急诊危重症患者的护理与评价

区

三

个

知

道

与六个具备必快速评估与系统评估学习内容发病急骤

病情危重

预后难料“集中“集中——危重症患者通行救治集中——先进抢救仪器设备集中——有丰富抢救经验及监护救治技术医护人员急救护理为有生命危险的危

重症患者提供快速的救治护理。突出的应变能力

非语言交流能力有效获取知识的能力

敏锐精细的观察力情绪的调节与自控能力

扎实的操作动手能力急诊护士需要哪些素质?局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍控要子盾与次要子盾的转越“全面评估”

“动态评估”急诊理念——整体理念”缩评信：幅如醒”旋气道

(airway)呼吸

(breathing)

循环

(circulation)神经损伤

(disability全身检查

(exposure)危重症患者的评估评估越

盖：体温T脉搏P呼

吸R血

压BP心

率HR氧饱和度Sp02血糖HCG脉

搏

<

6

0

次

/min

或>140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸散类压插欲布斯酸距8龙in或收缩压持续<90mmHg

以下

或血压时高时低快速评估——生命体征体

温

低

于35℃或突然开高达39℃以观察TPRBPwww.themegall快速评估——Sp,

第生命体征≤原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定?

末梢组织中氯合血红疆白含量，间接测得SpO₂≤正常值：95-100%。测的避施吧?

1、体温因素：低体温致SpO,

降低?

2、低血压肢端末梢循环不良?

3、测定部位：测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低?

4、皮肤色素：色素沉着、指甲染料SpO₂偏低5、

血管收缩剂：使SpO,测值下隆缩评信：幅如醒”旋气道

(airway)呼吸

(breathing)循环

(circulation)

神经损伤

(disability全身检查

(exposure)危重症患者的评估评估越

盖：体温T脉搏P呼

吸R血压BP心

率HR氧饱和度Sp02

血糖区打鼾区喘鸣区吸气性呼吸困难区辅助呼吸肌运动

区谵妄(低氧)区发绀气道梗阻的体征么评估方法P

———

床旁观察评借?

—

—仪器分析评信么床旁观察内容：区呼吸运动

区呼吸频率

区呼吸节律

《

呼吸音系统评估——呼吸评估异常呼吸的观察一节律异常②

点头呼吸：

又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上

下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。@叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察一声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现

高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深

大带鼾声面气

测福存?1.(1)PaO₂80~100mmHg?

(2)SaO₂95%～100%?2.PaCO₂35～45mmHg

?3.PH

7.35～7.45?4.HCO₃

,AB=SB,24?3mmol/L?5.BE0?3mmol/L&Pa02<60mmHg为

缺氧的治疗点∠PaCO2>45mmHg

为

通气不足，

CO2潴留；zPaCO2<35mmHg

为

通气过度，

CO2排出过多；系统评估

—

—呼吸评估么观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合么检查呼吸音区评估可能影响呼吸的疾病和临床症状么检查呼吸机参数设定是否适当潮

气

量(tidal

volume

VT)

5-8-10ml/kg呼吸频率

(frequencyf):14-20吸：呼比值

(l:E):1:1.5~2.0通气压

力

(P):

15-20cmH,O吸

入

氧

浓度

(FiO,):40%-60%机械通气患者的呼吸评估区血压区中心静脉压飞周围循环评估么失血量的评估系统评估——循环评估?快速而有效的判读血压：?桡动脉—SBP>80mmHg?股动脉—

SBP

>70mmHg额

动

脉—

SBP

>60mmHg足青动脉胫骨后动脉中心静脉压(CVP)区百的：?1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致?2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还

是?

肾功能不全所致?3、作为指导输液量和速度的参考指标中心静脉压(centralvenouspressure.CVP)<

正

常

值：5-12

cL区

CVP

<2hm

,

提示右心房充盈欠佳或血?

容量不足(使用扩血管药物CVP≤

CVP

>15-20cm

,

提示右心功能不良或?

血容量超负荷(胸腹腔压力增加、使用血?

管升压药CVP')中

心静脉压(central

venouspressure,CVP)中心静脉压测定装置周围循环评估区毛细血管再充盈(>2-3s)名末梢温度(指端发冷)区末梢颜色(苍白、青紫)区

尿

量(

<

17

ml/h即为少尿)提示周围循环差区血压区中心静脉压飞周围循环评估么失血量的评估系统评估——循环评估肋骨骨折(每

根

)100

ml骨盆骨折3000

ml股骨闭合性骨折1000-3000ml出血部位及失血量估计胫骨闭合性骨折500ml手腕大小伤口500ml隐蔽的出血部位腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml腹腔至少可隐蔽2000ml胸腔可隐蔽

2000ml出血的综合判断?判断有无活动性出血?

温度

—内液体温押床由红润转?

年质一-年

年为苍白立好白—紫绀?

命

春手

足我席、四肢浅表静脉变出血的评估引

流

液么瞳孔飞意识清醒程度系统评估

—

—

神经功能教②异常瞳孔散大缩小单侧缩小

不等大神经功能评估-瞳孔神经系统体征幕上血肿出现，

一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫

颞叶物回新双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常

一脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失一

强伤神经系统体征双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷一

能

于损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚一动眼神经损伤a

吗啡、杜冷丁、冬眠合剂

童

孔

缝小阿托品、麻黄碱

瞳孔散大常?

怒

诛

是

人

脑

功

能

活

动

的

综

合

表人

现

、程常人意识清楚…昏睡程

，

昏

迷度退不遐瑰语患神经功能评估——意识意凡

能影响大脑功能的疾病，均会弓退木同程度的繁因设为这种状正

意浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循

环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留反应

记分反应记分反应记分?睁眼反应语言反应运动反应?自

发

睁

眼

4回答正确5按吩咐动作

6?呼唤睁眼

3回答错乱4刺痛时能定位

5?

刺

痛

睁

眼

2词句不清3刺痛时肢体回缩4?无反应

1宋能发音2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢无反应体伸直21Glasgow昏迷分级法飞表情与面容飞姿势与步态飞皮肤与粘膜么饮食与营养名体位必呕吐物与推泄物必睡眠必皮肤全身检查面容的观察必

病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，色苍白或铅

、表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性

腹

膜

炎等严重疾病的病必贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病面容与表情?正常人一面色红润、表情自然、神态安逸?患病后一痛苦、忧郁、疲惫等-

急

性

病

容

?临床常见病容二尖瓣面容贫血面容慢性病容甲亢面容home步态?正常人-

躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健?异常表现一醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒-

蹒跚步态：佝偻病、大骨节病-

跨阈步态：腓总神经麻痹一剪刀式步态：脑性瘫痪及截瘫home皮肤与黏膜?皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹皮下结节、囊肿等情况。?

如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧?病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红?湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水?肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑?、颜面水肿。home营养状态?判断健康状况及疾病严重程度的重要指标之一测断齿法一综合判断：依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况。皮肤粘膜

皮肤弹性皮下脂肪肌

肉

毛

发营养虚好营貌中等营养状态干

燥无光泽红

润有光泽丰

满

有弹性营养不虚介于两者之间丰

满结

实松弛无力稀

疏减

低润

泽良

好旅薄-

肥胖：高20%以上一消瘦：低10%以上

-

恶病质：一身高与体重的关系?(1)标准体重(kg)=

身高(cm

)-105(

)-105-2.5(营养状态home体位?临床常见体位-自动体位：身体活动自如，不受限制-被动体位：不能随意调整或变化位置-强迫体位：为减轻痛苦被迫采取位置强迫体位?强迫仰卧位：急性腹膜炎?强迫俯卧位：脊柱疾病?强迫侧卧位：

一侧胸膜炎或胸腔积液?强迫坐位：心肺功能不全?强迫蹲位：发绀型先天性心脏病?强迫停立位：心绞痛?辗转体位：胆石症、胆道蛔虫症?角弓反张位：破伤风及小儿脑膜炎home呕吐物的观察?(1)时间：夜晚或凌晨一幽门梗阻。?(2)方式：中枢性呕吐一不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见

脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐(消化道疾病所致)—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且

呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；消化道出血者—咖啡样或血性?(4)量：成人胃容量约为300ml,

如呕吐物超过胃容量，应

考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。?(5)颜色：

鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；?黄绿色一胆汁反流入胃；暗灰色一胃内容物滞留在胃内时间较长。?(6)气味：

普通呕吐物—酸味；

胃内出血者—碱味；含有大量胆汁一苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒一大蒜。?(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤一前庭功能障碍。hom呕吐物的观察正常人苍白发红皮肤?颜色??

?;?颜色?

紫

绀?

黄

染皮肤一用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤起，松手后立即复原。?弹性减退一

脱水、慢性消耗性疾病?

弹性

：?弹性良好皮肤?温、

混度?温度?湿度一出汗情况?出汗过多、过少?冷汗、盗汗皮肤-

临

床

意

义一评估内容?出现及消失的时间