颈椎病个案护理

脊髓型颈椎病患者的个案护理查房202X年XX月XX日护理报告CONTENTS目录0102疾病概述个案护理查房定义、病因、分类与发病机制、临床变现与辅助检查、处理原则病史简介、术前护理、术后护理、健康教育疾病概述定义、病因、分类与发病机制、临床变现与辅助检查、处理原则疾病概述1、颈椎间盘退行性变（最基本）2、损伤3、先天性颈椎管狭窄因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起相应的症状和体征。颈椎病为50岁以上人群的常见病，男性多见，好发部位为颈5-6，颈6-7。定义病因疾病概述分类与发病机制神经根型颈椎病脊髓型颈椎病由后突的髓核、椎体后缘的骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带压迫或刺激脊髓所致。椎动脉型颈椎病交感神经型颈椎病混合型颈椎病疾病概述1、症状手部麻木，运动不灵活，尤其是精细活动失调，手握力减退；下肢无力，步态不稳、有踩棉花样感觉；后期出现大下便功能障碍，表现为尿频或排尿、排便困难等2、体征肌力减退，四肢腱反射活跃或亢进，腹部反射、提睾反射和肛门反射减弱或消失。Hoffmann征、髌阵挛、Babinski征等阳性。临床表现疾病概述辅助检查X线平片MRI技术

MRI图像如一幅脊髓及其周围组织的纵向剖面解剖图，可使

局部的病变一目了然，所以每个病例均应争取选用，这不仅

对颈椎病的诊断，分型至关重要，且为手术的决定，手术部

位的判定及术式的选择等都具有重要意义。其他

包括CT检查，脊髓造影等对本型的诊断均有作用，可酌情

选择。临床上应结合主诉、症状、体征及颈椎X线片等进行

分析，以作出早期诊断。处理原则1、非手术治疗（不推荐）枕颌带牵引、颈围、推拿按摩、理疗、药物治疗2、手术治疗（首选）①急性进行性颈脊髓受压症状明显，经临床检查或其他特种检查（MRICT检查等）者；②病程较长，症状持续加重而又诊断明确者；③脊髓受压症状虽为中度或轻度，但经非手术疗法治疗1～2个疗程以上无改善而又影响工作者都应尽快手术。疾病概述个人护理查房病史简介、术前护理、术后护理、健康教育个人护理查房患者，男，59岁，因“头痛，头晕，双上肢麻木一年余，加重一周。”于2014年6月23日入院患者1年前无明显诱因出现双上肢麻木，双手持物无力，无疼痛，麻木，就诊于当地医院，行颈椎MR示：1、颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出，诊断为“颈椎病”，在当地医院口服药物治疗（具体药物不祥），后症状未见明显缓解。在入院前一周症状明显加重，出现头痛，头晕等症状，为求进一步诊治，遂来我院。入院检查：T36.7℃P86次/分R23次/分BP153/96mmHg。神清语利，专科查体：颈椎曲度存在，活动度可，C5-6棘间及旁开压痛明显，双手握力正常，活动欠灵活，双上肢肌力4级，感觉减退，双侧桡动脉搏动正常。双下肢肌力4级，感觉正常。双侧肱三头肌肌腱反射，肱二头肌肌腱反射正常，双侧臂丛牵拉试验（阳性），双侧Hoffmann征（阳性）。其余系统未见明显异常。辅助检查：行颈椎MR示：颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出.病史简历护理评估1、患者，男，59岁，因“头痛，头晕，双上肢麻木一年余，加重一周。”于2014年6月23日入院2、入院检查：T36.7℃P86次/分R23次/分BP153/96mmHg。专科查体：颈椎曲度存在，活动度可，C5-6棘间及旁开压痛明显，双手握力正常，活动欠灵活，双上肢肌力4级，感觉减退，双侧桡动脉搏动正常。双下肢肌力4级，感觉正常。双侧臂丛牵拉试验（阳性），双侧Hoffmann征（阳性）。其余系统未见明显异常。行颈椎MR示：颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出。3、患者拟于2014年6月25日在全麻下行颈前路减压内固定术。个人护理查房术前护理个人护理查房有受伤的危险与疾病所致肌体无力有关疼痛与疾病所致头痛有关知识缺乏：缺乏疾病与手术的相关知识焦虑01020304护理诊断护理措施1、用物准备2、安全护理护理评价1、患者了解了疾病以及手术的相关知识，精神状态良好，可以接受手术。2、患者安全，无意外发生个人护理查房护理评估患者于2014年6月25日在全麻下行颈前路减压内固定术，手术顺利，术中出血不多，置引流管、尿管。术后患者安返病房。术后第一天拔出尿管、引流管。生命体征平稳，精神状态可。于2014年7月2日出院。护理诊断1、低效性呼吸型态与术后颈部水肿有关2、潜在并发症：呼吸困难、脊髓神经损伤、术后出血、压疮、深静脉血栓形成、肺部感染、废用性肌萎缩等3、疼痛与手术伤口有关4、有受伤的危险5、焦虑6、躯体活动障碍个人护理查房护理措施1、体位：去枕平卧6小时，颈部制动，同一水平2、病情观察：生命体征（呼吸）、体液平衡与伤口渗血3、饮食护理：术后禁食6小时4、管道护理：引流管和留置尿管护理5、气道护理：由于全麻气管插管及术中牵拉气管，患者在术后可出现咽喉疼痛、吞咽困难或咳嗽多痰，可遵医嘱给予雾化吸入每日两次6、预防压疮7、功能锻炼：术后第一日主被动功能锻炼，术后第三日拔出引流管后遵医嘱可佩戴颈托下床活动。8、心理护理9、用药护理10、定期复查护理评价1、住院期间，患者呼吸正常、有效2、住院期间，患者安全，无意外发生3、住院期间，患者等并发症等到有效预防4、患者肢体感觉和活动能力逐渐恢复正常个人护理查房出院指导1、术后10到14天内遵医嘱拆线2、出院后坚持戴颈围，不可随意去除，减少颈部活动，3个月内颈部不受压。术后3个月，经拍片后遵医嘱去除颈围，可进行颈部功能锻炼，开始时做颈部屈伸、旋左、旋右活动，然后再做颈部旋转活动。功能锻炼要循序渐进，若出现颈部不适时应暂时停止3、若颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难、有梗塞感等不适，应即时回院复查4、饮食要高营养，增加机体体抗力5、每1-2月来院复查1次。个人护理查房健康教育1、纠正不良姿势2、保持良好睡眠体位3、选择合适枕头4、避免外伤5、加强功能锻炼个人护理查房思考题1、护理程序？2、颈椎病分型？3、脊髓型颈椎病的临床表现？4、颈前路手术常见并发症？THANKSFORREADING!感谢您的观看！XXX心肌梗塞个案护理心内科：xxx

202X年X月病例入院诊断：中医诊断主病：主症：真心痛寒凝血瘀西医诊断：①冠心病，急性心肌梗塞，窦性心动过缓，泵功能1级②糖尿病？③慢性肾功能不全？病例患者：XXX，男，70岁，于202X-XX-XX入院。入院4小时前出现突发胸闷、伴呼吸困难，头晕。无明显胸痛，无放射痛，伴大汗淋漓，间中黑蒙，前来我院就医，入院症见：神清，精神疲倦，胸闷，呼吸困难，伴头晕、心悸。HR：49次/分。立即给予中流量吸氧，心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段弓背抬高，窦性心动过缓。以“急性冠脉综合征？窦性心动过缓，泵功能1级”收治入住心内科病房。入院之初患者心脏病常规护理、西医予配合强化抗凝、抗栓、降脂、抗心衰、营养心肌、抗焦虑药物治疗。中医予温经散寒，活血化瘀通脉为治法。患者目前状况稳定，心理状况良好。诊疗计划遵医嘱予以一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，监测生命体征，绝对卧床休息，记24小时尿量，持续中流量吸氧。202X-XX-XX静脉治疗药物口服药物血塞通波立维拜阿司匹林参附阿托伐他汀钙阿普唑仑环磷腺苷硝酸甘油皮下注射：低分子肝素钙目前治疗异常检查血液检查：1.心肌肌钙蛋白：0.02ug/L2.

BNP:111pg/ml3.

CK-MB：53.9u/L4.肌酐：145umol/L复查：心肌肌钙蛋白：17.87ug/LCK-MB：253.6u/L异常检查心肌梗死的定义心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。心脏血管分布图三个心肌标志物应用比较优点缺点临床应用建议CK-MB肌酸激酶同工酶1.快速，廉价2.能检测早期梗塞再形成1.特异性低2.在心肌梗死早早期(6小时内)种晚期(36小时后)对微小损伤灵敏度低以前的“金标准”，仍然有意义，渐渐被肌钙蛋白取代Myo肌红蛋白1.高灵敏度2.可用于检测心肌梗死3.能够检测再灌注4.用于排除心肌梗死1.特异性低2.窗口期短，很快恢复正常对早早期心肌梗死(3-6小时)诊断尤其重要TnT肌钙蛋白T1.风险评估的有效工具2.高灵敏度和特异性3.能够检测一周内发生的心肌梗死4.用于治疗方案选择5.能够检测再灌注1.在心肌梗死早早期灵敏度低，8-12小时内如果阴性则需要反复测试2.无法检测后期梗塞再形成1.可以单独连续测试，作为有效诊断NSTEMI(包括微小损伤)的工具2.新的AMIi诊断”金标准"心电图变化护理问题1.情绪改变：焦虑-担心疾病预后有关2.疼痛：胸闷-与心肌缺血坏死有关3.活动无耐力-与胸闷不适，心肌的供氧失调有关4.心输出量减少-与心肌的损伤、缺血、坏死有关5.知识缺乏-与缺乏与疾病相关性的知识有关目前存在的护理问题：可能存在的护理问题：1.有便秘的危险2.潜在并发症：出血、心律失常护理措施1.情绪改变：焦虑-担心疾病预后有关各种导管监护等更给患者带来了不便，在使用抗焦虑的药物同时要与患者及家属及时沟通耐心的向患者解释病情，以减轻患者的紧张情绪护理操作时应尽量做到轻柔，并有计划的安排，集中护理，减少操作时给病人带来的影响积极争取家属理解配合，给患者以心理支持，寻求到心理寄托鼓励和帮助他们重新安排自己的生活，从多方面培养生活兴趣和爱好护理措施2.疼痛：胸闷-与心肌缺血坏死有关休息，起病24h内绝对卧床休息，协助病人满足生活需要吸氧2-4L/分持续心电监护观察有无心律变化，并记录。定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问胸闷是否减轻。告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松护理措施3.活动无耐力-与胸闷不适，心肌的供氧失调有关急性期绝对卧床休息入院后第1周让该名患者尽量减少体力活动，静卧休息，护理人员协助进行一切日常护理活动急性心肌梗死患者心情易于激动，会导致交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增高，诱发心律失常，应严禁亲友探望根据病情采取循序渐进方式活动护理措施4.心输出量减少-与心肌的损伤、缺血、坏死有关急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动，协助病人生活护理病室保持安静、舒适，有计划地集中地实施护理，减少对患者的刺激持续心电监护，监测心电图、血压等变化，密切观察心率、心律、心功能级血流动力学的变化。遵医嘱进行及时准确的心肌酶谱等血样的采集并安排及时送检询问患者有无心悸、胸闷、胸痛、气短、气促、乏力、头晕等不适向患者解释急性期卧床休息的必要性，可减轻心脏负荷、减少心肌耗氧量、限制或缩小心梗范围严格控制静脉输液量和滴速，准确记录出入液量，备好急救器械和药品护理措施5.知识缺乏-与缺乏与疾病相关性的知识有关住院期间，指导患者进行低强度的体力活动，实施健康宣教，为患者及家属提供心理-社会支持并共同制定出院计划等恢复期为8-12周，鼓励患者逐步增加体力活动，继续接受健康教育，提供进一步心理-社会支持督促患者检查进行冠心病的二级预防和适当的体育锻炼，以进一步恢复并保持体力及心功能，从而提高生活质量护理措施6.有便秘的危险评估病人排便情况,如:次数、性状、排便难易程度、心理顾虑等心理疏导，解除思想负担。向病人解释床上排便对控制病情的重要意义指导病人采取通便的措施。如进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；遵医嘱给予通便药物如乳果糖口服液、果导等，遵医嘱予中药贴敷神阙穴、气海、足三里、中脘护理措施7.潜在并发症：出血、心律失常持续心电监护，严密观察有无心律失常、心肌梗死等急性期并发症，定期检测血小板、出凝血时间的变化监测电解质和酸碱平衡