医疗机构安全生产风险管控和隐患排查治理技术规范

1医疗机构安全生产风险管控和隐患排查治理技术规范1总则本标准规定了医疗机构安全生产风险辨识、分类、评估、管控的方法和依据，以及重大事故隐患判定依据等内容。本标准适用于全省医疗机构安全生产风险管控和隐患排查治理双重预防机制工作，不适用于医疗安全质量管理。医疗机构安全生产双重预防机制工作，除应执行本标准外，尚应符合国家现行有关标准规范的规定。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS308医疗机构消防安全管理WS435医院医用气体系统运行管理GB6441-1986企业伤亡事故分类GB/T13861生产过程危险和有害因素分类与代码GB18218危险化学品重大危险源辨识GB/T20002.4-2015标准中特定内容的起草第4部分：标准中涉及安全的内容GB/T28001-2011职业安全健康管理体系要求GB/T23694-2013风险管理术语GB35181重大火灾隐患判定方法GB50751医用气体工程技术规范GB51039-2014综合医院建筑设计规范《企业安全风险分级管控和隐患排查治理工作指南》（辽安委办〔2017〕99号）《全省卫生计生系统推进安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设工作方案实施细则》（辽卫办发〔2018〕333号）3术语和定义下列术语和定义适用于本标准。3.1医疗机构medicalinstitution经登记取得《医疗机构执业许可证》，从事疾病诊断、治疗活动的机构。3.2安全生产双重预防机制doublepreventionmechanismofworksafety为推进生产安全事故预防工作科学化、信息化、标准化，医疗机构采取的安全风险分级管控和隐患排查治理工作机制，简称双预防机制。23.3安全风险worksafetyrisk发生危险事件或有害暴露的可能性，与随之引发的人身伤害、健康损失或财产损失的严重性的组合。3.4事故隐患hiddendangerofaccident医疗机构违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程、规范性文件和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在运行过程中存在可能导致事故发生的人的不安全行为、物的危险状态、场所的不安全因素和管理上的缺陷。3.5危险源hazard可能导致人身伤害和（或）健康损害的根源、状态或行为，或其组合。3.6承包商contractor按照约定的规范、条款和条件向医疗机构提供服务的外部组织。3.7危险源辨识hazardidentification识别危险源的存在并确定其特性的过程。3.8危险源辨识单元hazardidentificationunit根据危险辨识目标和方法的需要，将系统划分成有限、确定范围的单元，也叫风险点。3.9危险化学品重大危险源majorhazardinstallationsforhazardouschemicals长期地或临时地生产、储存、使用和经营危险化学品，且危险化学品的数量等于或超过临界量的单元。3.9安全风险评估riskassessment包括安全风险分析和安全风险评价在内的全过程。3.10固有风险inherentrisk不考虑已采取风险控制措施的安全风险。3.11残余风险residualrisk在实施降低风险措施后仍然存在的安全风险。3.12安全风险分级管控riskgradingcontrolandmanagementofworksafety根据安全风险不同级别、所需管控资源、管控能力及管控措施复杂和难易程度等因素而确定不同管控层级的安全管理方式。3.13重大事故隐患majorhiddendangerofaccident危害和整改难度较大，需要全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能消除的隐患，或者因外部因素影响致使医疗机构自身难以消除的隐患，简称重大隐患。3.14受限空间confinedspace进出口受限、通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所。如设备夹层、管道夹层、有人孔的污水处理罐、污水集水井等。4基本要求4.1工作目标34.1.1医疗机构是安全风险管控和隐患排查治理的主体，应逐级落实安全风险管控和隐患排查治理责任，对安全风险全面管控，对事故隐患治理实行闭环管理。4.1.2医疗机构双预防机制建设应至少实现以下具体工作目标：——建立完善相关工作制度；——建立安全风险管控清单；——绘制安全风险四色分布图；——设置安全风险公告栏；——制作岗位安全风险告知卡；——建立隐患排查治理台帐；——重大风险制定重大风险专项管控方案；——重大隐患制定重大隐患治理实施方案。4.2工作职责4.2.1医疗机构的主要负责人对本单位双预防工作全面负责，并应履行以下职责：——贯彻执行上级有关要求；——提供必要的经费和组织保障；——研究、批准符合单位实际情况的工作方案；——组织制定并实施本单位教育和培训计划;——建立健全双预防相关管理体系；——督促落实本单位重大安全风险和重大事故隐患报告；——及时消除生产安全隐患和处理涉及双预防机制建设的重大问题。4.2.2医疗机构分管安全生产管理的领导对主要负责人负责，在双预防工作中负管理责任，并履行以下职责：——组织实施上级及单位有关要求；——协助主要负责人开展安全生产风险管控；——对单位的安全生产风险管控和隐患排查治理落实情况进行监督，研究安全风险管控方案和隐患整改措施，督促安全风险管控方案和安全隐患的整改落实；——组织制修订和贯彻落实双预防相关管理制度；——做好单位安全风险隐患情况可视化工作；——协助拟订双预防工作的资金投入和保障方案；——定期向主要负责人报告安全风险管控和隐患排查治理情况，及时报告涉及双预防工作的重大问题；——做好单位主要负责人委托的安全生产双重预防其他工作。4.2.3医疗机构其他分管领导配合分管安全生产管理的领导的工作，并在双预防工作中履行以下职责：——组织分管科室/部门实施上级有关要求；——支持安全生产管理部门的工作，督促分管科室/部门履行双预防工作职责；——对分管科室/部门的安全生产风险管控和隐患排查治理进行监督；——指导分管科室/部门落实相关管理要求；4——统筹推进分管科室/部门的双预防机制的建设和运行工作；——从科室发展、绩效考核、资源配置等方面推动构建安全风险分级管控和隐患排查治理预防工作机制。4.2.4医疗机构安全生产管理部门负责人在分管领导指导下开展工作，并在双预防工作中履行以下职——组织或者参与本单位双预防培训；——起草本单位重大安全风险和重大事故隐患报告材料；——对重大风险起草重大风险专项管控措施；——对重大隐患起草重大隐患治理实施方案；——协助督促落实本单位安全风险分级管控措施；——落实或者参与本单位重大风险应急演练；——排查生产安全事故隐患，提出整改建议；——协助督促隐患整改，建立本单位隐患台账；——检查双预防工作可视化设施的完好情况。4.2.5医疗机构各科室/部门的安全生产管理负责人在双预防工作中履行以下职责：——组织实施本科室/部门的双预防机制工作计划；——结合本科室/部门的实际，开展风险隐患教育，明确风险管控和隐患排查治理职责；——及时上报本科室/部门双预防工作需要投入的资金和协调的资源；——建立完善本科室/部门的安全风险辨识和管控清单；——根据风险隐患变化情况，及时调整本科室/部门的安全风险辨识和管控清单；——出现不可接受或无法明确的风险，及时上报分管领导；——根据部门职责承担双预防机制相应的可视化工作。4.2.6医疗机构各岗位人员应具备参与安全风险辨识、评估和管控，以及隐患排查治理的能力，履行岗位安全风险管控和隐患排查职责。4.3工作组织4.3.1医疗机构应根据双预防工作的需要明确组织架构，并成立双预防工作机构。双预防工作机构应由单数成员组成，组成人数不宜少于7人，且应满足以下要求：——至少包括主要负责人、各分管领导、财务负责人及其他相关科室/部门负责人；——至少包括1名工程师（机械/电气/建筑/给排水等专业）；——至少包括1名熟悉安全风险评估的人员；——至少包括1名从事安全管理的人员；——至少包括1名医疗管理人员；——至少包括1名临床工作人员。4.3.2医疗机构开展双预防工作的技术力量或人员能力暂时不足的情况下，可聘请专业技术机构或专家协助。4.4制度化管理54.4.1医疗机构应将适用本单位双预防工作相关的安全生产法律法规、标准规范要求及时转化为规章制度、操作规程并实施。4.4.2医疗机构应建立完善双预防相关工作制度并由主要负责人审核签发，相关制度包括但不限于以下内容：——安全风险管控和隐患排查治理责任制；——危险源辨识与安全风险管控；——隐患排查治理；——安全风险公告；——安全生产费用提取及使用；——信息档案管理；——考核奖励。4.4.3医疗机构应建立完整的双预防文档记录，便于自身管理和上级部门调查取阅。文档记录包括但不限于：——工作方案；——教育培训计划及记录；——安全风险辨识和分级管控清单；——隐患排查治理台帐；——重大风险制定重大风险专项管控方案；——重大隐患制定重大隐患治理实施方案。——安全风险公告栏；——安全风险四色图；——内部审核报告。5建设流程及要求5.1基本流程5.1.1医疗机构可参照附件A所示的基本流程逐步推进本单位双预防工作。5.1.2医疗机构双预防机制建设基本内容包括：——策划和准备；——危险源辨识；——风险评估；——风险管控；——风险公告警示；——隐患排查治理。5.2策划和准备5.2.1医疗机构应以正式文件明确双预防工作机构的人员组成及职责。65.2.2双预防工作机构应制定总体工作方案，明确本单位双预防工作的目标、实施内容、保障措施、进度和责任要求等内容。各科室/部门应根据总体工作方案，制定本科室/部门的工作计划。5.2.3医疗机构应围绕本单位双预防工作开展分层次、有针对性的培训教育。工作开展前，应强化对双预防工作机构组成人员的培训，确保其掌握双预防工作相关知识和技能并能够进行内部培训及带领员工以正确的方法开展工作。5.2.4开展危险源辨识、安全风险分级管控及隐患排查治理前应收集以下相关资料：——相关法律、法规、标准、规范及指南；——区域位置图、总平面布置图、建筑平面布置图、系统图等图纸；——涉及的危险化学品的理化特性；——详细的装备、设施、设备说明书和流程图；——相关设备、设施的法定检验、检测报告；——主要负责人、安全管理人员、特种作业人员等的安全培训教育资料；——试车记录、操作规程、维修措施及应急处置措施；——安全管理制度、操作规程和应急预案；——本单位及相关行业事故案例等。5.3危险源辨识5.3.1危险源辨识应从地理区域、自然条件、作业环境、工艺流程、设备设施、作业任务等各个方面进行，并全面覆盖本单位地上和地下的场所和区域、承包商占用的场所和工作区域。5.3.2在危险源辨识范围内应首先划分危险源辨识单元。危险源辨识单元的划分应当遵循职责明确、范围清晰、功能独立、大小适中的原则。常见的危险源辨识单元的划分方法包括：——按照功能划分；——按照布置相对独立性划分。——按共因失效的原因划分。5.3.3对于确定的危险源辨识单元，危险源辨识应充分考虑三种状态和三种时态的影响，确定危险有害因素存在的部位、存在的方式、事故发生的途径及其变化的规律，并宜按照以下步骤进行：——列出危险源辨识单元内可能发生意外释放的危险物质和能量；——对照法律标准和相关事故案例等，从人的不安全行为、物的不安全状态、不良环境和管理缺陷等方面分析危险源辨识单元的危险有害因素作用形式；——对照医疗机构安全风险分类标准列出危险源辨识单元可能存在的安全风险类型。5.3.4根据危险源辨识的结果建立危险源清单即填写安全风险辨识和管控清单的I~Ⅳ项，安全风险辨识和管控清单见附件B。5.3.5涉及危险化学品的医疗机构应完成危险化学品重大危险源的辨识与分级。5.4风险评估等安全风险分析方法，或多种方法的组合，分析各危险源辨识单元存在的安全风险；国家或行业已有相关风险评估标准的，从其规定；医疗机构已建立并且取得行业内或专业机构认可的，按其执行。75.4.2安全风险分级应选用风险评估矩阵（RAM）、作业条件危险性分析（LEC）等安全评估方法，分别确定各危险源辨识单元的固有风险等级和残余风险等级，固有风险和残余风险等级的判定应采用同一安全风险评估方法。5.4.3风险评估方法计算的结果应对应到重大风险、较大风险、一般风险和低风险四个等级，风险分级和可接受程度、代表颜色对应关系见表1。A>320一级B160-320C70-160D＜705.4.4危险源单元中固有风险的评估结果为C级和D级的，可不分析其对应的残余风险。5.4.5涉及下列情形之一的风险，其固有风险等级应当确定为重大风险：——门诊楼、病房楼等人员密集场所火灾。——急救和生命支持类医学装备供电中断、医用气体中断引起的中毒和窒息；——电梯事故、锅炉爆炸、容器爆炸；——危险化学品重大危险源；——风险评估出的重大风险或根据自身专业特点认定的重大风险。5.5风险管控5.5.1医疗机构应根据风险评估结果制定风险管控方针，选择规避、减轻、转移或接受风险。5.5.2安全风险管控措施应根据安全生产法律、法规、规章、标准、规程的规定，从工程技术、安全管理、人员培训、个体防护、应急处置等方面进行改进和完善。5.5.3安全风险应实行分类、分层、分专业的管理：——分类：医疗因素类和非医疗因素类；——分层：领导层、管理层及员工层；——分专业：消防、信息通信、电气电力、基建、保卫、医疗装备等专业。5.5.4风险管理应逐一落实领导层、管理层及员工层的风险管控职责，上一级负责管控的风险，下一级应同时负责管控，并逐级落实管控责任和管控措施。风险管控层级应根据风险状态及管控效果确定，风险管控层级须符合表2的规定。ABCDANBNNCNNDNNN注：标准中“N”表示不可能出现的情况。85.5.5双预防工作机构应高度关注本单位运行情况和危险有害因素变化导致的风险变化，动态评估、调整风险等级和管控措施：——因管控措施不当引起风险升级的，应立即提级管理；——风险管控过程中，存在分类或专业交叉的宜提级管理。5.5.6重大安全风险应由主要负责人组织进行管控并制定重大安全风险专项管控方案。重大安全风险专项管控方案应至少包括以下措施：——建立完善安全管理规章制度和安全操作规程，并采取有效措施保证其得到执行。——建立健全安全监测监控体系并保证其有效性和可靠性。——明确关键装置、重点部位的责任人或者责任机构，并定期对安全生产状况进行检查，及时消除事故隐患。——在重大安全风险的工作场所和岗位，设置明显的告知牌及警示标志。——以岗位安全风险及防控措施、应急处置方法为重点，强化员工风险教育和技能培训。——制定重大安全风险事故应急预案，建立应急救援组织或者配备应急救援人员，配备必要的防护装备及应急救援器材、设备、物资，并保障其完好和方便使用。——制定重大安全风险应急预案演练计划并实施。5.5.7残余风险等级为B级时，应当明确高度危险的危险有害内容及可能触发事故的危险有害因素，采取针对性安全措施，并制定应急措施。5.5.8全部安全风险等级不高于C级且残余风险均为D级的医疗机构，可以维持现有管控措施并应在需要时增加控制措施。但应当对执行情况进行周期性审核，一个周期一般不应超过6个月。5.5.9双预防工作机构应在安全风险评估和管控的基础上填写完成安全风险辨识和管控清单。5.5.10固有风险和残余风险的四色分布图应分别绘制，并宜按照以下步骤进行：——按照管理职责明确和空间界限相对独立的原则将辨识范围内全部危险源单元网格化；——以各网格全部风险中最高风险等级对应的代表颜色标示网格的颜色；——在总平面布置图和建筑平面图绘制“红橙黄蓝”四色图。如技术可行，可利用空间立体图绘制风险四色图。5.5.11双预防工作机构根据自身风险管控的需要，可绘制同一危险源单元不同安全风险或同一风险在不同危险源单元的风险比较图。5.5.12医疗机构各管控层级应有与管控范围相对应的安全风险四色分布图和管控清单。5.6风险公告警示5.6.1双预防工作机构应针对危险源辨识范围内的安全风险，加强风险教育和培训：——对本单位全体职工、承包商、进修学习持续3个月及以上的人员加强风险教育和技能培训，确保其掌握所在岗位的安全风险基本情况、管控责任、应急措施。——对患者、陪护人员、短期到访人员进行例行告知。5.6.2双预防工作机构应在醒目位置和重点区域分别设置安全风险公告栏，标明主要安全风险、可能引发事故隐患类别、事故后果、管控措施、应急措施及报告方式等内容。95.6.3双预防工作机构应针对管控层级为领导层和管理层相对应的各岗位制作岗位安全风险告知卡，标明主要安全风险类型及管控职责。5.6.4双预防工作机构应在存在重大风险的危险源辨识单元设置明显警示标志，并强化对重大风险的监测和预警。5.7隐患排查治理5.7.1医疗机构应将安全风险辨识和分级管控清单作为隐患排查的基础和依据并根据隐患排查治理结果完善安全风险管控措施，及时修订安全风险辨识和分级管控清单。5.7.2隐患排查治理应实行台账管理和闭环管理。——闭环管理是指隐患排查计划、排查、治理、验收和登记形成闭环。——隐患排查治理台账主要包括隐患排查计划表、隐患整改通知单（样例见附录C）、隐患治理方案、隐患复查验收单（样例见附录D）及隐患登记表（见附录E）。5.7.3医疗机构应制定年度隐患排查计划，明确隐患排查的事项、内容、层级、责任人和频次。应对存在A级风险和B级风险的场所、环节、部位及其管控措施重点排查。隐患排查计划的制定推荐采用以下隐患排查形式：——日常排查——综合性排查、——专业性排查——季节性排查——重点时段及节假日前排查——事故类比排查——复产复工前排查——外聘专家诊断式排查。5.7.4应按照隐患排查计划组织实施隐患排查，并依据有关法律法规、标准和本单位管理制度确定的隐患的等级。涉及下列情形之一的隐患应直接判定为重大隐患：——GB35181规定的情形。——县级以上（含县级）医院未按国家规定设置双重电源供电。——特种设备未定期检验。——特种作业人员和特种设备操作人员未持证上岗。——危险化学品重大危险源的外部安全防护距离不符合国家标准要求。——爆炸危险场所（如人防工程柴油储油间）未按国家标准安装使用防爆电气设备。——对受限空间作业场所未进行辨识且未设置安全标志，或未制定落实作业审批制度。——未制定动火管理制度并有效执行。——燃气锅炉房未设事故风机或事故风机和燃气监测报警仪未联动。——上级部门或医疗机构根据专业特点直接认定的重大隐患。5.7.5各种形式的隐患排查活动中发现的隐患，医疗机构应及时将隐患名称、位置、不符合状况、隐患等级等信息向从业人员通报；并由隐患对应的管理部门向责任科室下发隐患整改通知单。105.7.6对于排查出的重大事故隐患，应立即向主要负责人和卫生健康主管部门报告。重大事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，应当将患者和医护人员从危险区域内转移，并疏散可能危及的其他人员，设置警戒标志，暂时停产停业或者停止使用相关设施、设备；对暂时难以停产或者停止使用后极易引发生产安全事故的相关设施、设备，应当加强维护保养和监测监控，防止事故发生。必要时向当地人民政府提出申请，配合疏散可能危及的周边人员。5.7.7对于一般事故隐患，责任单位负责人应按照整改意见确定整改措施，并立即组织整改。对于重大事故隐患，医疗机构主要负责人应组织制定并实施严格的隐患治理方案，方案应当包括下列内容：——治理的目标和任务；——负责治理的机构和人员；——采取的方法和措施；——经费和物资的落实；——治理的时限和要求；——安全措施和应急预案。5.7.8医疗机构应按照隐患级别组织相关人员进行验收。重大事故隐患治理工作结束后，应组织本单位的技术人员和相关专业专家对治理情况进行评估或者委托专业技术机构进行评估。上级部门责令整改治理的重大事故隐患，经复查验收评估符合安全生产条件后，按规定向责令部门提出申请，获准方可恢复运行。5.7.9重大隐患治理应定期向职工代表大会和卫生健康主管部门报告。6持续改进6.1内部审核6.1.2医疗机构应通过系统性内部审核持续监控安全风险管控效果和改进安全风险管控和隐患排查治理工作机制。6.1.2医疗机构的内部审核由双预防工作机构组织实施，时间间隔不宜超过12个月，并编制内部审核报告。内部审核报告应包括以下内——组织机构和责任；——安全投入；——制度化管理；——教育培训；——安全风险管控；——隐患排查治理；——绩效评定；——缺陷与改进。6.2变更管理116.2.1遇到下列情形之一时，医疗机构应及时修正完善双预防相关文件、开展针对性的安全风险隐患排查治理，促进双预防机制有效实施：——依据的法律、法规、规章、标准的有关规定发生重大变化；——新建、改建、扩建项目；——医疗工艺和关键设备发生变化；——外部环境发生重大变化；——发生伤亡事故或相关行业发生事故；——组织机构发生变化；——隐患排查治理发现的安全风险管控存在缺失和漏洞；——双预防工作机构认为应当修订的其他情况。6.2.2医疗机构在文档管理中应记录相关变更信息。12动动动动态评估、持续改进（规范性附录）安全生产双重预防机制建设基本流程可能性分析可能性分析后果严重程度分析治理安全风险分析编制风险辨识和管控清单风险管控策略人员培训成立双预防工作机构危险辨识与安全评估 绘制风险图 实施隐患排查