、队列研究、实验研究逻辑推断：病因推断结论：证据的可信度5/16/20245流行病学技术方法

干预（实施）技术：

目的：控制

有哪些可用的干预措施、干预资源如何选择干预措施如何实施实施过程记录实施效能5/16/20246流行病学技术方法

评估（效果）技术：目的：干预的有效性、经济性有利于干预的修改和完善方法：定量评价效果：减少、控制、（基本）消灭效益：成本效果（效益、效用）

5/16/20247现场调查中的医学侦探医学侦探：提出假设，验证假设的医学专家“情况不明疾病”是现场应急调查的主要挑战医学侦探：现场流行病学专家侦探任务：观察疾病自然史；认识疾病临床实体；研究疾病发生的原因和流行动力。为控制流行和制定防治对策服务。5/16/20248现场调查的特点响应及时性局面复杂性边调查边处理社会性实验室支持证据5/16/20249现场调查思路报告、报告、再报告调查、调查、再调查控制、控制、再控制5/16/202410什么是爆发?异常事件：

新问题

控制失败

监测失败

5/16/202411爆发的定义某一地区的特殊人群，在特定时间内疾病发生数明显地超过预期水平

或同一疾病出现了两例及以上相关联的病例

5/16/202412爆发调查的目的控制正在进行的爆发查明病因，预防将来发生同样的爆发加强监测或建立新的监测系统，提高监测应急反应能力

提高对疾病的认识评价控制措施的效果5/16/202413爆发调查的特殊性

突发事件

需要快速行动

需要迅速控制

现场进行

5/16/202414现场调查的组织一般较重严重特别严重县区疾控机构乡镇保健科市级疾控机构省级疾控机构国家级疾控机构组织领导-分级分类管理5/16/202415现场调查的组织准备合作与协商权威实验室支持指导、帮助、合作支持其他专业统计、兽医、昆虫学、环境、信息发布协商或明确：当地能提供什么资源调查组能提供什么资源谁指导日常调查工作谁对调查进行监督和最终负责各种数据如何分头收集，谁负责分析调查报告，谁写，报告谁5/16/202416现场调查的组织准备基本行政指导现场调查组调查组负责人，人员组成，职责行政领导和专业人员（多专业）预备会报告记录、备忘录应急装备：⑴调查取材的器材⑵疫点疫区处理器械⑶预防治疗药物及个人防护用品⑷调查表⑸调查文书⑹参考资料（专业、法律等）⑺宣传资料⑻调查取证工具个人防护、电脑、打印机、照相机，参考资料、钱5/16/202417现场调查的组织调查指导原则在现场是提供帮助？现场总管？在现场是参谋？还是指挥家？5/16/202418会见当地负责人，首次会议了解本次事件概况：“首例”病例或“首诊”医生已经开展调查情况（方法、结果）已撰写的调查报告，上报反馈情况采取的初步措施及效果了解调查中已或可能出现的敏感问题确定当地资源：监测、应急、检测能力，存在问题提供最新进展的方式5/16/202419现场调查的管理现场调查需面对纷乱的环境:坚持列出必须完成的任务清单，每天进行检查经常与同事、当地负责人等交流，每天开组务会如果现场需要，应毫不犹豫寻求帮助避免事先定出离开日期，或因个人原因提前返回提纲决策记录随做随记档案团队5/16/202420现场工作结束

调查组满意当地满意完成数据收集、清理数据分析和初步处理5/16/202421反馈会

当地负责任、重要官员、专业人员，调查组成员表明现场工作结束汇报调查结果、初步分析（初步报告）复述建议计划后续工作：进一步调查项目、评价控制措施、分析保存资料、提交正式报告5/16/202422现场调查的组织调查工作的结束正式报告－报告当地和其他部门调查方法调查结果（流调和实验室）下一步工作建议致谢最终报告完整的和最终的数据：专业、行政报告，经验总结讨论交流调查成果：发表、会议交流、媒体资料归档5/16/202423

爆发调查的步骤现场的组织和准备核实诊断，确定爆发的存在建立病例定义核实病例并计算病例数描述三间分布建立并检验假设使现场调查更系统完善实施控制措施总结报告建立并维持监测系统以观察评估控制效果5/16/202424这是一起爆发吗?核实诊断?临床+实验病例之间的联系?预期值?侦查常规监测临床/实验室公众媒体5/16/2024255/16/202426证实爆发是否需要进一步的调查?紧急控制措施?5/16/202427病因、传染源或传播方式与调查控制的关系病因调查控制传染源或传播方式已知未知已知调查++++控制++++举例幼儿园甲肝暴发吸食大麻引起沙门菌感染暴发未知调查++++++控制++++举例对硫磷农药中毒军团菌感染暴发5/16/202428病因未知：病原体、传染源、传播途径病例的严重性病例是否继续发生公众压力训练机会

科研兴趣证实爆发是否需要进一步的调查?预防排除/隔离公众预警卫生措施是否需要援助?紧急控制措施?5/16/202429流行病学微生物学环境专家政府官员新闻工作者其他现场调查爆发调查组?5/16/202430协调流行病学健康教育临床医师实验室传媒权威人士诊断临床标本死亡病人

暴露

监测调查

预报健康人群特殊人群一般人群带菌者宿主5/16/202431爆发调查组?流行病学微生物学环境专家政府官员新闻工作者其他描述流行病学分析提出初步假设?形势分析调查、收集信息病例定义病例搜索5/16/202432在现场调查过程中回答下列问题

1.是否是一次疾病的流行？注意和其他化学毒物引起的疾病进行鉴别；

2.是什么类型的疾病，共同的临床特点是什么？指征病例情况如何，可能的临床诊断是什么；

3.制定调查表并开展医院和人群调查，发现所有病例，描述病例的三间分布特点；

4.可能的传播途径是什么，水源、食物、密切接触、空气、媒介昆虫等；

5/16/2024335.这类疾病应该采集哪类标本，采用哪类方法进行检测；6.采取哪些控制措施；7.观察哪种控制措施起到了作用，应该改进哪些措施；8.临床治疗的效果如何；9.这类疾病后续的危害有哪些？应该采取哪些针对性措施。5/16/202434病例定义建立一套标准，确定一个人是否患有正在调查研究的疾病临床标准,人、时、地的限定相对特异的灵敏度简明,实用,目的明确5/16/202435病例定义确诊病例（confirmedcase）：2008年5月1－30日住在**县的发烧并有皮疹，并且血清麻疹IgM抗体阳性的学龄儿童可能病例（probablecase）：2008年5月1－30日住在**县的发烧并有皮疹的学龄儿童疑似病例（possible/suspectcase）：2008年5月1－30日住在**县的发烧的学龄儿童5/16/202436鉴别和统计病例收集信息进行描述流行病学分析清楚可辨认的人群医院实验室学校工作地点等5/16/202437流行病学个案调查表的作用发现新病例或病原携带者推算潜伏期和感染时间判断疫情传播扩散程度判断病原体的播散范围，划定疫点和疫区了解疾病的发生、发展等自然流行过程5/16/202438流行病学个案调查表的基本格式名称、编号一般项目：如姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、电话号码等。主要临床表现：如发病日期、就诊日期、隔离日期、隔离方式、转归、临床症状与体征。流行病学史：外出史、病人接触史、预防接种史、生活居住条件、个人卫生状况、饮食史、有害因素接触史等。主要实验室检测结果小结调查日期、调查人、审查人5/16/202439填写流行病学调查表的质量控制可靠性：可重复性真实性或准确性完整性逻辑性5/16/202440鉴别和统计病例收集信息进行描述流行病学分析检验信息人口统计学信息临床症状危险因子（暴露因素）

5/16/202441鉴别和统计病例获取信息进行描述流行病学分析三间分布：-时-地-人5/16/202442人地时病例描述流行病学分析综合信息分析病原?传染源?传播?5/16/202443时间绘制流行曲线:病例发病时间曲线制作特定地点或群体的流行曲线图时间间隔:小于潜伏期（1/4to1/8

）5/16/202444绘制流行曲线的要点时间间隔的选择相等≤1/2平均潜伏期X轴的起止时间首例发病前≥2个潜伏期末例发病后≥2个潜伏期暴发未结束（未找到首例）末例后（首例前）不留空白时间段标记重要暴露信息5/16/202445流行曲线图点源连续性的同源多峰–人to人

或二次爆发

5/16/202446流感样病例发病时间和就餐地点分布图明尼苏达州郊区的一所疗养院

April24-May21,1979Mealsin:AprilMay5/16/202447军团病发病时间分布图Philadelphia,July1-August18,1976AmericanLegionConventionJulyAugustCases5/16/202448病毒性出血热死亡时间分布图

BanduduProvince,ZaireMarch-April1995*Note:7deathswithunknowndateofonsetSurgeryandHospitalOutbreak5/16/202449图

W市甲型副伤寒发病时间曲线

5/16/202450地点按照:居住地工作地活动场所加点地图:

特定的居住区和/或暴露区建筑物城区或近郊县或州5/16/202451哮喘病例发病地点分布图BarcelonaCity,21January1986(n=96)

5/16/202452霍乱病例分布与水井的位点图

GoldenSquareareaofLondon,August--September,1848

WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMP5/16/202453

表1W市甲型副伤寒疫情地区分布

镇（街道）

A234B678910111213141516合计发病数

3021919447251534176222262463571

罹患率

25958147201602112371252934232211250(1/10万）

5/16/202454台风登陆地点和风向★★★▲▲★★伤害高罹患率地区▲伤害低罹患率地区5/16/202455人群病例分组寻找病例的共同因素获得分母，计算率比较分析5/16/202456病毒性脑炎住院病例年龄分布图

Cyprus,5July-5November1996

5/16/202457

表

W市甲型副伤寒疫情职业分布

职业公

工

家

教

民

农

儿商

学

医

渔

其不合

务人务师工民童务生务民它详计发病数

50674015531231635831145321571

罹患率

10991404432750（1/10万）

5/16/202458综合信息分析按时间次序列出重要事件病例和接触者出现的时间致病因子和危险因素的暴露时限给予治疗的时间采取应急措施的时间可能的有关事件或异常情况

5/16/202459提出假设假设与事实比较高危人群?导致这次暴发的疾病?传染源和传播媒介?传播方式?5/16/202460病例-对照研究队列研究进行分析流行病学研究检验假设5/16/202461知识连续统一体较少信息 较多信息寻找线索 确定因果关系描述性研究分析性研究5/16/202462分析性研究：

关注暴露

疾病关系试图确定某种疾病的危险因素和保护因素寻找研究人群中的暴露和疾病变量的分布差异用于检验描述性研究提出的假设量化暴露和疾病的关系5/16/202463因果关系的推论原则关联的时间顺序（暴露在前，发病在后）联系的强度剂量反应关系联系的一致性（与其它研究）实验流行病学的证据终止效应生物学上的可能性5/16/202464病原学病因与流行病学病因都重要，但流行病学病因更重要对于不明原因疾病流行，即使暂时不清楚其病原，弄清流行病学病因也能有效控制弄清不明原因疾病的病原需要时间霍乱－霍乱弧菌－病人粪便污染水源、食物莱姆病－莱姆螺旋体艾滋病－HIV5/16/202465实施控制措施暴发的任何阶段并随调查的深入不断修改预防再次爆发控制传染源中断传播改变宿主的反应

5/16/202466实施控制措施病原来源的控制控制污染源使人群免于暴露消毒/灭菌隔离和/或治疗感染者阻断传播切断传播途径控制媒介传播促进个人卫生增加机体反应免疫易感者药物预防什么?人?时?地?为什么?如何应答?描述流行病学分析流行病学流行病学的作用5/16/202468发现和证实爆发的过程(I)最早病例到医院就诊的首例病人向疾控中心报告实验室结果采样开始反应天病例数控制机会5/16/202469发现和证实爆发的过程(II)首例就诊报告结果采样开始反应天病例数预防的潜在病例数5/16/202470现场处理结束后准备书面报告评估信息交流修订公共卫生政策建立并维持监测系统以观察评估控制效果5/16/202471

一起甲型副伤寒爆发疫情的病例对照研究

5/16/202472浙江省伤寒副伤寒疫情

表

浙江省伤害副伤寒历史发病情况时间发病数死亡数年均发病率(1/10万)病死率（％）1950～19592860451812.401.811960～196917845996.190.551970～197911294163.180.141980～198933485338.270.10副伤寒疫情近年来有上升趋势5/16/202473

图1浙江省1950～2005年伤寒副伤寒发病数变化情况0100020003000400050006000700080009000195019551960196519701975198019851990199520002005

发病数

年份5/16/2024742004年1-4月浙江省副伤寒报告病例数地理分布

5/16/202475背景

2004年4月通过对刚刚实施的传染病和突发公共卫生事件网络报告系统监测，发现2004年1~3月浙江省伤寒副伤寒病例报告发病数与2003年同期相比有较大幅度的上升。其中w市伤寒副伤寒疫情上升趋势尤其明显，自2004年1月1日以来报告病例数比去年同期升高6倍。w市位于浙江省东南沿海，是伤寒副伤寒老疫区，2001～2003年副伤寒报告疫情是逐年上升的（2001年发病98例，2002年发病171例，2003年发病355例）。2004年年初甲型副伤寒发病开始增加。W市2004年1～6月的甲肝疫情已经超过了2003年全年，而痢疾发病与2003年同期基本持平。

5/16/202476W市基本情况w市是全国经济百强县（市），餐饮业发达，近几年，经济发展迅猛，流动人口猛增，城市公共卫生基础设施建设相对滞后，2003年下半年以来干旱缺水，自来水隔天供应，居民饮水发生困难，纷纷打井，井水是居民的重要生活用水来源。5/16/202477问题1

该市此次副伤寒疫情是否为流行？5/16/202478问题2

发现“爆发”或者“流行”的方法有哪些？

5/16/2024795/16/202480问题3

该起疫情调查的目的是什么？5/16/202481探索此次疫情的危险因素迅速采取针对性预防控制措施，控制疫情的蔓延5/16/202482问题4

暴发疫情调查基本步骤是什么？5/16/202483暴发疫情调查基本步骤

现场的组织和准备核实诊断，确定爆发的存在建立病例定义核实病例并计算病例数描述三间分布

建立并检验假设使现场调查更系统完善实施控制措施总结报告建立并维持监测系统以观察评估控制效果5/16/202484问题5现场需要收集什么资料？5/16/202485

表1某市副伤寒疫情地区分布

镇（街道）

A234B678910111213141516合计发病数

3021919447251534176222262463571

罹患率

25958147201602112371252934232211250(1/10万）

5/16/202486W市病例乡镇分布图5/16/202487A街道社区病例分布图5/16/202488

问题6

从表1中我们可以看出什么？5/16/202489

表2某市副伤寒疫情职业分布

职业公

工

家

教

民

农

儿商

学

医

渔

其不合

务人务师工民童务生务民它详计发病数

50674015531231635831145321571

罹患率

10991404432750（1/10万）

5/16/202490问题7

从表2中我们可以看出什么？5/16/202491

图3副伤寒疫情时间分布图5/16/202492问题8

从表1、表2和图3中我们可以得出什么初步印象？5/16/202493时间和地区分布全市所有的镇和街道都有病例，50％的病例集中在城区（A街道）。

1～4月发病曲线呈现3个波，第一波也是从城区发病开始，高峰在2月初，职业分布中公务员罹患率最高，第一波中公务员占的比例也最高，50％的公务员发病在2月，以后民工发病比例上升，疫情向周围乡镇扩散。5/16/202494人群分布2004年1月1日～4月9日该市共报告病例571例，罹患率为50/10万，公务员的罹患率最高，达1099/10万。男性370例，占65％，罹患率为63/10万；女性201例，占35％，罹患率为36/10万。年龄最小1岁，最大80岁，20~29岁发病最多，占37％，罹患率107/10万。

0～14岁占7.7％,罹患率22/10万。15～64岁占90％,罹患率60/10万。

5/16/202495病因假设是什么？5/16/202496危险因素调查问题9危险因素调查的方法主要有哪些？有什么优缺点？5/16/202497

问题10

调查表设计的要求？本次调查的主要内容？5/16/202498

问题11

病例和对照该如何选择？5/16/202499调查方法

采用1：1配对病例对照研究病例定义：选择2004年3月1日～4月9日W市血培养阳性的甲型副伤寒确诊病例。对照是与病例同性别，同职业，同街道，年龄成人上下不超过5岁，学生为同一学龄段（小学分高低两段年龄）。用统一调查表询问发病（住院）前10天食物和水的接触史情况。5/16/2024100第一次病例对照研究结果在病例个案调查、疫情三间分布分析的基础上，开展了二次病例对照研究。第一次按照1：1配对调查了病例和正常对照各66人。结果发现：在外就餐有统计学意义（见表3）。而生吃小水产品和使用井水相当可疑。5/16/2024101

表3第一次病例对照研究危险因素的统计分析结果（n=66）

危险因素病例组n（％）对照组n（％）

χ2值P值OR值

95％CI

在外用餐

59（89）

21（32）

45.80.0118.17.1~46

＜5/16/2024102第二次病例对照研究一般情况

根据第一次病例对照研究的结果，开展第二次1：1配对病例对照研究。共调查病例和对照220多人，其中完整对子97对，经审核删除3对配对条件不符合要求的对子，最后有94对符合要求进入分析。病例94人，对照94人；男性53对，女性41对；平均年龄病例29.7岁，对照30.1岁，没有统计学差异；工人6对，教师2对，学生14对，公务员6对，民工27对，医务人员1对，家务待业22对，个体商务10对，服务业3对，其他3对。5/16/2024103

问题12

上述设计有问题吗？5/16/2024104

表4－1第2次病例对照研究危险因素的统计分析结果（n=94）

危险因素病例组n（％）对照组n(％)χ2值P值OR值95％CI

在外用早餐

55（59）38（40）6.1＜0.052.11.2~3.7

频次（一周3次以上）36（65）17（45）3.9＜0.052.31.003~5.5

在外用餐（除早餐外）64（68）38（40）14.5＜0.013.11.7~5.7

频次（一周3次以上）38（59）14（37）4.8＜0.052.51.1~5.7

发病前1～10天在外用餐72（77）43（46）18.8＜0.013.92.1~7.3

贝类食品的食用方式14（52）3（8.6）14.3＜0.0111.52.8~47

（生吃和半生吃）

5/16/2024105表4－2第2次病例对照研究危险因素的统计分析结果（n=94）危险因素病例对照病例（％）对照（％）OR值95％CI

外出就餐早餐(次数/周)0395642601.01-2192120221.30.6～2.73+361738183.01.5～6.2中晚餐(次数/周)0305632601.01-2262428252.01.0～4.13+381440155.12.4～11发病前1-10days在外就餐(次数/周)0225123541.01-2261728183.51.6～7.83+462649284.12.1～8.2贝类食品食用方式（病例数=27,对照数=35)

熟133248911.0

半生吃933397.41.7～32

生吃501905/16/2024106

问题13

表4说明什么问题？5/16/2024107病例对照研究初步结果

结果发现是否在外用早餐（指用摊点、餐馆餐具）和频次、是否在外用餐（除早餐外）和就餐频次、发病前10天是否在外用餐、贝类食品的食用方式有统计学意义。其它因素没有统计学意义。5/16/2024108

表5按照地区分层的危险因素统计分析结果

危险因素病例组n（％）对照组n（％）χ2值P值OR值

95％CI

发病前1～10天使用井水

A街道

（n=49）29（59）14（29）9.3＜

0.013.61.6~8.4B街道（n=31）16（52）20（64）1.10.30.60.2~1.6其它地区（n=14）

8（59）9（64）0.10.70.70.2~3.4发病前1～10天食用海蜇

A街道

（n=49）

9（18）

1（2）

7.1＜0.05111.3~89B街道（n=31）3（9.7）

5（16）0.60.70.60.1~2.6其它地区（n=14）

0（0）

0（0）

5/16/2024109

表6按照职业分层的危险因素统计分析结果

危险因素病例组n（％）对照组n（％）χ2值P值OR值

95％CI

发病前1～10天食用血蚶

民工

（n=27）0（0）1（4）

除民工外

（n=67）9（13）2（3）4.8＜0.055.01.05~24.3

5/16/2024110

问题14

表5、表6说明什么问题？5/16/2024111病例对照研究分层分析结果

按照地区不同进行分层分析，发现原来没有统计学意义的发病前10天使用井水（洗脸、刷牙、漱口；洗碗筷；洗菜和洗水果）和发病前10天食用海蜇在太平街道出现统计学意义。而按照职业不同进行分层分析，发现原来的可疑因素发病前10天食用血蚶在除民工以外的人群中出现统计学意义。5/16/2024112

表7危险因素的归因分值

危险因素Pe

OR值

AFe

(%)AFp(%)

在外用早餐

0.402.152.430.6

在外用餐（除早餐外）

0.403.167.745.6

发病前10天在外用餐

0.463.974.457.2

贝类食品的食用方式

0.0911.591.348.6

（生吃和半生吃）

发病前1～10天使用井水

A街道（n=49）

0.293.672.243.0

发病前1～10天食用海蜇

A街道

（n=49）

0.021190.916.7

发病前1～10天食用血蚶

除民工外

（n=67）

0.035.080.010.7

5/16/2024113

问题15

表7说明什么问题？归因分值有何意义？5/16/2024114配对分析在外用早餐对照病例对子

+_+281038_272956

对子553994OR=2.7,95%CI=1.3~5.6(MH)

5/16/2024115配对分析在外用早餐的次数对照病例对子

3＋1～23+111121～29716

对子20828OR=9,95%CI=1.1~7.1(MH)5/16/2024116配对分析在外用中、晚餐对照病例对子

+_+29938_352156

对子643094OR=3.9,95%CI=1.9~8.1(MH)5/16/2024117配对分析发病前1～10天在外用餐对照病例