慢性病管理制度4篇

第第页慢性病管理制度精选4篇在当下社会，许多场合都离不了制度，制度是指要求大家共同遵守的做事规程或行动准则。拟定制度的注意事项有很多，你确定会写吗？下面是本店铺的我为您带来的4篇《慢性病管理制度》，希望可以启发、帮忙到大伙伴、小伙伴们。慢性病管理制度篇一1、医院的慢性病报告管理组织由防保科、医务科及相关科室人员构成。慢性病报告管理小组负责医院内的慢性病管理工作，防保科负责日常工作。2、防保科依据慢性病管理规定订立相应的规章制度，并实行工作检查过问制度。按工作的实际情况适时改进慢性病报告管理工作。3、慢性病报告内容包含:冠心病急性发作，包含急性心肌梗死、冠心猝死、各种类型的冠心病死亡；脑卒中发作，包含致死性脑卒中和非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑梗死及未分类脑卒中），不包含一过性脑缺血发作（小卒中）及慢性脑动脉硬化；糖尿病，确诊为新发糖尿病病例；肿瘤，确诊为新发恶性肿瘤及中枢神经系统的良性肿瘤病例。4、慢性病报告程序:医生发觉市区冠心病急性发作、脑卒中发作病例和新发糖尿病病例、恶性肿瘤及中枢神经系统的良性肿瘤以及中心城市外医疗机构确诊的上述疾病在复诊时，均应填报相应原报告卡。报告卡必需在出院前上报防保科。5、有关科室应建立健全门诊日志、病房住院登记和检验登记的质控管理。6、临床科室对来我院住院治疗或东山街道辖区内居民，而因病正常死亡的，必需开具《死亡医学证明书》，内容填写要完整、精准，并在七日内上防保科。7、凡未按要求上报的责任人，造成漏报与科室质量分及个人奖金挂钩。8、本制度适用于各临床科室及门诊部。慢性病管理制度篇二一、每个社区卫生服务中心均应成立慢病管理科由全科主任兼任主任，全面负责所在中心的慢病管理工作，设慢病管理专干一名，实在负责本中心的慢病管理工作，依据《国家基本公共卫生服务规范（20xx版）》规定，依照疾控中心慢病科和我院有关慢病管理要求，做好本中心慢病管理工作。二、管理率：1、高血压：35%（国家卫计委38%）；应管理病人数＝服务人口×79%×24.9%×35%。2、糖尿病：35%（国家卫计委25%）；应管理病人数＝服务人口×79%×9.21%×35%。3、严重精神障碍：按上级要求予以管理。4、管理率以上级卫生主管部门颁布的标准为准。三、筛查和建档（一）在为本辖区居民供给诊疗、健康体检、健康教育、义诊咨询、上门建档、随访等服务时，应做好高血压、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的筛查、登记、报告工作。（二）对患有高血压、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的本辖区居民，在《义诊登记表》中做好登记工作，并认真进行体格检查。（三）登陆《郑州市基层医疗机构综合业务平台》（新益华系统）进行查询，为尚未管理的慢病患者建立居民健康档案及慢病档案，纳入慢病管理；已建立慢病档案的，对其个人及家庭档案予以更新，并作为一次随访。（五）围保科、儿保科、中医科发觉的辖区内慢病居民，应让居民到全科团队办理慢病管理手续。四、慢病随访（一）高血压和糖尿病随访1、对病情掌控满足的高血压和糖尿病患者，至少每3个月随访1次，每年至少应做到14次面对面随访。2、对第一次显现病情掌控不满足，（即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；空腹血糖空腹血糖值≥7.0mmol/L）或显现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必需时增添现用药物剂量、更换或增添不同类的降压药物，2周内随访。3、对连续两次显现病情掌控不满足或药物不良反应难以掌控，以及显现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其住院或转诊到上级医院，2周内自动随访转诊情况。（二）严重精神障碍管理1、对严重精神障碍患者必需填写《严重精神障碍患者个人信息增补表》。2、必需与监护人签订《知情同意书》。3、对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行不安全性评估；检查患者的精神情形，包含感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项试验室检查结果等。其中：不安全性评估分为6级：0级：无符合以下1～5级中的任何行为。1级：口头威逼，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝告制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝告而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝告而停止，包含自伤、自尽。5级：任何场合持管制性不安全武器针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。4、分类干预依据患者的不安全性分级、精神症状是否消逝、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。①病情不稳定患者。若不安全性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立刻转诊到上级医院。必需时报告当地公安部门，帮助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同帮助下，2周内随访。②病情基本稳定患者。若不安全性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能情形至少有一方面较差，首先应判定是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别实行在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必需时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师引导下治疗，经初步处理后察看2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。③病情稳定患者。若不安全性为0级，且精神症状基本消逝，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，连续执行上级医院订立的治疗方案，3个月时随访。④每次随访依据患者病情的掌控情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复引导，对家属供给心理支持和帮忙。⑤依据《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》规定、依照上级卫生行政主管部门和郑州大桥医院要求，定时为严重精神障碍患者完成规定体检。5、对本辖区内的。心肌梗死型冠心病、脑卒中、恶性肿瘤患者，依照疾控中心慢病科要求进行登记和上报。（三）认真、规范填写《慢病随访表》和《随访小结》1、每次随访均应填写《慢病随访表》和书写《随访小结》。2、《慢病随访表》填写规范、完整（没有空项、缺项)。3、《随访小结》内容：简要记录上次随访至此次随访期间，患者的基本病情变动、治疗情况、存在问题以及引导或处理看法。五、对《慢病随访表》填写质量进行分级管理依照《国家基本公共卫生服务规范》要求，逐项仔细询问、完成规定的体检，规范填写《慢病随访表》，每随访1次书写1次《随访小结》，依照填写质量，把《慢病随访表》分为甲、乙、丙三级：1、甲级：按要求做到适时随访（在应随访日前10日、后5日内完成随访），《慢病随访表》及《随访小结》书写规范，完整、没有缺项，符合医学逻辑，每个中心只能选择用一种颜色笔书写（蓝黑色或黑色），字迹清楚可辨，随访者签全名。甲级率≧90%。2、乙级：按要求做到适时随访（在应随访日前10日、后5日内完成随访），《慢病随访表》及《随访小结》书写比较规范，但不完整、有缺项＜5处/份；符合医学逻辑，用一种颜色笔书写（蓝黑色或黑色），字迹清楚可辨，随访者签全名。3、丙级：未按要求做到适时随访（在应随访日前10日、后5日内完成随访）；《慢病随访表》及《随访小结》书写不规范，不完整、有缺项≧5处/份；随访内容显现医学逻辑错误；使用两种及以上颜色的笔书写；字迹潦草无法辨认；不签全名或无签名者。杜绝显现丙级。六、依照全科团队《工作标准》要求，组织“慢病自我管理小组活动”（一）每个中心每两个月组织一次慢病自我管理小组活动；（二）做好活动记录（包含活动主题、参加人员签字、图片等）。七、落实全科团队责任制分级管理制度（一）依照郑州大桥医院《全科团队责任制分级管理暂行规定》，应把中心全部全科团队医护人员分为三级慢性病管理人员。（二）除三级责任医师外，全科团队全部人员都要参加慢病筛查、建档、随访、随访表填写和录入等日常慢病管理工作。（三）一级和二级医护人员均应承当本身所管辖社区/院落公卫工作任务，二级医师应适时解决一级人员在工作中碰到的较多而杂疑难问题。（四）三级医师应适时解决一二级人员解决不了的多而杂疑难问题。（五）一级、二级人员在慢病管理中碰到多而杂疑难技术问题时，应适时邀请上级医师引导或会诊；上级医师接到邀请后，应在3日内予以解决。（六）凡邀请上级引导或会诊的，均应填写《慢性病分级管理记录表》。该表由一级人员保管，附于随访表后。八、落实慢性病患者分级管理制度（一）慢性病分级标准1、一级慢性病：（1）高血压或糖尿病：血压、血糖稳定，掌控在正常水平，无并发症，无药物不良反应；（2）严重精神障碍：病情掌控满足，无自伤或伤人倾向，无药物不良反应。2、二级慢性病：（1）高血压：血压波动在1级高血压（140—159/90—99mmHg）和2级高血压（160—179/100—109mmHg）水平，经过积极的生活干预和调整药物仍不能掌控在正常水平，无并发症；或血压掌控在正常水平，但显现细微药物不良反应。（2）糖尿病：血糖掌控不满足，经过积极的饮食、运动和调整药物仍不能掌控在正常水平，无并发症；或血糖掌控在正常水平，但显现细微药物不良反应。（3）严重精神障碍：病情掌控不梦想，发觉有细微的自伤或伤人倾向，或显现细微药物不良反应。3、三级慢性病：（1）高血压：血压达3级高血压（≥180/110mmHg）水平；或血压水平在2级以下，但显现并发症，或发生严重药物不良反应。（2）糖尿病：血糖掌控不满足，经过积极的饮食、运动和调整药物引导依然不能达到梦想水平；或显现并发症；或发生严重药物不良反应。（3）严重精神障碍：病情掌控不梦想，显现明显的自伤或伤人倾向。（二）实行慢性病分级管理1、一级慢性病患者由一级或二级人员随访。2、二级以上慢性病患者，应邀请二级以上医师会诊，给出下一步的诊疗方案，必需时住院或转院治疗，并填写《慢性病分级管理记录表》。八、《慢病随访表》和《随访小结》纸质档案完成4次随访后存放于患者本人的居民档案中，填满一张，归档一张。慢性病管理制度篇三慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的重要疾病，为防备和掌控肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压和糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我镇慢性病登记报告管理工作，结合我镇实际情况，订立本制度。一、管理组织：成立由中心主任、防备保健部和医疗服务部人员构成的慢性病管理小组，负责全中心慢性病管理工作。组长：童世杰副组长：张国安胡磊组员：陆勇毅乐明伟史旭东虞锋华郑康军周科位张金伦二、报告对象辖区内有常住户口的居民三、报告单位辖区内社区卫生服务中心、社区卫生服务站。四、报告内容：1、糖尿病确诊为糖尿病的病例；2、高血压病例（单指原发性高血压）；3、冠心病急性发作病例（非致死性）；4、脑卒中发作指非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒中），不包含一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。5、肿瘤确诊为恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤病例。五、病例个案收集方法1、医疗机构报告①本辖区社区卫生服务中心、社区卫生服务站发觉的'冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、高血压病例。②在区外医疗保健机构已经确诊，但在我区医疗机构为初次就诊的五种慢性病病例。2、漏报调查通过医院漏报调查发觉的漏报病例应适时填写发病报告卡补报。3、自动搜索与体检发觉结合我区三年为一周期的参保农夫健康体检，发觉病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其适时诊治。六、报告程序及报告要求1、门诊医生发觉糖尿病病例、冠心病急性事件、脑卒中发作、肿瘤（恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤）四种病例，由接诊医生填写相应的发病报告卡，并在门诊病卡上签上相应的慢性病已报印章，在24小时内向疾病防制科报告。疾病防制科收集报告卡，检查填写质量，于7个工作日内输入到相应的慢性病电子管理录入表。发病报告卡输入后10天内报送区疾控中心。将不在本辖区的病例从慢性病电子管理录入表中筛选出来，每周用Email发送到患者现住地的社区卫生服务中心防保科。各社区卫生服务中心每周对收到的Email内的有关慢性病信息适时整合到慢性病电子管理录入表。每月末5日前将当月的电子表分辖区打印装订成册。高血压病例由接诊医生在24小时内登记到高血压发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病报告卡和高血压发病登记册。补卡后适时输入到相应的慢性病电子管理录入表，报告卡适时报送区疾控中心。3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向区疾控中心上报本辖区内上述慢性病的发病报告统计表，并将当月电子表发送至中心xx备份七、发病报告有关注意要点1、急性心肌梗死（非致死性）、脑卒中急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新进展或第二次急性发作均不作登记；如28天后有新进展或急性发作则按另一病例登记一次。（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即算作慢性冠心病，脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。2、恶性肿瘤2.1填报对象①经病理组织学、细胞学检查、手术及其他专门检查诊断，或临床诊断（排出其他疾病）确诊的；②对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例；填报时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后显现的原发恶性肿瘤，应分别填报。报告病种重要是原发的，如找不到原发病灶则按继发的报，以后找到原发的病灶再补报或更正；对于原发病灶已切除，继发的不用报；对于同时有原发病灶和继发病灶，只需报原发部位。八、奖惩方法1、对认真学习执行慢性病管理制度，正确诊治和报告慢性病，全年成绩优良者除给精神表扬外，年底作为考核评比先进条件。如违反慢性病管理制度可一票否定之。2、对慢性病报告不认真执行，查出迟报一例罚10元，漏报一例罚30元，屡教不改者酌情扣除年底奖金。此制度自20xx年5月1日起执行，由慢性病管理小组解释。慢性病管理制度篇四为加强我院对重点慢性病以及死亡病人的监测和报告，贯彻落实《成都市卫生和计划委员会关于启动成都市重点慢性病监测信息系统的通知》精神，依据《成都市居民急性心脑血管事件登记报告管理实施方案》《成都市肿瘤随访登记工作实施方案》《成都市居民高血压、糖尿病报告实施方案》，《成都市居民死亡原因登记报告管理方法》的要求，以及我院病案信息化管理系统的。不绝更新，重新订立本制度。一、管理组织成立由医疗院长、病案科主任和网络直报人员以及临床科室主任构成的报告管理小组，负责全院重点慢性病、死因监测管理工作。组长：副组长：组员：报告责任人：科主任为本科室报告工作的管理者和监督者，各主管医生是重点慢性病、死因的报告责任人。二、报告对象1、没有区域限制，在我院确诊的全部急性心脑血管疾病、肿瘤病例。2、凡具有成都市常住户口，在我院通过门诊、急诊、病房或者健康检查等任何一种方式首次确诊的新发高血压、糖尿病病例。3、在我院门诊、急诊、病房死亡的病人三、报告范围（1）致死性和非致死性脑卒中（I60I64），包含蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死及未分类脑卒中，不包含一过性脑缺血发作（TIA）及慢性脑动脉硬化。（2）急性心肌梗死（I21I22）和心脏性猝死（I46.1）。（3）全部恶性肿瘤（C00.0C97）（4）中枢神经系统良性肿瘤(D32.0D33.9)（5）原发性高血压（I10）（6）糖尿病（E10E11、O24）：包含I型糖尿病、II型糖尿病、妊娠期糖尿病（7）死亡病例四、报告流程及报告要求（一）进入“门诊医生站”，点击病员，打开“开立”界面。在红色标示“门诊诊断”处按“空格键”依照“ICD10字典库”进行诊断输入，开立医嘱。（二）住院慢病系统1、主管医生精准适时在医嘱界面依照“