降低卒中患者误吸发生率

降低卒中患者误吸发生率2023医院介绍重庆市九龙坡区中医院以科、教、研为主国家三级甲等中医院，医院始终秉持“立德明道、济世惠明”的院训，以精湛的医疗技术、便捷的服务流程、良好的医德医风全心全意为全市居民健康保驾护航！00圈的成员LOGO00圈员介绍LOGO01030402全体圈员市场现状圈名：精准圈组圈时间：2023年1月职务

姓名年龄职称学历圈内工作辅导员王玉佳40副主任护师本科协调、指导、督查、评价圈长詹颖33主管护师本科策划、组织、分工、培训、追踪蒋栋秀39主管护师本科数据收集、相片采集伍玲35主管护师本科数据收集、制作幻灯片朱静36主管护师本科数据收集、相片采集圈员牟有梅32主管护师本科数据收集、活动措施落实杨丹32主管护师本科数据收集、活动措施落实杨丽君25护师专科数据收集、活动措施落实凌馨27护师专科数据分析、记录宋雨25护师专科数据分析、记录00全体圈员LOGO精准圈以“团结奋进，创人文优质护理”为口号，以专科特色为依托、以优质护理为抓手，解决护理工作最实际的问题。宗旨给病人带去精致、细心的护理和战胜病魔康复的希望。发现患者的需求，瞄准患者的需求，满足患者的需求。意义00我们的圈徽LOGO计划（PLAN）实施（DO）确认（CHECK）处置（ACTION）1、主题选定2、活动计划拟定3、现状把握4、目标设定5、解析6、对策拟定7、对策实施与检讨8、效果确认9、标准化10、检讨与改进（无效果时）（有效果时）00QCC活动步骤LOGO01LOGO主题选定主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1.提高规范化测量血压执行率212025259122.降低输液病人自行调节滴速发生率251525158043.提高长期监护病人的依从性251525158044.降低卒中患者误吸发生率25252518981★5.提高老年患者陪护依从性25152557056.提高出入量记录准确性151515156067.提高健康教育执行率2525201888301主题评分表LOGO评价项目与等级分数分数可行性迫切性圈能力上级政策1不可行明年再说吧需多属单位配合没听说过3可行半年后再说需少数单位配合尔耳告知5高度可行分秒必争能自行解决常常提醒01选题依据LOGO吞咽障碍神经功能的恢复吞咽障碍是严重并发症之一球囊扩张术1234目前临床上普遍认为吞咽障碍与大脑皮质、延髓吞咽中枢、脑神经、椎体外系等结构受损关系密切，这些结构功能受损会导致与吞咽有关的肌肉出现麻痹、肌张力障碍等现象，进而影响吞咽活动的正常进行[7-9]。脑卒中患者不能安全有效的把食物由口送至胃内从而获得足够的营养和水分，出现营养、水分摄入不足，或者误吸入肺导致肺炎甚至窒息等并发症。[7]简郭血骄，李春蕊，胡素芹，等.利咽通窍方对舌下神经损伤后大鼠舌肌收缩功能的作用[J].北京中医药大学学报，2019，42（11）：7.[8]赖日英.电针结合经颅直流电刺激对脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[D].广州：广州中医药大学，2017.[9]温泽迎，张海宇.荧光吞咽造影定量分析在针刺联合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察中的应用研究[J].中国临床医学影像杂志，2019，30（8）：533-536.[10]HinesS,KynochK,MundayJ.NursingInterventionsforIdentifyingandManagingAcuteDysphagiaareEffectiveforImprovingPatientOutcomes:ASystematicReviewUpdate[J].JNeurosciNurs,2016,48(4):215-223.DOI:10.1097/JNN.00000000000200.吞咽障碍导管球囊扩张术主要是通过轻微牵拉直接作用于食管上括约肌，促进环咽肌完全开放，增强咽部肌肉推动力，提高进食能力。另外在牵拉刺激过程中还可对控制吞咽功能的各中枢神经产生一定的刺激作用，促进病人主动吞咽［1］。临床实践证明［2］，球囊扩张术对环咽肌失弛缓所致吞咽障碍，早期的干预能够有效地改善吞咽功能。林锦雪[3]的临床研究表明，球囊扩张术结合常规康复疗法对于脑卒中后吞咽障碍具有明显的疗效。[1]龙小娜，储浩然，孙培养，等．电针结合导管球囊扩张术治疗脑卒中后环咽肌失弛缓致吞咽障碍临床观察[J]．安徽中医药大学学报，2020，40（5）：45-48.[2]田晔，孙丽娜．球囊扩张术治疗环咽肌失弛缓的临床疗效研究［J］．中国创新医学，2019，16(1):128－129．[3]林锦雪.球囊扩张术治疗脑卒中后吞咽障碍的系统评价[J].福建中医药大学,2018.神经功能的恢复其中环咽肌失弛缓是其常见表现［1］。吞咽障碍导致病人出现营养不良、脱水、吸入性肺炎等并发症，可造成患者营养不良、误吸等引起肢体痿废、吸入性肺炎，严重者可因窒息而死［2］。[1]ROBBINSJ，BUTHERSG，DANIELSSK，etal．Swallowinganddysphagiarehabilitation:translatingprinciplesofneuralplasticityintoclinicallyorientedevidence［J］.JSpeechLangHearRes，2008，51(1):276－300．[2]LEEBJ，EOH，LEEC，etal.Usefulnessofthemodifiedvideofluoroscopicdysphaginscaleinchoosingthefeedingmethodforstrokepatientswithdysphagia［J］.Healthcare，2021，9（6）：632.吞咽障碍是脑卒中严重并发症之一导管球囊扩张术主要是通过轻微牵拉直接作用于食管上括约肌，促进环咽肌完全开放，增强咽部肌肉推动力，提高进食能力。另外在牵拉刺激过程中还可对控制吞咽功能的各中枢神经产生一定的刺激作用，促进病人主动吞咽［1］。临床实践证明［2］，球囊扩张术对环咽肌失弛缓所致吞咽障碍，早期的干预能够有效地改善吞咽功能。林锦雪[3]的临床研究表明，球囊扩张术结合常规康复疗法对于脑卒中后吞咽障碍具有明显的疗效。[1]龙小娜，储浩然，孙培养，等．电针结合导管球囊扩张术治疗脑卒中后环咽肌失弛缓致吞咽障碍临床观察[J]．安徽中医药大学学报，2020，40（5）：45-48.[2]田晔，孙丽娜．球囊扩张术治疗环咽肌失弛缓的临床疗效研究［J］．中国创新医学，2019，16(1):128－129．[3]林锦雪.球囊扩张术治疗脑卒中后吞咽障碍的系统评价[J].福建中医药大学,2018.球囊扩张术治疗卒中后吞咽障碍定义误吸误吸：是指进食（或非进食）时，在吞咽过程中液体或固体食物进入到声门以下。毫无自觉地发生（无症状）50%-70%。

或有先兆的发生（有症状）01主题选定-主题释义LOGO显性误吸隐形误吸

伴随进食、饮水、及胃内容物反流突然出现的呼吸道症状（如咳嗽、发绀）或吞咽后出现的声音变化。呼吸困难是其首发和突出表现

往往直到出现吸入性肺炎才被察觉，不易引起家属及医务人员的注意，有的病人仅表现为精神萎靡、神志淡漠、反应迟钝。原因是吞咽、咳嗽反射减弱以及脑血管和其他中枢神经系统疾病。01主题释义LOGO提高患者满意度降低医疗纠纷发生率。

确保患者医疗安全性提高护理操作技能对患者而言对同仁而言对医院而言减轻患者痛苦减少并发症的发生保证患者医疗安全01选定理由LOGO02LOGO计划拟定02活动计划拟定LOGOWHATWHENWHOHOWWHERE主题日期1月2023年2月2023年3月2023年4月2023年5月2023年6月2023年7月8月负责人品管工具实施地点周数3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周P主题选定

伍玲评价法、头脑风暴法医生办公室计划拟定

詹颖甘特图医生办公室现况把握

蒋栋秀流程图、柏拉图病房目标设定

牟有梅柱状图医生办公室解析

杨丹鱼骨图、头脑风暴病房对策拟定

凌馨评价法、头脑风暴法医生办公室D实施与检讨

杨丽君柱状图病房C效果确认

伍玲柏拉图病房A标准化

宋雨流程图医生办公室检讨与改进

伍玲头脑风暴法医生办公室03LOGO现状把握03现状把握FinancialdataanalysisreporttemplateLOGO发现患者误吸清理呼吸道分泌物予以刺激咳嗽通知医生吸氧配合抢救记录

误吸发生原因数量百分比累计百分比经口进食方式速度844.44%44.44%患者体位633.33%77.78%鼻饲的操作211.11%88.89%操作后的护理211.11%100.00%总计9100.00%03现状把握LOGO5W2H内容What查检内容卒中患者误吸发生率情况Why查检原因了解患者误吸发生率When查检时间1.28-2.10Where查检地点脑病科Who查检人詹颖How查检方法回顾性分析2022年6月-2022年7月期间数据Howmuch查检样本量调查患者104人数据收集期间，调查卒中患者104人，发生误吸18人，卒中患者误吸发生率=18/104=17.31%柏拉图03现状把握LOGO04LOGO目标设定圈能力姓名朱静伍玲詹颖牟有梅杨丹蒋栋秀杨丽君宋雨总分自我评价5333533328圈能力28/40=70%评分标准能自行解决需要一个单位配合需要多数单位配合参考分值53104目标设定—圈能力LOGO依现状把握柏拉图分析结论为77.78%；改善重点依现状把握收集资料所得现况值为17.31%现况值=现况值+改善值=现况值-现况值×改善重点×圈能力=17.31%-17.31%×77.78%×70%=

7.89%目标值=(现况值-目标值)／现况值=(17.31%-7.89%)／17.31%=54.42%改善幅度04目标设定LOGO现况目标7.89%17.31%

04目标设定LOGO=(现况值-目标值)／现况值=(17.31%-7.89%)／17.31%=54.42%改善幅度改善幅度54.42%05LOGO原因分析05原因分析LOGO物人法环固体性状平卧位喂养喂养速度过快喂养过程中观察不仔细监督机制不到位护工管理不到位护理喂养人员不固定鼻饲患者喂养前未冲管流质食物鼻饲患者喂养后未冲管配合度不足经验不足为何患者发生误吸家属、护工护士知识缺乏观察巡视不及时年轻护士缺乏经验危险意识不够工作繁重分心缺乏主动服务意识食物方法方法无专门评估工具评估工具不统一评估工具不规范工具评估培训欠缺05原因分析LOGO物人法环食物流质食物引起呛咳为准确判断吞咽情况固体食物难以吞咽喂养前未回抽流质食物引起呛咳胃管制度巡视制度不完善缺少奖惩制度未明确监督班次未明确责任人缺乏必要沟通体位不合适喂养方法评估不到位方法病房监管困难布局不合理夜间警惕性差突发事件多环境为何会观察不到位情绪不佳疾病知识缺乏患者躁动依从性不高配合度不够护士缺乏心理干预沟通能力不足缺乏责任心年轻护士缺乏经验疼痛干预不足观察巡视不及时05解析-要因分析表LOGO05解析-要因分析表LOGO05解析-要因分析表LOGO5W2H内容What查检内容Why查检原因When查检时间Where查检地点Who查检人

How查检方法Howmuch查检样本量05真因验证LOGO项目次数百分比累计百分比06LOGO对策拟定原因分析对策方案评价选定实施计划负责人提案人对策编号可行性经济性效益性总分评估不到位制定评估表，每日进行详细评估。363234102√3.18-4.10詹颖詹颖对策一对评估高危患者，予以留置胃管343234100√3.18-4.10詹颖伍玲对策一缺乏针对性正确协助患者进食363234102√4.11-4.30伍玲牟有梅对策二对评估情况较差的患者，予以鼻饲饮食。363436106√4.11-4.30伍玲杨丹对策二评估患者合适的进食体位予以正确的进食体位指导01对策拟定LOGO07LOGO对策实施完善评估方法及工具，开展评估培训评估不到位07对策实施与检讨（对策一）LOGO对策实施负责人：伍玲实施时间：4.11-4.31实施地点：脑病科实施过程：1、制定吞咽功能评估量表，（包括洼田，一口饮水量等）科室开展规范化专项培训，使脑病科护士充分掌握解患者吞咽功能状况。2、每次注食前，回抽胃液，是否有食物残留。对策效果处置1、经过效果确认该对策为有效对策继续实施2、后续根据反馈结果，进一步改进对策效果确认：对策内容改善前：评估不到位实施对策：1、实行评估标准。2、对患者方面因素进行详细评估。3、对患者胃动力情况未进行评估。该对策实施后，收集期间数据，调查卒中患者91人，误吸14人，误吸发生率由17.31%降低至15.38%无科室计划，未开展评估培训07对策一LOGO改善前完善评估方法及工具，开展评估培训改善后正常一级五秒以内可疑一级五秒以上或二级异常三-五级2级以上可经口进食3级及以下，说明患者存在吞咽功能障碍5级则严重吞咽功能障碍，禁止经口进食07对策实施一LOGO洼田饮水试验一级（优）能顺利一次将水饮下（5秒内）二级（良）分两次，能不呛咳饮下（5秒内）三级（中）能一次饮下，但有呛咳四级（可）分两次以上饮下，有呛咳五级（差）频繁咳嗽，不能饮下患者取坐位或半坐卧位，按照患者习惯喝下30ML温水。GCS评分12分以上的患者，并在自然放松下才可进行此试验。优化操作流程置管长度不适宜、推注速度过快07对策实施与检讨（对策二）LOGO对策实施负责人：詹颖实施时间：3.18-4.10实施地点：脑病科实施过程：1、护士协助患者进食，每日不宜过多，给与患者足够时间咀嚼和吞咽，观察食物是否顺利咽下，指导患者细嚼慢咽，不要说话。给与患者提供易吞咽的食物，食物应从流质、半流质到普食过渡。进食时予以患者端坐或半坐卧位，保持舒适体位。2、对评估情况较差的患者，给与鼻饲饮食，为保证鼻胃管患者胃管末端到达幽门口后，插管长度推荐55-65CM，每餐不宜过多200-300ML为宜。速度不宜过快，15-30分钟为宜。取头部抬高45-60度。鼻饲后保持30分钟再恢复体位。3、条件符合的患者可采用球囊扩张术，帮助患者治疗环咽肌失迟缓症。对策效果处置1、经过效果确认该对策为有效对策继续实施2、后续根据反馈结果，进一步改进对策效果确认：对策内容改善前：评估不到位。实施对策：1，正确协助患者进食。2、对评估情况较差的患者，予以鼻饲饮食。3、实施导管球囊扩张术。该对策实施后，收集期间数据，调查卒中患者96人，误吸患者12人。误吸发生率由15.38%降低至12.50%未系统管理患者饮食07对策一LOGO改善前系统规划患者食物改善后流质饮食半流质饮食固体食物试吃食物吞咽食物流质增稠食物过度食物过度食物普通食物插管注水1-2ML07对策实施LOGO外拉至环咽肌下缘外拉通过环咽肌上缘注水1-2ML抽出水囊球囊扩张术规范体位管理体位管理不规范07对策实施与检讨（对策三）LOGO对策实施负责人：詹颖实施时间：3.18-4.10实施地点：脑病科实施过程：对于能够坐起来的患者，采取坐位.或半坐位，头部抬起下颌稍低一些。对于不能够独立坐起来的患者可以把床头抬高或者是身体后面用被子垫起来四十五度左右，头部用枕头垫高让头抬起来，稍微向前倾一些，这样能够利用重力让食物更容易进入食管里面，尽量让患者避免仰头进食以及喝水，不可以让头向后仰，以免食物误入气管而引起呛咳窒息的现象。进食完之后保持端坐位，及时漱口防止误吸。对策效果处置1、经过效果确认该对策为有效对策继续实施2、后续根据反馈结果，进一步改进对策效果确认：对策内容改善前：评估不到位。实施对策：1，对患者体位进行详细评估。2、给与患者正确进食体位指导该对策实施后，收集期间数据，调查卒中患者99人，误吸患者9人，误吸发生率由12.50%降低至9.09%08LOGO效果确认

误吸发生原因数量百分比累计百分比经口进食方式速度7100.00%100.00%患者体位00.00%100.00%鼻饲的操作00.00%100.00%操作后的护理00.00%100.00%总计7100.00%08效果确认LOGO5W2H内容What查检内容卒中患者误吸发生率情况Why查检原因了解患者误吸发生率When查检时间6.10-7.21Where查检地点脑病科Who查检人詹颖How查检方法现场调查Howmuch查检样本量调查患者133人数据收集期间，调查胃管置管患者133人，胃管非计划拔管7人，患者胃管非计划拔管率=7/133=5.26%08效果确认LOGO09LOGO标准化01STEP02STEP03STEP04STEP09效果