防治性研究与评价课件

疾病的防治性研究与评价防治性研究与评价11.

临床工作告诉我们，在对疾病作出正确诊断之后，所面临的下一个问题就是要考虑应如何对患者进行正确的治疗。此时要求临床医生应该从患者的利益出发，给予他的患者以经过严格验证确实有效的治病措施，而不是主观认为有效而实际无效的治疗措施。防治性研究与评价11.同时，临床医师应当在人群中推行经过严格验证确实有效的预防措施来预防该疾病的发生。这就给我们带来了疾病防治效果评价的研究任务，也是临床流行病学的重要内容之一。通过采用科学的设计、衡量和评价的方法开展防治性研究，可使我们去伪存真，防治性研究与评价11.把排除了各种内外因素影响后的真实有效的防治性措施应用于临床，更好地治愈疾病。同时也有助于我们吸取先进的临床经验，引用先进的防治研究成果于自己的临床实践。而不至于盲目地引用而使患者遭受不必要的伤害。

防治性研究与评价11.防治效果的评价对象可以是一种固定剂量的药物治疗或某种治疗方案，如急性白血病的化疗方案（HOAP方案），某种手术治疗效果的评价或某种疾病防治措施效果的评价等等。评价指标可以是有效或无效，治愈或缓解，生存或死亡，生存期长短，某种症状或体征的出现或消失，某疾病或并发症的发生与否，以及与病情有关的试验室指标的变化等。

防治性研究与评价11.一、防治性研究的重要意义

有效地预防和治疗疾病，是整个医疗卫生事业中需要解决的重要问题之一。要求研究成果必须真实可靠。应用于人群和病人必须安全、有效，有良好的重复性，而不能以假充真造成恶果。然而，由于研究过程中存在有设计和方法学上的毛病，使得有些防治研究措施在研究结果与结论的真实性、可靠性或重复性方面，存在一些问题因而经不住实践的考验，以致于研究结果变得毫无价值。防治性研究与评价11.案例一

1989年一项震惊整个医学界的研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth(产科使用的226种方法中,临床试验或系统综述证明):

20%werebeneficial(有效:疗效大于副作用)

30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或疗效可疑)

50%hadnoRCTevidenceavailable(缺乏随机试验证据)

IainChalmersetal.

EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.

Oxford:OxfordUniversityPress,1989防治性研究与评价11.从1950s起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。从1960s-1990s的9项8745人的随机对照试验研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。案例二防治性研究与评价11.·经验是不可靠的；·医学干预，不管新旧，都应接受严格的科学评估；·应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践。·所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上。启示防治性研究与评价11.科学评价防治措施的重要性主要体现

在以下几个方面：来自体外的防治措施，应该经过严格的临床验证后才能证明是否确实有效对于来自临床观察或流行病学研究的新的防治方法，也必须经过科学的防治效果的评价从临床治疗学的发展史来看防治效果评价的重要性防治性研究与评价11.

二、疾病防治研究的现状三、防治研究的常用方法（一）立题立题的战略目标和回答解决的问题如下特异免疫，预防发病；缓解症状，防止恶化；根治疾病，治愈患者；改善预后，延长寿命。防治性研究与评价11.（二）设计方案的选择随机对照试验的设计模式（RCT）NREE|O||O|DDDDNeR随机分组防治性研究与评价11.（三）防治性研究对象的选择（四）样本大小的估计（五）衡量指标及终点的选择（六）防治性研究的结果分析和解释防治性研究与评价11.四、影响防治性研究结果的因素可比性样本大小对照及安慰剂效应偏倚和机遇依从性防治性研究与评价11.（一）病人是否真正随机分配，接受防治措施的试验（二）是否观察和报告了全部的临床有关结果（三）被研究的对象是否明确，即是否详细介绍了研究对象的情况（四）是否考虑了统计学上和临床上的重要意义五、防治研究与评价的六条标准防治性研究与评价11.（五）防治性措施是否切实可行，即实用性如何（六）结果是否包括了防治研究纳入的全部病例防治性研究与评价11.例1.环磷酰胺冲击治疗狼疮脑71例临床观察

系统性红斑狼疮（SLE）并发狼疮脑病（狼疮脑）是SLE危重临床征兆，尤其在发生癫痫时，诊治不及时常直接危及患者的生命。现将1996年l月至1998年5月诊治的71例狼疮脑患者的资料进行总结，对其临床特点及环磷酰胺（CTX）冲击治疗的疗效进行初步探讨。防治性研究与评价11.（l）材料和方法病例资料：资料完整的重症狼疮脑患者71例，其中，男11例（15.5％），女60例（84.5％），年龄9岁～63岁，中位年龄27岁，男女之比为1∶5.45，确诊SLE至狼疮脑发作的时间最短2年，最迟7年。全部病例符合下列条件：①符合我国1982年风湿病学术会议关于SLE诊断标准。防治性研究与评价11.②出现中枢神经系统（CNS）表现之一，如癫痫发作、精神异常、器质性脑病综合征（OBS）、脑卒中综合征、视觉障碍、无菌性脑膜炎、颅内压增高。③除外高血正胸病、败血症、尿毒症、激素所致CNS及精神症状和CNS感染。全部病例伴有狼疮性肾炎（LN），其中OBS26例，癫痫38例，颅神经损害8例，脑卒中10例，无菌性脑膜炎2例，良性颅内压增高4例，周围神经炎3例。防治性研究与评价11.方法：随机分为3组：①A组：30例，用CTX冲击疗法。常规激素疗法的基础上用CTX冲击，第1次冲击总量为2.0g，分4天给药，前2天0.6g／天，后2天0.4g／天，以后1次／2周，2天／次，8mg～12mg／kg／天，加入生理盐水200ml中静滴，时间＞60min，累积总量＜150mg／kg。防治性研究与评价11.②B组：激素冲击疗法。13例，甲基泼尼松龙（MP）0.5～1.0g或地塞米松50～100mg，加入200ml生理盐水静滴，连续3天后改为常规激素疗法。③C组：双冲击疗法。28例，疗程开始每天先后用MP或地塞米松及CTX，用药方法及疗程同上所述。常规激素疗法：泼尼松1mg／kg／d）连续8周后递减。防治性研究与评价11.

治疗前，测定有关SLE免疫学指标，同时给予对症、支持、抗感染治疗。每次冲击前查血常规，若WBC＜3.0×109／L时，加强抗感染支持治疗，暂缓CTX治疗。防治性研究与评价11.疗效判定：有效：经治疗后CNS表现完全消失，且在随访中无复发者。无效：原有CNS表现仍存在或本次住院期间死亡。统计学分析：两组间比较用χ2检验，多组同比较用方差分析，α＝0.05。

防治性研究与评价11.（2）结果疗效：冲击治疗24小时后，CNS症状减轻，

3～6天消失，随访6～18个月无复发。有效43例（60.0％），无效28例（39.4％），其中，死亡22例（30.9％）。

A、C两组癫痫、OBS、精神异常等发生率＞B组，但无统计学意义（F＝0.11，P＞0.05）；防治性研究与评价11.

A、B、C三组治疗有效率分别为70％（21／30），30.8％（4／13），64.3％（18／28），

A、C组治疗有效率＞B组（χ2＝5.74，χ2＝4.01，P＜0.05），

A、C组间差异无显著性（χ2＝1.62，P＜0.05）。防治性研究与评价11.

该三组有OBS表现者治疗的有效率显著低于精神异常及癫痫者（χ2＝9.48，χ2＝8.33，P＜0.01）。血清免疫学指标：结果见表1。有SLE活动的血清学异常者，

A、C组显著＞B组（F＝8.11，P＜0.01），

A、C组间差异无显著（χ2＝0.38，P＞0.05），

A组有效与无效病例中SLE活动比例相当（Fish法，P＝0.28）。防治性研究与评价11.

表371例狼疮脑患者血清免疫学指标结果组别例数ANA↑抗ds-DNA（＋）C3↓CH50A组有效2112（57.l）10（47.6）16（76.2）16（76.2）无效96（66.7）3（33.3）8（88.9）7（77.8）B组有效44（100.0）3（75.0）8（88.9）7（77.8）无效92（22.2）2（22.2）3（33.3）4（44.4）C组有效1815（83.3）11（61.l）16（88.9）18（100.0）无效104（40.0）3（30.0）7（70.0）8（80.0）注：ANA↑为滴度＞

1∶40。防治性研究与评价11.

表4三组主要不良反应情况组别例数严重感染带状疱疹糖尿病胃出血WBC↓A304（13.3）3（10.0）0（0）1（3.3）5（16.7）

B133（23.l）0（0）4（30.8）0（0）0（0）

C283（10.7）2（7.l）0（0）0（0）1（3.6）不良反应，见表4：

A、C两组带状疱疹及WBC下降发生率高于B组，但三组间不良反应的总的发生率及严重感染和带状庖疹发生率无差异。

B组医源性糖尿病发生率显著高于A组（χ2＝6.86，P＜0.01）和C组（χ2＝6.36，P＜0.05）。三组中均无出血性膀胱炎和股骨头坏死。防治性研究与评价11.死因：

A、C两组死于感染共6例，占死亡总人数的27.3％，但与B组无差异（χ2＝0.44，P＜0.05），死于狼疮脑和SLE活动者共10例，占该两组例数的17.2％。

B组死于狼疮脑7例，占该组病例的53.8％。

A、C组分别与B组比较死于狼疮脑及SLE活动者差异有显著性（χ2＝4.52，χ2＝3.95，P＜0.05），

B组死于狼疮脑比率明显高于其它两组。

A、C组间死于狼疮脑及SLE活动者差异无显著性（χ2＝0.04，P＞0.05）。防治性研究与评价11.

本文在“材料与方法”中提到“资料完整的重症狼疮脑患者71例，其中，男11例（15.5％），女60例（84.5％）……”，按句意，本文为回顾性资料分析。但在“方法”中却写成“随机分为3组”，随机分组应在研究开始之前有目的地进行分组，应该是前瞻性研究，显然前后矛盾。评析：防治性研究与评价11.

三组例数又分别为30、13、28，相差甚远，按随机分组法，各组间例数应相等或相差无几，文中也没有介绍采用配对方法，所以，其分组方法真实性令人怀疑。防治性研究与评价11.

在“统计学分析方法”中提到“两组间比较用χ2检验，多组间比较用方差分析”，作者没写明是计量资料的处理方法，还是计数资料的处理方法，而在论文的结果中，只有计数资料，无计量资料，方差分析不知是用在了何处。三组间率的比较，应用多组间率的比较的χ2检验，而不是两组间率的多次比较。可见，该论文的统计学处理是不正确的。

防治性研究与评价11.

另外，病例是选择资料完整的患者，那么，资料不完整的病例有多少，占多大比例，没有交待。如果这种资料不完整病例丢失过多，则本组病例就不能代表经治病人的全部真实情况。防治性研究与评价11.例2.聚肌胞治疗流行性胸痛16例临床观察

1989年～1991年应用聚肌胞对16例流行性胸痛患者进行临床对比治疗观察，疗效满意，报告如下：防治性研究与评价11.病例选择：32例中男24例，女8例，平均年龄33士19.4岁。全部病例符合流行性胸痛诊断标准（刘文钦等，临床荟萃，1987；52：405）。全部病例胸片正常，并可除外肋间神经痛、肋软骨炎、带状疱疹、冠心病、胃及胆道疾病。一、临床资料防治性研究与评价11.

32例患者随机分为治疗组及对照组各16例。治疗组：在对症治疗基础上，每天1次肌注聚肌胞2mg，连续5天为1疗程，2疗程为限。对照组：对症治疗。治疗方法：防治性研究与评价11.

治疗组疼痛缓解时间为3～6天，平均4.1天；对照组疼痛缓解时间为5～9天，平均6.8天。经t检验，治疗组疼痛缓解时间较对照组短（t＝2.461，P＜0.05）。疗程结束后，全部病例观察15天，治疗组无1例有并发症，对照组并发心肌炎2例，睾丸炎1例。

二、结果防治性研究与评价11.本研究采用RCT设计方案，但例数偏少，没有介绍具体的随机方法，且结果评定指标为疼痛缓解，又没有介绍评定标准，主观性太强。本研究没执行盲法，霍桑效应不可避免。基线资料不是分两组介绍，而是笼统合为一组介绍，因而，无法衡量组间的可比性。评析：防治性研究与评价11.

青霉素根除幽门螺杆菌疗效的观察病例和治疗方案：

共有148例HP阳性的十二指肠溃疡或慢性胃炎患者选入临床观察，均经胃镜检查明确诊断，随机分为3组。全部病人都在某医院消化科门诊治疗和随诊。例3.奥美拉唑、克拉霉素和羟氨苄防治性研究与评价11.

随诊过程中有7例患者丢失，其中，第三组2例因明显胃肠道症状而中断服药。最后，共141例患者完成了临床观察。三组患者一般情况及治疗方案分别列于表5。防治性研究与评价11.

基线第1组第2组第3组（48例）（47例）（46例）性别：男283026

女201720十二指肠溃病25260慢性胃炎232146吸烟者242729表5141例病人的一般情况防治性研究与评价11.本研究说明是随机分组，但没有给出具体的分组方法，且分组结果有明显出入，其中，十二指肠溃疡在第三组中竟为0，这种概率出现的可能实在太小。当随机分组结果出现某些重要临床特征在两组间相差太远时，则应采取分层的方法分析资料。评析：防治性研究与评价11.

将600例停经少于49天要求终止妊娠的早孕妇女随机分为三组。

A组：301例，应用米菲司酮，总剂量150mg，首次50mg，以后每12小时口服25mg，共口服4次，服药第三天口服米索前列醇600μg。

例4.不同剂量米非司酮和米索前列醇终止早孕的临床研究防治性研究与评价11.

B组：150例，应用米非司酮，剂量服法同A组，第三天阴道放置卡孕栓1mg。

C组：149例，单次口服米非司酮200mg，用药第三天口服米索前列醇600g。观察各组完全流产率与不良反应。防治性研究与评价11.完全流产率分别为：

95.3％、97.3％、95.4％；不全流产率分别为：

3.0％、2.0％、2.6％三组比较，差异无显著性。

防治性研究与评价11.不良反应：约80％妇女下腹痛，但B组腹泻与呕吐的发生率及严重程度比A、C组明显为高（P＜0.001）。防治性研究与评价11.本例同样没有介绍具体随机方法，分组方法与结果亦不一致。更明显的一个问题在于B组与A组的米非司酮用量用法相同，与论文题目“不同剂量米非司酮和米索前列醇终止早孕的临床研究”不相符，A、B两组不同的只是A组用了米索前列醇，B组用了卡孕栓。对本文来说，B组属多余对照。评析：防治性研究与评价11.例4.比索洛尔治疗原发性高血压

180例报告一、资料与方法入选180例均为原发性高血压（EH）患者，收缩压（SBP）均＞24.4kPa，舒张压（DBP）＞12.7kPa，年龄为57.2士9岁，其中，男112例，女68例。防治性研究与评价11.

按1993年WHO分类标准，

I期70例（38.9％），

Ⅱ期107例（59.4％），

Ⅲ期3例（1.7％）；轻型90例（50.0％），中型74例（41.1％），重型16例（8.9％）。合并冠心病36例（20.0％），其中心绞痛27例（15.0％），有或无症状性心肌缺血9例（5.0％）。均无β受体阻滞剂禁忌证及过敏史。防治性研究与评价11.治疗前检测项目：治疗前均询问病史、体检、查眼底、心电图，查血常规、尿常规、血生化、肝功能及肾功能。治疗后全部病人观测血压、心率，大部分病人复查前述检验项目，部分病人复查眼底与心电图。血压测量方法：应用水根柱袖带血压计，以右臂、坐位为准，用听诊法，均由同一医生测量。防治性研究与评价11.试验步骤：所有病人在治疗前均停药1周以上，停药期间服用与治疗药片比索洛尔外形相似的安慰剂，每日1次，每次1片。给安慰剂期间每周随访观察1～2次，每次测量血压2～3次，取其平均值作为治疗前的基础血压，血压＞24.0／12.7kPa者入选。防治性研究与评价11.给药方法：符合入选标准者，每日早饭后服比索洛尔药片1次，0.5～1片。以后每周随访观察至少1次，若血压未降到正常水平，则每周将剂量递增至2片、3片、4片直到疗程结束。治疗后第6周不同日测量血压2次，取其平均值作为治疗后血压。治疗期间不服用其它降压药或影响血压的药物。疗效评定标准：参照国家卫生部统一规定的标准。防治性研究与评价11.二、结果服药情况：

180例中，每日服用比索洛尔

2mg，16例

5mg，87例

7.5mg，10例

10mg，47例

15mg，12例

20mg8例有效病例平均每日服7.69mg，80％病人每日服5～10mg有效。防治性研究与评价11.一般检查：体重、眼底及心电图等治疗前后无显著变化，P＞0.05。实验室检查：见表6。治疗前后各指标无统计学差异，P＞0.05。心率变化：

180例治疗前心率平均81.50次／分，治疗后：

2周为72.84次／分，

4周为69.84次／分，

6周为69.80次／分。治疗前与治疗后各时间比较，心率下降明显，差异极显著，P＜0.001。防治性研究与评价11.

表6治疗前后各项实验室检查结果比较

项目例数治疗前治疗后白细胞数（×109／L）1656.59士1.006.57±1.00血红蛋白（g／L）160133.50土12.00140.70士19.00谷丙转氨酶（U）17723.78士10.8024.78士11.20尿素氮（mmol／L）1725.69士1.545.75士1.55肌酐（μmol／L）172105.02士37.50106.02士36.60血尿酸（mmol／L）167327.00士101.00335.00士112.00血糖（mmol／L）1745.28士0.905.26士0.80血钾（mmol／L）1574.16士0.404.22士0.40血纳（mmol／L）157138.89士5.00137.26士5.25血氯（mmol／L）154104.85士5.70