心脏疾病病人的护理

心脏疾病病人的护理河南科技大学第一附属医院心外科陈海燕

教学目的与要求掌握体外循环围手术期病人的护理措施熟悉心脏的解剖生理、心脏疾病的特殊检查方法；体外循环的概念；常见先心病的概念及临床表现、体征、病理生理、处理原则、护理要点;常见外科治疗后心病的临床表现和诊断、处理原则及护理要点；了解体外循环的实施、心肌保护措施。第一节概述一心脏的解剖生理及相关概念１基本结构：(1)位置;(2)功能;(3)心包及心包腔;(4)心壁的构成;２心脏：(1)房室间隔;(2)左右心;(3)左右心房;(4)左右心室;３瓣膜：(1)房室瓣:二尖瓣;三尖瓣

(2)半月瓣:主动脉瓣;肺动脉瓣４血管：(1)左冠状动脉:主干;前降支;回旋支

(2)右冠状动脉;(3)冠状静脉;(4)冠状静脉窦;５神经支配：交感神经和副交感神经心血管系统简介心血管系统简介

心血管系统简介6传导系统:窦房结;房室结;房室束;左右束支;普肯耶纤维7心音:正常心脏搏动时产生四个心音.8杂音:血流加速形成漩涡、心壁或血管产生震动所致。9体循环：血液由左心室被打出，经各级动脉在毛细血管进行氧气和物质交换后经各级静脉汇流到上下腔静脉回流入右心房。10肺循环：血液由右心室被打入肺动脉而入肺，在肺部进行氧气和二氧化碳交换后经肺静脉回流入左心房二心脏疾病的特殊检查方法1心导管检查术：（1）目的；（2）方法2心血管造影术：；（1）目的；（2）方法3冠状动脉造影术：（1）目的；（2）方法4护理

1）备齐抢救药品物资器才

2）作好造影剂过敏试验

3）术中严密观察

4）术后监护：穿刺点沙袋压迫6h，防出血。

5）术后卧床制动12h。第二节心内手术的基础一体外循环：1概念：是将回心的静脉血从上下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续循环。在体外循环下可进行心内直视手术。2人工心肺机的主要配件：（1）血泵：人工心（2）氧合器：人工肺；（3）变温器；（4）滤器体外循环定义：是指用一种特殊的装置暂时替代人的心脏和肺脏工作，进行血液循环和气体交换的技术。这一装置分别称为人工心和人工肺，也统称为人工心肺。换句话说就是用腔静脉插管插入患者的上下腔静脉或右心房，通过静脉管道使患者的血液引流到人工肺里进行氧合，使患者的静脉血变成动脉血，再由人工心脏泵入患者的动脉系统来维持患者的血液循环，和内环境的稳定，使人体的组织、器官得到充分灌注，来保障患者各器官的功能。同时为心脏手术提供一个安静、无血的术野。体外循环设备及装置氧合器过滤器人工心肺机变温水箱监测装置体外循环管路和插管氧合器（人工肺）种类：

a.鼓泡式氧合器(鼓泡肺)b.膜式氧合器（膜肺）鼓泡肺发泡板：血液氧合，排二氧化碳祛泡板：通过硅树脂防沫剂-A使血液和气体分离DIDECO膜肺膜材料为硅和聚丙烯过滤器按材料分：

a.渗透式微栓过滤器

b.滤网式微栓过滤器

c.混合式微栓过滤器按功能分：

a.动脉过滤器

b.心脏切开血液回收贮血器

c.气体滤器

d.白细胞过滤器

e.其他过滤器动脉微栓过滤器人工心肺机组成：血泵、控制台、显示器、监测装置、后备电源及安全报警系统组成。德国STOCKERTSⅢ型体外循环机人工心肺机血泵（人工心）：a.滚压泵

b.离心泵控制台：各种按钮、开关组成显示器：有流量、压力、温变、电压、时间等

安全报警系统：有高灌注压、低平面、低电压报警等后备电源：蓄电池、在停电后仍然让整机工作

2小时左右变温水箱用于体外循环中患者的体温升降和心脏停博液的变温监测装置生命体征监测装置：心电图、动静脉血压、鼻肛温。连续动静脉血氧饱和度监测仪：可根据测得的数据调节氧流量，观察膜肺氧合效果。激活全血凝固时间监测仪(ACT)：在转流过程中ACT≥480S。血气电解质监测仪脑氧饱和度监测仪体外循环管路和插管管路：

a.动脉灌注管路。

b.静脉引流管路。

c.泵管。

d.吸引管路。

e.氧气管。

f.排气、测压管。

g.静脉总干。

h.连接管。循环管道6、体外循环管路和插管插管:A、动脉插管

B、静脉插管

C、左心吸引管

D、右心吸引管

F、心脏停博液灌注管：

动脉插管和静脉插管左心吸和右心吸.动脉插管：

a.心主动脉插管

b.股动脉插管

c.颅脑选择性顺行动脉灌注插管

d.小切口动脉插管.静脉插管：

a.上、下腔静脉插管

b.腔房管，又称右房管

c.股静脉插管

心脏停博液灌注管：

a.主动脉根部灌注针

b.Y型停博液灌注针

c.冠状动脉窦直视灌注管

d.冠状静脉窦逆行灌注管

e.多头灌注管

体外循环装置示意图转流基本流程

管路连接预充排气调节泵头降温开始转流与台上插管连接主动脉阻断灌注停搏液手术操作主动脉开放倒吸排气升温复跳并行循环停机体外循环灌注技术基本灌注技术常温体外循环：1.适应证：用于心内操作简单，手术时间短者。2.方法：体外循环中保持体温正常（因预充液的温度较低，要求体外循环中应用复温装置保持正常体温）。高流量灌注（成人流量>2.4L/m2.min-1,儿童流量>3.2L/m2.min-1）。平均动脉压维持在8.0～10.6kpa(60～80mmHg）。轻度血液稀释，HCT维持在30%左右。基本灌注技术浅低温体外循环：1.适应证：用于病情不重、心内畸形不太复杂、心功能较好，手术可在短时间内完成者。如房、室缺修补、单瓣置换等。2.方法：体外循环中鼻咽温降至28～30℃左右。心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温>32℃停止，使心脏易于复跳，复跳后复温至35～37℃左右。较高流量灌注（成人流量2.0～

2.4L/m2.min-1,儿童流量2.8～

3.2L/m2.min-1）成人平均动脉压维持在>6.6kpa(50mmHg），儿童维持在>5.3kpa(40mmHg）。中度血液稀释，HCT维持在24～

27%左右。心肌保护方法从升主动脉根部灌注含血或晶体含钾停搏液，每30分钟灌注一次，心表及心腔内冰盐水侵泡。升主动脉阻断期间要求心电图始终呈直线，无心电活动。基本灌注技术中低温体外循环：1.适应证：用于病情严重、心内畸形复杂、心功能差者，如重症单瓣置换术、双瓣置换术、二次瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、部分大血管手术等。2.方法：体外循环中鼻咽温降至25℃，肛温降至28℃。心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温>32℃停止，使心脏易于复跳，复跳后复温至35～37℃左右。中等流量灌注（成人流量1.6～

2.0L/m2.min-1,儿童流量2.4～

2.8L/m2.min-1）成人平均动脉压维持在>6.6kpa(50mmHg），儿童维持在5.3kpa(40mmHg）以上。中度血液稀释，HCT维持在24%左右。心肌保护方法同上。基本灌注技术深低温低流量体外循环：1.适应证：用于病情严重、心内畸形复杂、侧支循环丰富、心内手术时有大量回血者，如紫绀型先心矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、部分大血管手术等。目的是减少心内回血，减少血液有形成分的破坏，防止气栓的发生，同时避免重要脏器的缺血。2.方法：体外循环中鼻咽温降至20℃，肛温降至25℃，为使体表和内脏降温均匀，麻醉诱导后可用变温毯进行体表降温。（心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温>32℃停止，使心脏易于复跳，复跳后复温至35～37℃左右。）低流量灌注（流量<30ml/kg)，必要时可进行微流量灌注（流量5～10ml/kg），此时不是进行脏器灌注，而是防止气栓进入动脉系统。中度或中深度血液稀释，HCT维持在21%左右，心脏复苏阶段采用加库血、滤水、利尿等方法，将HCT提高到24～30%。心肌保护方法同上。深低温停循环体外循环：1.适应证：用于婴幼儿心脏直视手术，使术中心内无血无插管，便于手术操作，缩短体外循环时间。用于成人部分大血管手术和少数操作非常困难的手术，可以保证无血的手术视野。2.方法：麻醉诱导后尽早头部放置冰袋，为使体表和内脏降温均匀，全身变温毯体表降温。体外循环中鼻咽温降至15℃，肛温降至20℃左右。停止循环时，先停止主动脉灌注，术者挤压患者腹部，静脉放血至储血罐内，阻断腔静脉，进行心内手术；恢复循环时，先开放升主动脉，缓慢灌注血流，再开放静脉引流，逐渐提高灌注流量。中深度血液稀释，HCT维持在18～21%，心脏复苏阶段采用加库血、滤水、利尿等方法，将HCT提高到24～30%。心肌保护方法同上。体外循环中监测及调节生理指标的监测动脉压：成人标准应维持在50～

80mmHg，婴幼儿维持在30～

70mmHg中心静脉压（CVP）：静脉引流通畅时应为零或负值。左房压（LAP）：正常值为5～

15mmHg，体外循环中最高不宜大于10mmHg。重症者除外。心电图（ECG）：复跳后心率在80～100次/分最为理想。温度：根据手术同基本灌注技术，要求停跳时心温在15℃以下。神经系统功能：瞳孔大小的观察是最直接有效的方法，婴幼儿可监测前囟门的压力。其次有脑氧饱和度、脑电图、诱发电位反应等。尿量及性状：一般要求转流中尿量大于1ml/kg.h-1,pH值在6.8～7.0。血红蛋白尿的程度可尿色来鉴别。体外循环中监测及调节灌注指标的监测流量

成人流量>2.4L/m2.min-1,儿童流量>3.2L/m2.min-1）。平均动脉压维持在8.0～10.6kpa(60～80mmHg）泵压主泵压应小于40kpa（300mmHg），停跳液灌注压成人在32.0kpa(240mmHg），儿童在20.0kpa(±150mmHg）。氧合器血平面吸引泵的流量动静脉管路情况血液氧合情况抗凝和凝血血气及生化指标的监测体外循环的一般管理体外循环前的准备体外循环系统的安装及预充排气

体外循环预充和血液稀释体外循环前的准备：了解病史及患者的基本情况（包括全身情况、精神状态、各系统功能、尤其是循环、呼吸系统、肝肾功能等）

了解各项检查结果

a）一般检查（HCT）如HCT＞45％可考虑诱导后转流前放血。患者贫血，可考虑库血预冲、术中应用超滤等。

b）特殊检查：心电图、心超、胸片等

c）术前讨论

d）体外循环仪器和物品的选择

e）药物的准备体外循环系统的安装及预充排气将储血罐、氧合器、滚压泵、过滤器、氧气、变温水箱，用各种体外管道按一定的顺序方向，连接成一个密闭的循环管道。在储血罐内注入预充液进行排气。调节泵头松紧。体外循环预充和血液稀释体外循环预充

预充：预先用一定量的液体将循环管道充

预充排气：是将管道中的气体排出

预充液的种类：晶体液：乳酸林格、碳酸氢钠、钾、钠、镁等离子成份

胶体液：代血浆（贺斯）新鲜新冷冻血浆白蛋白库血体外循环预充和血液稀释血液稀释：大量补性液体进入内，等种原因使组织间液体转移进入血管内，使血管量升高，而HCT及血红蛋白（HB）浓度降低。血液稀释程度分级：轻度：HCT30%中度：HCT20%－29%中重度：HCT15%－19%重度：HCT10%－14%极重：HCT10%体外循环预充和血液稀释血液稀释对机体的影响：血凝

凝固性降低、凝血功能障碍。血动力学

粘滞度降低，外周阻力下降，血流加快，回心血量增加。心脏

血液稀释后，心排量和冠状动脉血流增加，同时心肌做功和耗氧增加。脑

血液稀释后，由于血液粘滞度降低，和心排量增加，脑灌注量增加，但要注意适当的血液稀释度，过度会造成贪血性缺氧。肾

肾小球滤过率增加，肾小管重吸收相对减少。肺血液稀释后部分液体进入肺组织。特别是大量应用晶体液进行血液稀释，可导致肺水肿。水盐代谢及酸碱平衡

对其影响取决于预充液成分的稀释度。体外循环预充和血液稀释血液稀释应用于体外循环的优点：1.减少血制品用量。2.血液稀释减少体外循环对细胞的破坏。3.全血粘滞度降低，血流速度加快，有利于微循环的灌注，保护重要脏器。体外循环预充和血液稀释预充和血液稀释的方法计算公式：预计HCT=(术前HCT*血容量+库血HCT*预充库血量)/(血容量+预充总量)库血用量=【预计HCT*(血容量+预充量)-术前HCT*血容量】/库血HCT预充总量=晶体预充总量+胶体预充量+库血量血液稀释的原则：转流过程中，血液HCT维持在25%左右，另外转流早期可稍低，复温后通过利尿、超流等措施，将HCT

提高到25%。婴幼儿及重症老年患者提高到27%。体外循环中重量脏器的保护心肌保护脑保护肺保护肾保护血液保护消化系统保护脊髓保护心肌保护的主要方法心脏停跳

阻断后灌注停博液使心脏停跳，每30分钟灌注一次。停跳液灌注方法:

冷晶体停跳液含血停跳液冠状静脉窦逆行灌注不成熟心肌保护温血停跳心脏低温

停搏液维持在4℃左右，心脏周围放置冰屑各种护心药物

脑保护措施体外循环中脑并发症的预防手段:使用动脉微栓,防止各种栓子进入体内。正确使用肝素抗凝。保持灌注流量、压力，尽量用深低温低流量灌注代替深低温停循环。保持静脉引流通畅，避免脑水肿。尽量缩短体外循环时间，控制停循环时限。脑保护措施：全身血液降温，头部局部降温，提高脑组织对缺氧的耐受能力。采用脱水治疗，减轻脑水肿。应用脑保护药物，如类固醇类药物、巴比妥类药物、钙离子通道阻滞剂、自由基清除剂等。选择性脑灌注。超

滤

器3体外循环的实施：4体外循环后的病理生理变化：（1）血液变化（2）代谢变化；（3）肾、肺等器官功能减退（4）电介质失衡；5体外循环术后的处理原则力求血液动力学稳定；维持血容量平衡；应用呼吸机辅助呼吸，及时纠正酸碱失衡和水、电介质失调；应用抗生素预防感染。1概念心脏手术过程中所采取的各种措施，以减轻心肌损害，有利于术后恢复。二心肌的保护2心停搏液的组成:

（1）心停搏剂：主要成分是钾20mmol/L，其次是镁，普鲁卡因。（2）基质：葡萄糖、胰岛素、三磷腺苷等。（3）PH大于7.4:用5%碳酸氢钠调节（4）调节渗量至320~380毫摩尔（5）普鲁卡因、激素以稳定细胞膜（6）其它：钙阻滞剂、超氧歧化酶（SOD)、过氧化氢酶(CAT)等。

3心停搏液灌注法：（1）顺行灌注发；（2）逆行灌注发。心脏外科主要收治疾病范围1先天性心脏病:(1)非紫绀型先心病:动脉导管未闭;房间隔缺损;室间隔缺损等.(左向右分流)(2)紫绀型先心病:法洛四联症;大动脉转位;法洛三联症等.(右向左分流)2后天性心脏病:缩窄性心包炎;心脏瓣膜疾病；

冠心病的外科治疗;各种心脏疾病终末期行心脏移植手术.第三节先天性心脏病病人的护理一、动脉导管未闭

1概念：是主动脉和肺动脉间的先天性异常通道，位于左锁骨下动脉远侧的降主动脉峡部与左肺动脉根部之间。PDA2病理生理：血液从主动脉分流至肺动脉，增加肺循环血量，增加左心室负担、右心室负担，肺小动脉发生改变、肺动脉压增高，晚期出现右向左分流导致艾生曼格综合征(Eisenmenger).3临床表现和诊断（1）症状（2）心脏检查（3）周围血管征（4）影像学检查4动脉导管处理原则（1）非手术治疗（2）手术治疗：未闭动脉导管结扎术。（3）手术禁忌：艾生曼格综合征，合并其他畸形，动脉导管起代偿作用者。5护理要点：（1）术前护理（2）术后护理：开胸术后护理；

生命体征观察；呼吸道管理；术后并发症的护理：高血压、喉返神经损伤动脉导管结扎术二房间隔缺损1概念：指左、右心房之间的间隔发育不良，遗留缺损造成两房间存在通路的先天性畸形。2分类：原发孔缺损和继发孔缺损。根据缺损的位置可分为:卵圆孔型、上腔静脉腔型、下腔静脉腔型。ASD3病理生理：心房水平的左向右分流，肺血增多，肺动脉压逐渐增高，右心负荷加重，随病程的发展，右心及肺动脉压逐渐增高，超过左心房出现右向左分流，即艾生曼格综合征。4临床表现和诊断：根据症状、体征、影像学检查5处理原则：主要是手术治疗。房间隔缺损修补术。三、室间隔缺损

1概念：指室间隔在胎儿期发育不全，左右两心室间形成异常交通。2病理生理：主要是心室水平的左向右分流，致肺血增多，肺动脉压逐渐增高，右心室负荷增加，致阻塞性肺动脉高压，左向右分流逐渐减少，最后出现右向左分流导致艾生曼格综合征3临床表现和诊断：症状；体征；影像学检查4处理原则：手术治疗，室间隔缺损修补术。四、法洛四联症1概念：是一种常见的、复杂的、紫绀型、先天性心脏病，包括肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥大的联合心脏畸形。法洛氏四联症（TOF）肺动脉狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥厚

2病理生理：肺动脉狭窄→右心室排血受阻→右室压增高 →右向左分流（通过室缺)

肺血减少→血氧饱合度降低→红细胞和血红蛋白增高(代偿机制)。右室负荷加重→右心室肥大。3法洛四联症临床表现和诊断(1)症状:紫绀、气促、喜蹲距、发育障碍、杵状指、缺氧性昏厥、抽搐等。(2)体征:杂音、震颤等。(3)实验室检查:红细胞计数增多;血红蛋白增多血氧饱和度下降等.(4)影像学检查:胸片;超声心动图;心导管检查;右心造影术.4处理原则:手术。分姑息分流术和根治术。第四节后天性心脏病病人的护理

二尖瓣狭窄：多由风心病引起，女性多见。1病理生理：早期:二尖瓣狭窄→左房压增高→左房扩大→肺静脉瘀血压力增高(大于5.3千帕)→肺水肿.晚期:肺动脉压增高→右室排血负担加重→右心衰.肺泡与毛细血管之间的组织增厚,毛细血管液不易进入肺泡内,肺水肿发生率降低.心脏瓣膜示意图2

二尖瓣狭窄临床表现和诊断:(1)症状:阵发性气促;端坐呼吸;急性肺水肿;夜间阵发性呼吸困难;咯血等.(2)体征:二尖瓣面容;房颤;舒张期杂音;二尖瓣开瓣音;右心衰体征等.(3)影像学检查:心电图;胸片;超声心动图二尖瓣面容3处理原则球囊扩张术二尖瓣闭式分离术

二尖瓣直视分离术

二尖瓣置换术二尖瓣关闭不全1概念:常合并有二尖瓣狭窄,主要病因是:风湿热细菌性心内膜炎,其他原因.2病理生理:主要病理改变是瓣叶和腱索增厚,挛缩,瓣膜面积缩小,瓣叶活动受限和二尖瓣瓣环扩大.收缩期:左室血流返流入左房→左房压增高→代偿性扩大或肥厚.舒张期:左房过多的血量流入左室→左室负荷增加→肥厚和扩大→加重其关闭不全→肺静脉瘀血→肺循环压增高→右心衰;左室负荷增加→左心衰.3

二尖瓣关闭不全临床表现和诊断(1)症状:乏力;心悸;劳累后气促;肺水肿,咯血.(2)体征:心尖搏动向左下移动,心尖区全收缩期杂音,右心衰体征等.(3)影像学检查:心电图;胸片;超声心动图;心导管左心室造影.4处理原则:二尖瓣修复成形术;二尖瓣置换术.三主动脉狭窄1概念:是由于风湿热累及主动脉瓣,使瓣叶增厚,

粘连,瓣口狭窄所引起.2病理生理:主动脉狭窄→左室排血受阻→收缩压增高→排血时间延长→出现左室与主动脉收缩压阶差→左室逐渐肥厚→左心衰.主动脉压降低→冠脉灌注不足→心肌缺血→心绞痛.3临床表现和诊断:

(1)症状:乏力;眩晕;或昏厥心绞痛,端坐呼吸等.(2)主动脉狭窄体征:收缩期震颤和杂音等.(3)影像血检查:心电图;胸片;超声心动图;心导管.4处理原则:主动脉置换术;气囊扩张术.四主动脉关闭不全1概念:可由风湿热、梅毒细菌性心内膜炎等引起。2病理生理:舒张期左室同时接受来自左房和主动脉返流的血液过度充盈,收缩力相应增强.代偿期左室排血量正常或增高,失代偿期心排出量降低.由于舒张压低,冠脉灌注不足和左室肥厚,氧耗量增大,造成心肌供血不足引起心绞痛.3临床表现和体征:(1)症状;(2)体征;(3)影像学检查4处理原则:尽早行人工瓣膜置换术.五冠心病1概念:也叫冠状动脉粥样硬化性心脏病.2病理生理:由于灌状动脉狭窄，致心肌供血不足3临床表现和诊断:心绞痛;心肌梗死;心肌长期

缺血缺氧.4处理原则:内科治疗;介入治疗;外科治疗;(1)手术适应证(2)手术方法心脏冠状动脉示意图第五节体外循环围手术期护理

一、护理评估

1术前评估(1)一般资料评估(2)临床资料评估

2术后评估:术中情况;术后情况;伤口及各种引流情况;

心理状况与认知程度.二、护理措施:1术前护理:（1）心理护理健康教育（2）后心病饮食;

（3）观察尿量

（4）用洋地黄类药观察护理（5）用利尿剂观察护理（6）激化液的输入（7）缺氧者给氧（8）观察血栓脱落情况;

（9）冠心病等后心病病重者严格卧床休息;

（10）术前治疗各种感染性病灶;

（11）各种专科检查、常规术前准备.2术后护理:（1）循环系统护理

（2）呼吸系统护理（3）出血的观察及护理（4）心包填塞观察（5）低心排综合征的观察（6）心纵引流的护理（7）感染的观察及护理（8）疼痛护理（9）换瓣术后抗凝治疗（10）冠脉搭桥术后护理

(11)心脏移植手术护理（12）饮食护理（13）神经系统观察护理（14）肾功能监护（15）并发症的观察护理（16）心理护理、基础护理心脏外科术后监护心外科ICU患者特殊性突变性循环不稳定性“干”性电解质重要性相对单纯又不单纯循环系统术后监护心脏手术缺血创伤亟待恢复血液稀释、液体潴留内环境紊乱和低温造成末梢循环阻力增加整个循环系统处于窘迫状态因此心脏直视术后24小时内（特别是6小时内），病人处于极其脆弱的状态，各系统代偿能力低下，病情变化迅速，要求判断准确，处理及时、得当，稍有不慎可造成严重后果。术后监护处理是保证心脏外科工作顺利开展的重要一环。基本措施（一）补充血容量血容量不足失血（术中术后）利尿

CVP保持在10-15mmHg

右心室顺应性较差的病例（如法乐氏四联征法乐氏三联征）CVP有时需达15-20mmHg才能有满意的心输出。首选全血，HCT达30%以上即可，因有液体潴留，HCT过高血液高凝有血栓形成危险。对心功能较差的病人应严格控制输血量和输液量，以免发生肺水肿等容量超负荷情况。（二）增加心输出量

1.优化心率，纠正心律失常正常成人术后心率80~110次/分(CABG术后要求60-80次/分)，婴幼儿110~160次/分，儿童100~140次/分（三）观察指标

心电图动脉血压中心静脉压（PAP，LAP，CO，PAWP）

尿量胸管引流情况末梢循环情况血气分析

心电变化术后窦性心动过速原因手术创伤、切口疼痛儿茶酚胺类药物的作用麻醉剂作用血容量不足心动过速窦性心动过速起搏点在窦房结，心率＞100次/分体温升高腹胀、尿潴留焦虑、躁动缺氧脓毒血症药物作用交感神经兴奋低心排综合症畸形手术矫正不满意对症处理术后窦性心动过缓原因缺氧酸中毒术后房室传导阻滞大量镇静剂因素洋地黄作用迷走神经兴奋输液过多、过快致心脏胀满心脏抑制药物应用处理:异丙肾上腺素0.01-0.05ug/Kg/min

或阿托品0.3-1mg。或人工起搏。室上性心动过速：如心室率>180次/分，可引起心排量明显降低。无低血钾和洋地黄中毒者，使用西地兰。静推乙胺碘伏酮150-300mg。电复律。病因心脏手术后创伤低钾血症洋地黄过量心房颤动或心房扑动病因偶见于正常心脏常见于心脏器质性病变心脏外伤心功能失代偿时心导管检查时处理心室率<120次/分，暂不处理急性发作期处理心室室较快者用西地兰0.4mg或维拉帕米（异搏定）5mg静注预激综合征伴房颤者禁用洋地黄，可用普鲁卡因酰胺、普罗帕酮（心律平）或胺碘酮静注出现低血压或药物难以控制心室率时，应及早电复律慢性房颤治疗目标是控制心室率，根据原发病可酌情应用抗凝药物，预防心房内血栓形成。期前收缩房性期前收缩偶发房早对血流动力学影响不大如系频发应积极处理，可用胺碘酮室性早搏和室速可引起室颤，需积极处理最常见原因为低血钾。室早<5次/分，急查血钾室早>5次/分，静推利多卡因1-3mg/Kg，无效时10-15分钟重复一次，心率纠正后可用100mg%静滴房室传导阻滞常见的病因洋地黄过量直视心内手术术中损伤传导束低温、缺氧、缺血、水肿等电解质紊乱冠心病尤其是急性心肌梗死急性心肌炎迷走神经张力增高分类Ⅰ度P-R间期延长P波后均有QRS波延长的P-R间期基本相等Ⅱ度Ⅱ度Ⅰ型P-R间期进行性延长R-R间期进行性缩短Ⅱ度Ⅱ型P-R间期固定，隔1个或数个P波后发生心室脱漏房室传导比例固定或改变，以3：2，4：3，2：1多见Ⅲ度P-P间距规则，R-R间距规则，P波与QRS波无固定关系房率快于室率

处理病因治疗与洋地黄中毒有关的应减少剂量或暂停用药急性心肌梗死引起者应及时溶栓及扩血管治疗Ⅱ度房室传导阻滞者应尽量避免使用奎尼丁、洋地黄或大量氯化钾，以防加重为Ⅲ度房室传导阻滞高度怀疑缝合传导束导致的Ⅲ度房室传导阻滞，应重新手术，拆除可疑缝线，重新矫正畸形。增快心率治疗首选异丙基肾上腺素起搏治疗----临时起搏器血压血压测量方法动脉内插管直接测压法术后监测血压的良好方法常用桡动脉、股动脉或肱动脉对需要监测血气的病人更为合适必要时可作为紧急输血通路股动脉压力比桡动脉高20mmHg左右每次测压时要调试监护仪零点袖带式间接测压法袖带不可过松或过紧定期松开袖带或更换肢体测压，减少对肢体血液循环的影响每次血压测量完毕，应将袖带内空气放完病人血压异常时要及时处理血压的观察血压的影响因素心率前负荷心肌收缩力心输出量血容量后负荷其他因素术后应该维持的血压水平，因人、因病而异一般成人维持血压100~120/60~75mmHg，平均压68~75mmHg法四、主动脉瓣置换术后、严重心功能不全、术前血压即偏低等维持90/60mmHg左右即可术前原有高血压者，术后仍维持术前较高水平动脉血压波形观察矮小波形每搏输出量减少左室排血量机械性受阻高大、跳跃波形患者处于功能亢进状态主动脉瓣返流或残留PDA时，血液异常的快速流动双重搏动波形主闭、主狭、原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄交替变化波形是左心衰竭的迹象血压的监测与处理体温升高可造成血容量相对不足应用升压药或扩血管药物时，禁止与输血、输液、测中心静脉压及其它给药管道混用微泵输注硝普钠时，不能“快进”以免血压剧降更换升压药物时，不能有间隔时间，否则血压下降后较难恢复正常常用

微量泵术后血压上升的常见原因末梢血管收缩术前高血压血管活性药物使用不当术后神经反射性高血压，如动脉导管术后高血压早期低氧血症

术后血压下降的常见原因血容量不足活动性出血末梢血管扩张心肌收缩无力，即泵衰竭。心包填塞心律紊乱严重酸中毒血管活性药物使用不当仪器调节失误，如起搏器调节失误，呼吸机使用不当等。

血压下降后，勿单纯增加升压药的用量可参考CVP、LAP仔细判断是容量负荷还是心功能问题，必要时可快速冲击输血试验多巴胺和多巴酚丁胺可立即见效钙制剂强心作用持续时间短地高辛强心作用发挥时间晚中心静脉压（CVP）的监测CVP可以反映右房压，是血流动力学主要指标之一，正常值5~12cmH2OCVP的影响因素右心泵功能循环血容量体循环静脉系血管紧张度心血管术后CVP上升的常见原因右心泵功能低下，如充血性心力衰竭、心源性休克心包填塞肺循环阻力升高。如肺水肿、严重肺不张、肺循环高压。药物影响。如缩血管药物使小动脉收缩，回心血量相对增加，致CVP上升。胸内压升高。如发生气、血胸，或使用PEEP，气管内吸引或剧烈咳嗽时。电解质紊乱或酸碱平衡失调时，可影响心血管功能，使CVP上升。三尖瓣狭窄或返流时右房扩大，压力上升，即使在血容量不足时，CVP亦高于正常。CVP下降的常见原因血容量不足，包括大量出血或渗血而未及时补充，或者大量利尿而造成容量不足应用血管扩张剂的影响脱水治疗或控制入量过度时，血容量减少左房压监测测左房压可间接了解左室充盈压，代表左室前负荷LAP↓，CVP↓→循环容量不足

LAP↑，CVP正常或↓→左心功能不全左房压升高，左心功能不全而血容量又明显不足时，可通过调整血管扩张剂及升压药，慎重地补充容量。血流动力学监测指标处理CVPLAPMAPHR临床提示处理↓↓↓↑血容量不足补充血容量↑↑↓↑全心功能不全强心利尿、控制入量↑—↓↑右心功能不全心包填塞？强心利尿解除心包填塞—↑↓↑左心功能不全强心利尿降低后负荷术后出血心脏术后最常见并发症

体外循环术后凝血机制异常、血液稀释、血小板数量和功能异常、术后高血压等但最常见原因为手术止血不彻底。术后3小时内引流量<150ml有可能通过保守治疗达到止血目的出血的治疗：补足鱼精蛋白，以防“肝素反跳”给予止血药物（防止心包填塞）呼吸机加PEEP(除禁用PEEP的患者外)10-15cmH2O适当降低动脉压发绀型心脏病病人，由于侧支循环丰富，出血量较多，肝功能差的病人出血量也较多，应根据引流液的多少补血胸腔引流的监护与处理定时准确地记录单位时间内引流液的量、颜色，并观察有无凝血块每15~30分钟挤压引流管1次，应用止血药物后要特别注意挤压引流管，以防血块堵塞挤压时要防止引流液自引流管逆流定期复查胸片，以了解胸腔或纵隔内积液量引流量偏多，以后突然减少或引流不畅，经挤压引流管无效，伴有心率快、脉压差小、血压低、CVP↑、尿少、末梢凉者，应考虑心包填塞可能，可行床旁超声检查以协助诊断。诊断明确后二次手术止血、清除血块。如手术切口、静脉穿刺处渗血不著，胸管以及引流瓶内有血块，凝血机制正常，很可能是外科性出血。若每小时引流量＞5ml/kg，连续3小时以上，应考虑二次开胸止血开胸及麻醉诱导可使血容量更加不足，故在开胸前应补足血容量及备血。清除血块很重要，因血块继发纤溶可加重出血。脉搏氧饱和度仪(pulseoximeter)可连续监测SpO2SpO2与SaO2

的相关系数为0.90~0.98

影响因素：碳合血红蛋白存在时可出现错误的高读数。高碳酸血症患者，这种情况更明显。正铁血红蛋白存在时，SpO2不准确。染料：静注美蓝可出现错误的低读数。

脉搏氧饱和度(SpO2)监测皮肤色素沉着很深时，可影响其敏感性。指甲油：蓝甲油可引起错误的低读数。低温与低灌流：当体温低于35℃、血压低于50mmHg或脉搏搏动幅度降低时，可影响其准确性。其它：病人躁动等均可干扰测定。尿的观察与处理每30~60分钟观察记录尿量一次正常成人尿量应＞1ml/kg·h尿量减少的常见原因心功能不全或血容量不足而引起的心排血量减少术后急性肾功能衰竭儿茶酚胺类药物应用不当所致的肾血管收缩血中抗利尿激素浓度增高，抑制排尿循环不稳定、血压较低，肾小球有效滤过压低尿量少时，应限制补钾，少用或禁用对肾功能有损害的药物警惕ARF体外循环心内直视手术后，一部分病人有水潴留现象，若尿量多时水肿可自行消退；若有心功能不全，尿量少时应及时加强利尿，改善心、肾功能正常情况下，在术后前几小时内尿量偏多，因为体外循环预充液大量进人体内，血液被稀释，体内抗利尿激素水平下降，肾小管重吸收水分减少而致，这时应注意钾离子的补充心血管术后尿量增多的常见原因体外循环预充液大量进入体内，血液被稀释，引起稀释性利尿输液量过多应用强心利尿剂、白蛋白、高渗糖或脱水剂时肾功能衰竭多尿期尿的颜色清水样或淡黄色，常为稀释尿尿量少时，尿颜色较深，呈桶黄色体外循环后血细胞被破坏或输入异型血而致的血红蛋白尿，呈浓茶色尿路损伤可出现新鲜血尿或洗肉水样尿尿路感染时，尿内多含有大量脓细胞，尿呈混浊色尿比重正常值为1.012~1.025尿比重升高的常见原因有输液量不足、发热、腹泻及呕吐等所致的尿浓缩体外循环术后早期血液稀释性利尿及大量应用利尿剂时尿比重均较低。若尿量少而且比重低，是急性肾功能衰竭的表现，应予注意当尿量过多时，应注意血容量充足与否，如果不足，应及时补充胶体液，以免循环不稳定，如血液、血浆、代血浆血管活性药物的使用正性肌力药物1.多巴胺(dopamine)2-20Ug/kg/min2-3Ug/kg/min多巴胺受体效应，选择性扩张肾动脉，增加肾血流和尿量

3-8Ug/kg/min除上述效应，较强的ß1正性肌力效应，心脏收缩力增加

>8Ug/kg/min正性肌力作用增加，并出现ą受体效应，使体循环阻力、动脉血压，心肌耗氧量增加。2.多巴酚丁胺

低心排治疗一线用药，用法同多巴胺较强的ß1受体正性肌力效应，轻度ß2受体效应，对心脏和外周血管的ą受体效应很小。对心率影响弱于多巴胺。改善心肌氧的供需平衡作用好于多巴胺。很适合二尖瓣，主动脉瓣返流患者的术后治疗。3.肾上腺素（Epinephrine）

ß1受体效应很强，为低心排治疗二线用药，也用于支气管痉挛、心脏骤停的急救。<2Ug/kg具有ß2效应，轻度扩张外周血管，对心率影响较小>2Ug/kg表现为ą受体效应，明显提高血压，增加体循环阻力。有致心律失常的可能（室性心律失常）

4.磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农）

选择性抑制心肌细胞内的磷酸二酯酶Ⅲ，增加细胞内环磷酸腺苷（CAMP），改变