2022年度江苏省安全评价师职业资格提升训练试卷B卷附答案

2022年度江苏省安全评价师职业资格提升训练试卷B卷附答案一单选题(共60题)1、我国的安全管理体制其主要内容是（）。

A．国家监察、部门监管、群众监督、社会支持

B．企业负责、部门监管、国家监察、群众监督、社会支持

C．行政管理、技术管理、工业卫生管理

D．国家监察、行业管理、企业负责、企业负责

答案：B

2、矿井通风系统和供风量、风质、风速的设计必须符合_____。

A．矿山安全规程B．行业技术规范C．矿山安全规程和行业技术规范

答案：C

3、汽油的爆炸上限为____，下限为____。（）

A．7．6％，1．4％B．5．3％，1％C．7．1％，3．4％

答案：A

4、下述锅炉中，采用气化燃烧的有______。（）

A．煤粉炉B．燃油炉C．简易煤气炉

答案：C

5、新工人进入生产岗位前应安排做好体检工作，分配工作时应执行有关职业禁忌症的规定，这是（）的职责。

A．安全专职机构B．人事、劳资部门

C．卫生保健部门D．计划部门

答案：B

6、我国特种设备安全监督管理部门是（）。

A．国家安全生产监督管理局B．技术监督局

C．公安局D．环保局

答案：B

7、《建筑法》规定：建筑施工企业必须为从事危险作业的职工办理（）保险，支付保险费。

A．人寿B．失业C．意外伤害D．重大疾病

答案：C

8、通过评价人员对几种工艺现状及运行的固有属性进行比较计算，确定工艺危险特性重要性大小及是否需要进一步改进和完善的方法是()。

A．因果分析法B．故障树分析法

C．故障假设分析方法D．危险指数法

答案：D

9、省煤器布置在下列哪个位置？（）

A．炉膛四周B．炉膛出口之外的对流烟道中C．锅炉尾部烟道中D．炉膛的上部

答案：C

10、下列哪个器件的作用是将锅筒中引出的饱和蒸汽在压力不变的条件下，再加热到规定的过热温度，以满足生产工艺的需要？（）

A．过热器B．省煤器C．空气预热器

答案：A

11、自救器是一种井下小型便携式的____。（）

A．护耳器B．防毒呼吸器具C．瓦斯检测仪器

答案：B

12、清扫模板和刷隔离剂时，必须将模板____，两模板中间应有不小于60厘米的走道。（）

A．平放地面上B．支撑牢固C．挂吊悬空

答案：B

13、在乙炔站、焊接车间等处，不得存放堆积超过乙炔发生器___天用量的电石，并且要采取防___措施。（）

A．两、火B．三、潮C．两、潮D．三、爆

答案：C

14、联合国国际化学品安全规划署提出几种农药持久性有机污染物？（）

A．7种B．8种C．9种D．10种

答案：C

15、根据《民用爆炸物品管理条例》，县级以上（包括县级，下同）厂矿企业单位需用爆破器材时，应当报经上级主管部门同意，向物资主管部门提出申请，由物资主管部门按计划调拨分配和组织供应。按照（）签订的爆破器材供销合同，必须经物资主管部门签证盖章，方为有效。合同副本应及时送所在地县、市公安局，以备查验。

A．厂矿物资计划B．县级供销计划

C．企业物资计划D．国家分配计划

答案：D

16、所有经营危险化学品的企业都必须依法申请，经县、地和省政府主管部门、（）三级批准认可后，才能经营。

A．卫生部门和商业主管部门B．安全部门和商业主管部门

C．环保部门和安全部门C．环保部门和商业主管部门

答案：B

17、___________是阻止空气流入燃烧区，使燃烧物质得不到足够的氧气而熄灭．（）

A．隔离灭火法B．窒息灭火法C．冷却灭火法D．抑制灭火法

答案：B

18、下列哪种灭火器最适合扑灭由钠或镁金属造成的火灾？（）

A．二氧化碳B．泡剂C．特别成份粉剂灭火器

答案：C

19、现场临时用电系统的固定式配电箱必须设置围栏，并配以明显的____。（）

Ａ．灭火器材B．安全警示标志Ｃ．用电制度

答案：B

20、在国家标准GB18218-2000《重大危险源辨识》中，“单元”指一个（套）生产装置、设施或场所，或同属一个工厂的且边缘距离（）米的几个（套）生产装置、设施或场所。

A．小于700B．小于500

C．小于800D．小于400

答案：B

21、下列使用安全帽的做法，那种不正确？（）

A．附加护耳罩B．帖上标记C．自己钻孔加扣带D．室内作业使用小沿安全帽

答案：C

22、以下不能作为分析封闭火区是否熄灭的指标有（）。

A．火区气体的一氧化碳浓度和氧气的浓度B．火区温度

C．火区流出水的温度D．回风流温度

答案：D

23、操作转动的机器设备时，不应佩带____。（）

A．戒指B．手套C．手表

答案：B

24、根据《危险化学品安全管理条例》，危险化学品经营企业销售没有化学品安全技术说明书和安全标签的危险化学品的，处（）的罚款。

A．1万以上5万以下B．2万以上5万以下

C．1万以上10万以下D．2万以上10万以下

答案：A

25、特种设备事故的调查处理由（）负责。

A．质量监督检验检疫部门B．国家特种作业管理部门

C．安全生产监督管理部门D．煤矿安全监察部门

答案：A

26、根据《建设工程安全生产条例》，施工单位应当建立健全的有：a安全生产责任制度、b安全生产教育培训制度、c安全生产规章制度、d安全生产操作规程。

A．abB．acC．bcD．cd

答案：A

27、船舶火灾报警系统中，一般采用的探测器为（）

A．感烟、感温型

B．感烟、感光型

C．感温、感光型

D．感光、气体探测器

答案A

28、矿井应该有____的防水、排水系统。（）

A．地面B．井下C．地面和井下

答案：C

29、从只注重操作人员的不安全行为到开始考虑如何通过改善物的可靠性来提高复杂系统的安全性，从而避免事故。这一观点是包括在（）理论中的。

A．系统安全理论B．事故频发倾向理论

C．海因里希因果连锁理论D．能量意外释放理论

答案：A

30、下列关于民用爆破器材、烟花爆竹企业工厂选址和厂房建设方面的防护防爆措施说法中不正确的是（）

A．特别危险的工序隔离操作，A级危险厂房单间独立设置，必须连建时应用玻璃隔离

B．厂房的人均使用面积不少于3．5m2

C．厂房主通道不少于1．2m，其他通道宽度不少于1．0m

D．厂房门应向外开、门内无插销、门宽不少于1．2m

答案：A

31、根据《道路交通安全法》，机动车行经人行横道时，应当（）。

A．避让B．让行C．停车D．减速行驶

答案：D

32、《工伤保险条例》于（）起实施。

A．2003年4月16日B．2003年4月27日

C．2004年1月1日D．2003年11月1日

答案：C

33、金属氢氧化物阻燃剂的工作原理（）

A．降低可燃物表面的温度和在表面形成隔离层

B．减少可燃物周围的氧含量和在表面形成隔离层

C．减少可燃物周围的氧含量和改变可燃物内部的化学成分

D．改变可燃物内部的化学成分和降低可燃物表面的温度

答案A

34、下列关于危险化学品的运输过程中的安全技术的说法错误的是：

A．托运危险物品必须出示有关证明，到指定的铁路、交通、航运等部门办理手续；

B．对于易燃易爆品，如氯酸钠、氯酸钾、黄磷及铁桶包装的一级易燃品等应选用铁底篷车装运；

C．运输易燃、易爆物品的机动车，其排气管应装阻火器，并悬挂“危险品”标志；

D．蒸汽机车在调车作业中，对装载易燃、易爆物品的车辆，些须挂不少于2节的隔离车，并严禁溜放。

答案：B

35、以下关于矿井内因火灾的说法不正确的是（）。

A．煤炭具有自然倾向性是可以形成矿井内因火灾的必要条件

B．矿井内因火灾不能发展成为明火，因为火灾的供氧条件不好

C．发生内因火灾必须具备热量聚居的环境

D．矿井内因火灾与外因火灾的发生机理是相同的

答案：B

36、根据《消防法》，生产易燃易爆危险物品的单位，对产品应当附有燃点、闪点、爆炸极限等数据的说明书，并且注明防火防爆注意事项。对独立包装的易燃易爆危险物品应当（）危险品标签。

A．悬挂B．粘贴C．喷涂D．贴附

答案：D

37、生产的火灾危险性分类中，___最危险。（）

A．甲类B．乙类C．丙类D．丁类

答案：A

38、安全网的系绳和边绳的截面积，至少为网绳截面积的____。（）

A．1倍B．2倍C．0．3倍

答案：B

39、应力腐蚀断裂属于_________。（）

A．脆性断裂B．韧性断裂C．塑性断裂

答案：A

40、根据《职业病防治法》，用人单位和医疗卫生机构发现职业病病人或者疑似职业病病人时，应当及时向（）报告。

A．所在地劳动保障行政部门B．县级以上劳动保障部门

C．所在地卫生行政部门D．县级以上卫生行政部门

答案：C

41、根据《危险化学品安全管理条例》，危险化学品单位违反本条例的规定，在转产、停产、停业或者解散时未采取有效措施，处置危险化学品生产、储存设备、库存产品及生产原料的，由负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门责令改正，处（）的罚款。

A．2万以上5万以下B．3万以上5万以下

C．2万以上10万以下D．3万以上10万以下

答案：C

42、依据《工作场所有害因素职业接触限值》（GBZ2-2002），时间加权平均浓度是指（）。

A．一天8小时多次采样测定的平均浓度

B以时间为权数规定的8小时工作日的平均容许接触水平

C．任何有代表性的采样测定均不得超过的浓度

D．每个工作班多次采样的时间加权平均浓度规定的最低限值

答案：B

43、井下手持式电动工具的电压不应超过____。（）

A．36VB．127VC．220V

答案：A

44、根据《危险化学品安全管理条例》，禁止用（）生产灭鼠药以及其他可能进入人民日常生活的化学产品和日用化学品。

A．有毒化学品B．易爆化学品C．易燃化学品D．剧毒化学品

答案：D

45、根据《安全生产法》生产经营单位的主要负责人有违法行为，导致发生生产安全事故，构成犯罪的，依照（）有关规定追究责任。

A．安全生产法B．刑法C．劳动法D．行政处罚法

答案：B

46、（）不是安全生产国家监察的内容

A．发布安全生产信息B．安全技术

C．安全教育培训D．职业病管理

答案：A

47、下列不属于职业安全健康管理体系审核的策划与准备阶段的工作内容是（）。

A．组建审核组B．合同评审

C．制定审核计划D．编制审核工作文件

答案：B

48、安全评价中常用（）和（）的方法进行分类。

A．系统分析实际案例

B．导致事故的直接原因参照事故类别

C．导致事故的直接原因导致事故的间接因素

D．导致事故的原因相关事故的借鉴

答案：B

49、操作机械时护罩，护罩处于关闭位置，而护罩一旦处于开放位置，就会使机器停止运作，指的是下列哪种护罩的运作方式？（）

A．固定式护罩B．互锁式护罩C．触摸式护罩

答案：B

50、蒸汽锅炉爆炸时，主要爆炸力来自（）。

A．锅筒中的饱和水B．锅筒中的蒸汽C．炉膛火焰D．炉膛可燃气体

答案：A

51、《安全生产法》明确了我国安全生产的基本法律制度有：a安全生产责任追究制度；b安全生产监管制度；c生产经营单位安全生产保障制度；d安全生产检查制度；e事故应急救援和处理制度；f从业人员安全生产权利义务制度。

A．abcdeB．abcdefC．abcefD．bcd

答案：C

52、屏护的作用是____。（）

A．采用屏护装置控制不安全因素B．保护电气C．防止触电

答案：A

53、直接接触电击是指（）

A．人通过中间介质被带电体电击B．人无意或有意与带电危险体接触

C．故障状态下的电击D．正常工作中的触电事故

答案B

54、根据安全生产监察程序，提出意见或建议是在（）之后进行的。

A．调查作业现场

B．发出《安全生产处罚决定书》

C．发出《安全生产监察指令书》

D．行为监察

答案：A

55、在喷漆车间安装通风系统，这种措施符合的安全技术措施基本原则是（）。

A．个体防护B．消除危险源

C．限制危险物质D．隔离

答案：C

56、在爆炸危险环境中，不宜采用____绝缘导线。（）

A．交联聚乙烯B．聚氯乙烯C．合成橡胶D．油浸纸

答案：D

57、造成事故发生的原因是很复杂，在采取措施时，就应分清轻重缓急，优先解决事故树的关键基本事件和最重要事件。反映基本事件的重要程度是()。

A．结构重要度B．事故百分比

C．临界重要度D．关键重要度

答案：A

58、《锅炉安全监察规程》规定，发电用锅炉每年至少进行一次____检查。

A内外部B．内部C超水压

答案：A

59、发生粉尘爆炸的首要条件是_________。（）

A．粉尘本身自燃B．浓度超过爆炸极限C．起始能量

答案：A

60、生产化学危险品的装置，应当（），并设有必要的防爆、泄压设施。

A隔离B分类C防震D密闭

答案：D

二多选题(共20题)1、根据《工伤保险条例》，企业必须如实申报________，不得瞒报、虚报。

A．工资总额B．职工人数C．工伤和职业病情况D．安全投入

答案：ABC

2、__________、________和点火源是引起燃烧的三个条件。

A．可燃物B温度C．氧化剂

答案：AC

3、化学危险品必须贮存在（）内，并设专人管理。

A．专用仓库B．专用场地C．专用储罐

D．专用贮存室E．专用密封设备

答案：ABD

4、常见的缺水原因：（）

A．水位表故障造成假水位而运行人员未及时发现；

B．水位报警器或给水自动调节器失灵而又未及时发现；

C．给水设备或给水管路故障，无法给水或水量不足；

D．运行人员排污后忘记关排污阀，或者排污阀泄漏；

E．水冷壁、对流管束或省煤器管子爆破漏水

答案：ABCDE

5、根据《安全生产违法行为处罚办法》，生产经营单位的主要负责人有下列行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿：

A．未建立、健全本单位安全生产责任制的

B．未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程的

C．未保证本单位安全生产投入有效实施的

D．未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的

E．未组织制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案的

答案：ABCDE

6、《安全验收评价报告》是安全评价过程中形成的重要成果之一。它的内容应能反映安全验收评价方面的义务，即()。

A．能够结合现场调查结果模拟重大事故发生

B．为企业服务，帮助企业查出隐患，落实整改措施

C．从安全考虑建设项目是否符合国家有关法律、法规、技术标准

D．为政府安全监督管理机构服务，提供建设项目安全评价依据

E．为职业安全管理体系验收提供依据

答案：BD

7、装卸危险化学试剂时，应轻拿轻放，严防（）。

A．震动B．摩擦C．重压D．撞击E．倾倒

答案：ABCDE

8、某工人在具有苯的车间操作冲压机，由于带病作业、思想不集中、误按冲压机开关，导致事故的发生。请问导致事故的直接原因有()。

A．物理性危险、有害因素

B．从事禁忌作业

C．化学性危险、危害因素

D．行为性危险、有害因素

E．心理性危险、有害因素

答案：ACDE

9、锅炉爆炸事故主要有：（）

A．满水导致爆炸

B．水蒸气爆炸

C．超压爆炸

D．缺陷导致爆炸

E．严重缺水导致爆炸

答案：BCDE

10、事故应急管理中“预防”的含义是（）。

A．事故的预防工作，即通过安全管理和安全技术等手段，尽可能防止事故的发生，以实现本质安全

B．从人、机、物环等方面着手，彻底消除事故隐患

C．假定事故必然发生，通过预先采取预防措施，达到降低或减缓事故的影响或后果严重程度的目的

D．事故后及时处理，并通过PDCA持续改进生产中出现的安全问题

E．针对可能发生的事故，为迅速有效地开展应急行动而预先所做准备。

答案：AC

11、起重机安全装置有：（）

A．力矩限制器

B．防风防爬装置

C．安全钩、防后倾装置和回转锁定装置

D．危险电压报警器(感知附近的高电压并报警以防止触电)

E．防超越行程的保护

答案：ABCD

12、我国常用的绝缘导线有________。

A．陶瓷绝缘导线B．橡胶绝缘导线C．塑胶绝缘导线

答案：BC

13、锅炉事故的主要事故类型有水击事故、_______锅炉结渣等。

A缺水事故B爆管事故．C倒塌事故D汽水事故E尾部烟道二次燃烧

答案：ABDE

14、《安全生产法》明确规定了用人单位主要负责人的职责，其中包括（）。

A．调查处理生产安全事故

B．建立、健全本单位安全生产责任制

C．保证本单位安全生产投入的有效实施

D．组织制定并实施本单位事故应急救援预案

E．督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患

答案：BCDE

15、根据《消防法》建筑构件和建筑材料的防火性能必须符合（）。

A．国家标准

B．地区标准

C．行业标准

D．国际标准

E．法定标准

答案：AC

16、安全生产检查的方法是（）。

A．经验检查法B．常规检查

C．安全检查表法D．仪器检查法

E．季节性安全检查

答案：CDB

17、锅炉的最重要的三种安全附件是（），称为锅炉三宝。

A．排污阀

B．安全阀

C．水位计

D．压力表

E．防爆门

答案：BCD

18、根据燃烧的特点，燃烧现象可分为____、_____、自燃三类。

A．闪燃B点燃C．爆燃

答案：AB

19、化学危险品贮存取决于化学危险品的()的要求。

A．分类

B．分项

C．容器类型

D．贮存方式

E．消防

答案：ABCDE

20、根据《劳动法》，劳动者在下列情形下，依法享受社会保险待遇：

A．退休

B．患病、负伤

C．因工伤残或者患职业病

D．出国

E．生育

答案：ABCE

三大题(共10题)1、案例选矿厂垮塌事故

【案情】

某选矿厂是由林某和范某共同投资的一家私营企业。为了获得建厂的批准，投资者聘请了正规的设计单位，严格按照国家有关规定对有关建设工程尤其尾矿库的安全设施进行设计，有的设计甚至还高于国家标准，因而很快获得有关部门的批准。但是，投资者为了节约资金，要求施工单位不须完全按照批准的安全设施设计施工。

结果，施工单位利用一条山谷构筑尾矿库，其基础坝则用石头砌筑成一道不透水坝，坝顶宽5米，地上部分高4米，埋入地下约2米。后期坝采用冲积法筑坝。施工完毕，投资者通过熟人流通关系，使选矿厂尾矿库未经严格验收就投入使用。某日，突下大雨，由于尾矿库积水过多，导致尾矿库后期坝中部底层突然垮塌，随之整个后期堆积坝也跟着垮塌，共冲出水和尾砂15820立方米，同时冲垮43间民工简易工棚和57间铜坑矿基建队房屋，致使28人死亡、56人重伤。

【问题】试分析引起这起事故发生的原因有哪些？在保障安全生产方面，施工单位应满足哪些基本要求？

【参考答案】

这是一起由于施工单位没有按照批准的安全设施设计施工和验收部门没有严格验收导致发生生产安全事故的案件。经调查认定，事故发生的直接原因是由于施工单位在建设单位的压力下，没有按照批准的安全设施设计施工，致使建成的基础坝不透水，在基础坝与后期堆积坝之间形成一个抗剪能力极低的滑动面，同时由于尾矿库突然蓄水过多，而干滩长度不够，坝体终因承受不住巨大压力而沿基础坝与后期堆积坝之间的滑动面垮塌。在此过程中，验收部门和验收人员对尾矿库的验收严重不负责任，也是造成本次事故的重要原因之一。

《安全生产法》第27条规定：“矿山建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目的施工单位必须按照批准的安全设施设计施工，并对安全设施的工程质量负责。”“矿山建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目竣工投入生产或者使用前，必须依照有关法律、行政法规的规定对安全设施进行验收；验收合格后，方可投入生产和使用。验收部门及其验收人员对验收结果负责”。

根据这一规定，矿山建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目的施工单位必须按照批准的安全设施设计施工。它要求所有工程都必须编制施工组织设计或方案，否则不准开工。安全设施设计一经批准，必须严格执行。施工过程中，任何部门和个人，都不得擅自改变。无论何种原因，凡属安全设施设计内容变更和调整，都必须编制施工调整方案，报原审批单位批准后方可执行。要加强施工全过程控制。

施工单位必须依据安全设施设计和技术标准精心施工并应当接受工程质量监督机构的监督检查。实行总承包的工程，总承包单位对工程质量和竣工交付使用的保修工作负素。实行分包的工程，分包单位要对其分包的工程质量和竣工交付使用的保修工作负责，总承包单位应当与分包单位就分包工程的质量承担连带责任。建设项目竣工技人生产或者使用前，必须依照有关法律、行政法规的规定对安全设施进行验收。经验收合格后，方可投入生产和使用，验收部门及其验收人员对验收结果负责。

可见，施工单位必须按照批准的安全设施设计施工，不能仅仅听命于建设单位，不能为了承包工程项目而迎合建设单位的不合理要求，而是应当按照批准的安全设施设计不折不扣地进行施工。此案中，施工单位为了获得承包权，视法律规定的义务于不顾，擅自违反批准的设计文件进行施工，因而对尾矿库的工程质量问题负有重要法律责任。同时，验收部门没有严格按照法律的规定对安全设施质量进行验收，依法应当承担相应的法律责任。此外，投资者为了自身利益，忽视安全问题，直接决策导致此次事故的发盐，依法也应当承担必要的法律责任。2、案例冲床加工重伤事故

【案情】

4月17日晚上19时30分左右，××公司××厂板金组季节工李××在63吨气动冲床上进行GE柜外箱体冲孔加工时，因左手进入模具取料造成左手食指、中指、无名指及小指指尖被模具压伤的重伤事故。为使相关单位从中吸取教训，现将事故情况通报如下：

（一）伤者情况：

姓名：李××。性别：男；年龄：17周岁；入厂时间：2003年4月14日该职工经过入厂三级安全教育，并经考核合格。

（二）事故经过：

2003年4月17日晚18：30左右，板金组根据生产需要，安排GE柜生产的所有人员回厂加班。经工艺员确认后，19:15左右班组长安排王×当师傅(2003年2月18日入厂)在63吨气动冲床上给李××等三名新工示范操作GE柜外箱本体冲孔工序，准备让其上岗操作。该外箱板材长184cm，宽78.5cm，操作时需要两人合力将板材送入模具并扶正，其中站在机台前方的一人踩脚踏开关，完成冲压之后将成型的板材取出放好，并取出冲孔落料，另外一人取出待加工的新板材。王×讲完操作程序和注意事项并示范操作后，看着李××和另外一名新工人配合作业操作十几块板料后，就离开和另一名新工在旁边80吨冲床上配合作业。约19:30左右，当李××伸左手入模取冲孔落料时，左手食指、中指、无名指和小指被突然下降的上模压住，李××大叫一声，在旁边冲床作业的王×见状立即跑上前去将该冲床调至“点上”状态，让李××将左手拉出。发现左手的中指已从第二指节处压断，食指、中指、无名指也只有皮肉相连。在现场的见习组长郭×立即将伤者送至桂州医院，后转至小黄圃医院治疗,现正留医住院。

【问题】

根据分析上述案，回答以下问题：

1)该事故调查组成员包括哪些部门？

2)该车间的见习组长应负何种事故责任？

3)按伤害程度分这起事故属何种事故类型？

4)按伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型？

5)导致这起事故的直接原因？

6)导致这起事故的间接原因有哪些？

7)试分析导致这起事故的深层原因？

8)违反的有关法律条文？

9)根据《安全生产法》提出初步处理建议；

10)应采取哪些措施预防同类事故的发生？

【参考答案】

1)按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》这起轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。

2)主要事故责任

3)重伤事故

4)机械伤人事故

5)导致这起事故的直接原因：

①操作者违章作业，在无辅助工具的情况下将手直接伸入模具危险区，取冲压余料是事故发生的直接原因。冲压设备的合模区是危险区域，××公司《一般冲压工安全操作规程》明确规定，送料、接料时严禁将手或身体其它部分伸入危险区内。因该外箱冲孔作业产生一块余料在模腔内，操作过程中必须由操作者将其取出。但李××未利用任何辅助工具将手伸入模内取余料，导致手指被下滑的上模压伤。

②设备无安全防护装置，使用脚踏开关是事故发生的另一直接原因。该设备曾于2002年6月封存，一些配件被挪做它用，2003年3月底启用时原有的光电保护装置已缺失，启用后又未配备新的光电保护装置。另外，由于此次加工的板材长、宽度均超出设备宽度，不便使用双手按钮操作，车间在改造设备时安装了脚踏式开关。但忽视了该模具有一块余料无落料孔，必须由操作者将余料取出，而此时设备无光电保护，操作者可能误踩脚踏开关,模块下滑导致了事故的发生。

6)导致这起事故的间接原因：

①违章指挥是事故发生的主要原因

在李××等新工未经考核取得上岗证的情况下，车间、班组违章指挥安排其独立上岗操作是事故发生的主要原因。根据规定，入厂新工在未取得操作证的情况下，只能在师傅的带领下做辅助的工作，不能单独上机操作。李××等新工于4月14日入厂，入厂之后第二天便在其它冲压设备上进行过操作，所幸操作设备的本质安全性较好，未发生伤害事故。此次发生事故看似偶然，实则必然，说明了不按规章办事发生事故的必然性。

另外，车间、班组未配备适当的辅助工具（如磁吸手），在设备本质安全性得不到保证的条件下安排生产，增加了事故发生的可能性。

②新工人岗位培训管理不规范是事故发生的另一个主要原因。

李××等新工是刚从技校毕业的学生，无任何工作经验，按规定其岗位培训必须实行以老带新的方法。班组长安排王×作李××等3名新工的师傅，负责他们的岗位培训，但王×本人也是一名2003年2月18日进厂的新工，本身经验不足。经调查，师傅王×根本不清楚冲压作业手不入模的基本要求，徒弟李××的岗位培训效果及岗位技能可想而知。岗位培训管理不规范是李××的无意识违章的一个主要原因。

③工装模具的缺陷是事故发生的一个重要原因。

GE柜外箱冲孔模，因设计原因，有一块长38.5cm、宽15.5cm的余料无落料孔，必须由操作者将余料从危险区取出，这是导致不正确取料操作的一个原因。该模具于2002年12月进行首次样式，至4月17日投入小批量试制，技术科工装员未对模具的本质安全性进行验证，对该模具设计的特殊情况未给予足够的重视；工艺员对该模具使用的特殊要求未给予足够的说明，现场指导时也未提出安全方面的注意事项，使模具本身存在的隐患最终导致事故发生。另外，该模具于去年12月份已组织过样式，车间也未对模具本身存在的隐患提出整改要求和安全防范措施。

④设备存在隐患也是事故发生的一个原因。

按照冲压设备安全性评价有关标准，冲压设备的安全防护装置必须可靠有效方可投入使用。但该设备启用后未经验收，原有的安全防护装置如光电保护装置、双手式按钮全部拆除，不符合生产的使用要求。现场检查发现，该设备气压不稳，压力不足，对设备的正常运行造成了影响。

7)导致这起事故的深层次的原因分析：

①公司用工计划及培训制度存在缺陷。一方面，在机械行业中冲剪压操作属于特种作业，工人必须经培训考核合格后才能上岗操作。4月14日进厂的新工刚从技校毕业，既无培训考核，又无冲剪压操作经验。另一方面，在职熟练工人数量锐减，与新工人的比例相差悬殊，新工人的岗位培训难以执行以老带新的制度，如遇生产繁忙便匆忙安排上岗操作，给安全生产带来了极大的冲击。

②生产组织及生产的前期准备工作不足。生产组织方面，未执行安全生产“五同时”，未做到计划、布置生产任务的同时，计划、布置安全工作。车间、设备及工艺部门未对新工艺、新模具、新启用设备进行“三同时”和安全性评价验收。工装模具方面，由于定单式生产，模具从设计到交模的周期短。技术部门既无《工装设计任务书》，也难以对模具的设计进行有效的控制。模具回厂后，也未进行安全性评审；在设备及工具准备方面，车间于当日下午4:00安装模具，并根据设备及板材的大小将冲床的双手按钮操作改为脚踏开关操作，但需要配备的磁吸手未到位，也未准备其他辅助工具,便匆忙安排人员操作。

8)违反的有关法律条文规定

《安全生产法》第二十一条

生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

《安全生产法》第二十三条

生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。

《安全生产法》

第二十八条

生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

《安全生产法》

第三十六条

生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

9)处理意见

①违章指挥，岗位安全培训不足，造成了李××无意识违章。师傅对此应负重要监护责任，班组长对新工的现场培训不足、监护不到位负主要责任，依据该公司《职业安全健康与环境监督奖惩管理标准》，扣罚工资等措施。

②车间、班组安全生产“五同时”未落实，安排生产工作的同时没有考虑并安排安全防范措施，造成设备、安全防护设施、工具等存在的隐患不能及时发现和解决。车间对新工岗位培训的监督检查力度不够，对违章指挥现象没有及时发现和制止。车间主任和生产副主任对此应负车间管理责任。扣罚当事人工资等措施。

③技术科应对该套模具的本质安全性及交模时的操作指导负责，并对新工艺的

“三同时”验收负责。

④设备部门未对新启用设备进行评价验收，在安全防护设施不齐全的条件下交付车间使用，设备科副科长应对设备本身存在的问题负责。

⑤综合科安技员应对厂区的安全生产负监督管理责任。

⑥对生产前期准备不足及安全生产“五同时”不到位生产部副部长应负直接领导责任，生产部部长应负安全领导责任。

10)防范措施

①改善用工计划及生产组织管理。对危险性岗位及特种作业从业人员严把资格关，尽量招收有工作经验，有资格证的人员上岗。加强新工岗位培训，杜绝以新带新的现象发生，新工必须经过培训考试，并取得操作证的情况下才可单独上岗操作。加强培训管理，明确以老带新制度以及师傅的条件和责任。生产前准备要对操作人员有宽松的培训时间，杜绝将新工人仓促安排上岗的不负责任行为，合理安排加班时间，防止工人疲劳作业。

②对GE柜外箱本体冲孔模进行改造，对压缩机室冲孔部位增加去料孔，改手工退料为自动退料。

③车间对63吨气动冲床进行改造，拆除脚踏开关，恢复双手按钮式开关，增设光电保护装置；同时改进辅助设施，加装平台铁架，改双人操作为单人操作，并在设备及安全技术部门验收合格后，方可投入使用。要求车间对同类设备问题进行检查整改，举一反三，杜绝类似隐患再次发生。

④车间应加强现场管理，给冲压工配备替代人手工具，要求工人清理冲压废料时，必须使用磁吸手（铁钩、铁钳、长毛刷）等专用工具。

⑤今后工艺技术部门要对新投产的工装模具本质安全性进行评审验收，严把工装模具的本质安全关。对操作有特殊要求的模具，要提醒车间采取安全防护措施。

⑥设备部门应加强对封存设备启用、设备改造过程的监管，避免不符合安全生产条件的设备投入使用。

⑦新的生产线必须按要求进行“三同时”验收合格方可正式交付使用。

⑧车间、班组及专（兼）职安全技术人员要加现场监控，发现“三违”现象及时曝光处理。

⑨各班组每日班前要及时通报安全信息并强化安全意识教育。3、案例冒险作业引发瓦斯爆炸事故

【案情】

某煤矿为独眼井多头生产，某日，该矿地面11千瓦局扇停风，约2小时后机电人员买来一台5．5千瓦的局扇并安装好，恢复了通风。16名工人下井后，测量瓦斯浓度为5．5％，矿工小王上井找矿长，说：“井下瓦斯太高，是不是等一等再下井。”矿长说：“你们先凑合着干一班，我马上派人再去买风机。”小王说：“这事人命关天，怎么能凑合呢，我可不敢下去。’矿长说：“你是领导还是我是领导，听我的，先下去干活，要不就扣你这个月的奖金。”小王只好下井工作。5小时后，井下发生瓦斯爆炸事故，包括小王在内的16名矿工全部遇难，直接经济损失85万元。

【问题】通过这起事故，能够得到的教训是什么？

【参考答案】

这是一起强令从业人员冒险作业引发的特大生产安全事故。

《安全生产法》第46条规定：“从业人员有权对本单位安全生产工作中存在的问题提出批评、检举、控告；有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。”“生产经营单位不得因从业人员对本单位安全生产工作提出批评、检举、控告或者拒绝违章指挥、强令冒险作业而降低其工资、福利等待遇或者解除与其订立的劳动合同。”

当前，一些生产经营单位的负责人安全生产意识淡薄，或者片面追求经济效益，见利忘义，置从业人员生死于不顾，在不具备安全生产条件的情况下，强令从业人员冒险作业，这种现象并不在少数。

本案中，由于11千瓦的局扇被更换为5．5千瓦的局扇后，通风能力不够，不能有效排放瓦斯，造成井下瓦斯严重超限，但该矿矿长赚钱心切，急于出煤，不顾工人的建议，明知井下瓦斯严重超限，达到爆炸浓度，还强令工人冒险作业。同时，当工人向矿长提出“等一等再下井”的建议时，矿长非但不接受建议，还威胁要扣发奖金。这是一种严重的违法行为，应当依法承担相应的法律责任。4、案例公司车间机械伤害事故

【案情】

2003年9月17日晚，某公司生产部挤塑车间发生一起工伤事故，现将事故通报如下。

一、事故基本情况

当事人：刘某

参加工作时间：2002年3月，本工种工龄12个月

安全教育情况：接受过入厂三级教育

受伤部位：左手挠骨中段

伤害程度：轻伤

致害物：单工位吸塑机辅助压模架（171F门吸塑模）

事故经过

9月17日晚上约22：30分左右，挤塑车间6#单工位（设备编号：599-129）操作工刘某在操作设备生产时，未能严格遵守安全操作规程，擅自对安全门及行程开关进行捆绑（短接），使设备在运行状态下，失去了安全联锁功能。当刘某发现吸塑辅助压模架压刀移位，设备已经处于自动生产状态，但是刘某在没有停机的情况下，用左手伸进危险区域对压刀位置进行调整修正，被迅速下行的辅助压模架压着左手小臂，造成左手挠骨中段骨折。

【问题】

1、试根据上述资料分析这起重大事故发生的直接原因和间接原因；

2、提出防止同类事故发生措施的建议；

3、你认为这起事故的责任应如何处理？

【参考答案】

1、造成本次事故的直接原因是违章操作：

a.当晚刘某未能严格遵守安全操作规程，擅自对安全门及行程开关进行捆绑（短接），使设备在运行状态下，失去了安全联锁功能。

b.当压刀移位需调整时，没有按照安全操作规程要求停机进行。

造成本次事故的间接原因是管理松懈和设备本质的不安全。

管理松懈集中体现在三个方面：车间管理层对安全生产重视度不够、安全培训教育不够和监督管理力度不够。当事人安全意识淡薄，在设备异常情况下违章操作，归根结底是安全培训教育工作做的不够。另外一个很重要的原因就是我们的不够重视和监督管理不力，吸塑机安全门及联锁开关是为了避免操作者在设备正常生产时进入危险区内的一个保护装置，是设备本质安全的重要组成部分，不允许人为的对其进行破坏或使其处于失效的状态。但仍有一些员工违反安全操作规程，人为短接行程开关。挤塑车间一直未能足够重视和采取有效的管理手段，违章现象“屡禁不止”！

此外，工装辅助压架及压刀容易移位，造成工人生产时，需频繁调整压刀，不仅影响生产效率，也增加了工人操作设备的风险度，是造成本次事故的间接原因。

2、事故防范措施

为了预防事故的再次发生，责令挤塑车间迅速整改，改变安全管理不力的现象，扭转安全生产不利的形势。

a.车间管理人员要改变观念，各级管理人员要提高对安全的认识，

明确每个人的安全责任。

b.在车间内部开展“抓安全，反违章”活动，加大车间班组两级的日常安全监督检查力度，对违章者进行严肃处理，对违章者所在班组长实行工资考核，并在每月业绩考核中体现。

c.车间组织一次全员安全培训，强化员工的安全生产意识，提高员工安全素质。另外，组织全体班组长进行一次安全管理知识教育，提高班组长的安全管理能力。

d.加强宣传教育。生产部其他车间要引以为戒，在班组班前会上进行宣传教育，提高生产部整体安全素质。

3、事故处理

a.对挤塑车间在生产部内部通报批评。

b.当事人刘某安全意识淡薄，违章操作，是造成此起事故直接责任者。按照《职业安全健康与环境监督奖惩管理标准》（QC/KL5210.001-2002）4.2.3条规定，扣罚刘某100元

c.挤塑车间吸塑一组主管组长对此起事故负有管理责任；当班班组长是事故当事人的直接管理者，对此起事故负有管理责任，按照《职业安全健康与环境监督奖惩管理标准》（QC/KL5210.001-2002）4.2.3条规定，扣罚部分工资；

d.挤塑车间主任对车间的安全管理不力；车间当班副主任对本次事故负有管理责任。按照《职业安全健康与环境监督奖惩管理标准》（QC/KL5210.001-2002）相关规定扣罚部分工资。

e.此起事故在生产部内部通报，请各车间、班组张贴此事故通报，向工人通报此起事故，达到宣传教育的目的。5、案例瓦斯爆炸事故

【案情】

某市一煤矿电工张某下井安装电煤钻，在井下接好电缆、干式变压器，安装好电煤钻后，由于停电没有试钻便出了矿井。当天下午，中班下井生产，张某将一卷胶布和一把钢丝钳交给安全员易某，对易某说：“电煤钻安装好了，因停电没有试钻，如果反转，你就将两根电线对换一下。”易某不懂矿井生产安全知识，下井后未检测矿井内的瓦斯浓度，就开始试钻。发现煤钻反转后，便按照张某的交代，换接电源线。因其不懂电工操作知识和规定，带电换接，在换接过程中产生电火花，引起瓦斯爆炸，造成16人死亡，l人受伤，直接经济损失80万元。

【问题】从这起事故中，能得到的教训是什么？

【参考答案】

这是一起因从业人员不掌握本职工作所需的安全生产知识，引发生产安全事故的案例。

《安全生产法》第50条规定：“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。”本案中，易某虽然身为煤矿安全员，但并不懂矿井安全生产知识，在井下不检测瓦斯浓度，就开始试钻，并在作业中带电换接，引发爆炸事故。其教训是深刻的。

实践中，不少生产经营单位的从业人员特别是一些农民工、外来工，普遍缺乏安全生产知识。生产经营单位又忽视对从业人员的安全培训，或者开展的一些培训质量不高、效果不好，使从业人员不能掌握与本职工作相应的安全生产知识，往往既是事故的最大受害者，又是事故的直接责任者。也有一些从业人员素质偏低，安全生产意识淡薄，对生产经营单位组织的安全生产教育和培训不积极参加，或者应付了事，没掌握必要的安全生产知识，更谈不上具备自救、互救的能力，这是酿成大祸的一个重要原因。

因此，生产经营单位的从业人员应当接受并主动参加各项安全生产教育和培训，掌握必要的安全生产知识和操作技能，提高事故预防和应急处理能力。6、案例砖厂挖土塌方事故

【案情】

农民陈某进城打工，发现一张“招工告示”称“某个体砖厂大量招工，包吃住，月薪1000元另加奖金”，于是前往位于郊区某乡村的砖厂，与老板王某洽谈。王某拿出的劳动合同最后有一行不起眼的小字：“受雇人员伤亡厂方概不负责”。陈某没有多想就签了合同。一个月后，陈某在挖土时忽然遇到塌方，身受重伤，丧失了劳动能力。王某以双方签订的劳动合同中已写明“受雇人员伤亡厂方概不负责”为由，不同意对陈某进行补偿。

【问题】这起案例的典型意义有哪些？

【参考答案】

这是一起典型的生产经营单位通过与从业人员签订“生死合同”，逃避依法应承担的赔偿责任的案例。

“生死合同”是指生产经营单位与从业人员签订的含有“工伤概不负责”等内容，旨在发生生产安全事故后逃避应该承担的对从业人员的赔偿责任的协议。实践中，签订这类协议的主要是建筑、采矿等从事高度危险作业的单位。这类企业劳动保护条件差、隐患多、设施不全，生产中极易发生伤亡事故。

因此，有的生产经营单位为逃避应该承担的责任，利用从业人员急于就业的心理，不依法与其签订规范的劳动合同，要求“工伤自理”。这种“生死合同”，以“合法”的形式，把生产经营单位应承担的赔偿责任推得一干二净，严重损害从业人员的合法权益，是一种无效合同，不受法律的保护。根据《劳动法》的规定，违反法律、法规的劳动合同以及采取欺诈、威胁等手段订立的劳动合同都是无效的劳动合同。

《安全生产法》第44条第二款明确规定：“生产经营单位不得以任何形式与从业人员订立协议，免除或者减轻其对从业人员因生产安全事故伤亡依法应承担的责任。”“生死合同”正是生产经营单位为免除或者减轻其对从业人员因生产安全事故伤亡依法应承担的责任而签订的协议，其内容直接违反《安全生产法》的规定。

同时，生产经营单位与从业人员签订“生死合同”，大都是采取欺诈、威胁或乘人之危等手段，并非是平等协商的结果。该案中的个体砖厂利用陈某急于工作的心理，与陈某签订含有“受雇人员伤亡厂方概不负责”条款的协议，显然是一种“生死合同”，属无效合同，是不受法律保护的。

无效劳动合同从订立的时候起，就没有法律约束力。本案中，陈某虽然与砖厂签订了含有“受雇人员伤亡厂方概不负责”条款的劳动合同，但这一人身伤害免责条款是无效的，不能以此免除或者减轻砖厂的赔偿责任。因此，陈某既可直接向砖厂所有人王某请求赔偿，也可向劳动行政主管部门申请处理，还可以直接向人民法院起诉，以维护其合法权益。7、案例煤矿透水事故

【案情】

某日13时11分，某矿业有限责任公司一号煤矿井筒（22％下山平峒）离井口880米处发生特别重大透水事故，每小时涌水量约800立方米，致使三条平峒大部分被淹，直接经济损失3401．8万元。

经过调查查明，这起事故的主要原因是该县一个体煤矿非法开采河床煤柱，并越界穿河同矿业公司的一号煤矿井筒多处相互打通。由于该个体煤矿开采河床煤柱发生透水，水流沿该个体煤矿涌入矿业公司的一号煤矿井筒造成此次透水事故。

【问题】试分析引起这起事故的直接原因和根本原因分别是什么？

【参考答案】

从本案发生的直接原因看，是由于个体小煤矿非法越界开来造成透水事故。但另一个重要的原因就是该县对煤炭资源的管理工作跟不上。80年代初，在“放开搞活，有水快流”的政策指导下，该县小煤窑迅速发展起来，加之该县矿产资源管理机构几经变化，曾先后由县乡企局、煤炭局、矿管站和矿管局分别管理，办证审批不严，管理水平低，在很短时间内为23个小煤窑办理了采矿许可证，使所发采矿许可证矿区范围界线不清，导致河床煤柱被采，河床多处塌陷，小煤窑之间、小煤窑与大煤窑之间打通，河水泄入井下采空区，形成地下暗河，导致事故发生。

该县矿产资源管理部门的行为，违反了《安全生产法》第9条的规定。该条明确规定，依法对安全生产负有监督管理职责的部门依照有关法律、法规的规定，对涉及安全生产的事项需要审查批准或者验收的，必须严格按照有关法律、法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件和程序进行审查；不符合有关法律、法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，不得批准或者验收通过。

因此，有关部门必须严格依法履行安全生产审批职责，不得降低标准和要求。该县矿产资源管理部门违反法律的有关规定，对小煤矿审批不严，使一些根本不具备安全生产条件的小煤窑投入生产，不仅自身发生事故，还最终导致大矿发生特大透水事故。这个教训是深刻的。该县矿产资源管理部门直接负责的有关主管人员和其他直接责任人员应当为此承担相应的法律责任。8、案例制鞋厂火灾事故

【案情】

某制鞋厂是一家私营企业，有从业人员100多人。鞋厂老板为了所谓“安全原因”，将员工宿舍的窗户全部用铁条封上，并且每天晚上职工休息后，都让人用一把大领将宿舍的门从外面反锁。一天晚上，一名女工用电热水器烧水，由于白天过度疲劳，水未烧开该女工就睡着了。热水器子烧后造成电路短路起火。由于宿舍内可燃物多，火势蔓延迅速。工人惊醒后想逃生，但窗户封死，大门从外面反锁，根本无路可逃，致使80多名工人全部被烧死，其中绝大部分是年仅20岁左右的打工妹。大火还造成直接经济损失200多万元。

【问题】从这起事故中，可以得到的教训有哪些？

【参考答案】

这是一起因封闭员工宿舍出口而导致大量人员伤亡的事故。其教训是相当深刻的。

本案中，制鞋厂老板法律意识、安全生产意识相当淡薄，将员工宿舍的窗户用铁条封死，并每晚将宿舍大门从外面反锁，这本身就是一种侵犯、限制员工人身自由的违法行为。

同时，这种行为也是一种极其危险的行为。因为该宿舍所有的出口都被封闭，一旦出现紧急情况，职工根本无法撤离。实践中，这种现象并不是绝无仅有，特别是在一些个体、私营生产经营单位，其负责人出于各种各样的动机（例如怕员工偷东西等），封闭、堵塞生产经营场所、员工宿舍的出口。这种行为往往并不被人们所重视，但却是一种严重的违法行为。

《安全生产法》第34条第2款规定，生产经营场所和员工宿舍应当设有符合紧急疏散要求、标志明显、保持畅通的出口。禁止封闭、堵塞生产经营场所和员工宿舍的出口。该制鞋厂的行为严重违反了《安全生产法》的上述规定，其主要负责人和其他直接责任人员必须承担相应的法律责任。除了对在事故中死亡的职工予以赔偿外，还应当依照刑法的有关规定追究其刑事责任。9、案例建筑工人高空坠落事故

【案情】

为方便进行外墙维修保护工程，一工人在大厦外墙架设以金属支架作支撑之竹棚。在工程完成后，一名具有三年工作经验的搭棚工人开始拆卸棚架。工人在拆除竹棚后，坐于其中一个金属支架上，以便拆除附近之支架。由于该金属支架突然倒塌，令该名工人从三十层楼高之位置跌下平台。调查及视察结果显示已拆除之金属支架仅装有一只螺栓，不足以支撑该名棚架工人之体重。

【问题】请问：根据以上事故经过，如何分析该事故的产生原因及建议的预防措施。

【参考答案】

这起事故的直接原因是，工人在未佩带安全带等防护措施时进行高空危险作业，且无专门人员负责现场安全检查和管理工作，而导致事故的发生。从这名工人的管理方来讲，事先并未制定拆卸工作的标准化操作规程和安全防护措施，导致这名工人仅依靠自己的工作经验，进行拆卸工作，也是导致事故发生的原因之一。为在今后的施工中预防此类事故的发生，建议措施包括：

1）施工方应在每次施工前，对工人进行岗位教育和操作培训。

2）在施工现场配备安全检查员，负责施工安全和违章行为的查处。

3）保证安全防护设备（如安全带等）的使用效果，从硬件上杜绝工人违章施工。

23、案例起重机倒塌事故

【案情】

2001年7月17日上午8时许，在沪东××造船(集团)有限公司船坞工地，由上海电力××工程公司等单位承担安装的600t×170m龙门起重机在吊装主梁过程中发生重大伤亡事故，造成36人死亡，3人受伤，直接经济损失8000多万元。

（一）600t×170m龙门起重机建设项目基本情况

（1）龙门起重机主要参数及主梁提升方法

600t×170m龙门起重机结构主要由主梁、刚性腿、柔性腿和行走机构等组成。该机的主要尺寸为轨距170m，主梁底面至轨面的高度为77m，主梁高度为10.5m。主梁总长度186m，含上、下小车后重约3050t。

正在建造的600t×170m龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁17＃分段的总成（高87m，重900多t，迎风面积1300m2，由4根缆风绳固定。以下简称刚性腿）与自制塔架作为2个液压提升装置的承重支架，并采用同济大学的计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。

（2）施工合同单位有关情况

2000年9月，沪东××造船厂(甲方)有限公司，隶属于中国船舶工业集团公司，以下简称沪东厂)与作为承接方的上海××建筑工程公司（乙方），以下简称电建公司、上海建设×××工程技术研究中心（丙方），以下简称建设工程技术研究中心、上海××科技发展有限公司（丁方）签订600t×170m龙门起重机结构吊装合同书。合同中规定，甲方负责提供设计图纸及参数、现场地形资料、当地气象资料。乙方负责吊装、安全、技术、质量等工作；配备和安装起重吊装所需的设备、工具（液压提升设备除外）；指挥、操作、实施起重机吊装全过程中的起重、装配、焊接等工作。丙方负责液压提升设备的配备、布置；操作、实施液压提升工作（注：液压同步提升技术是丙方的专利）。丁方负责与甲方协调，为乙方、丙方的施工提供便利条件等。

2001年4月，负责吊装的电建公司通过一个叫陈××的包工头与上海大力神××工程有限公司（以下简称大力神公司）以包清工的承包方式签订劳务合同。该合同虽然以大力神公司名义签约，但实际上此项业务由陈××（非该公司雇员，也不具有法人资格）承包，陈招用了25名现场操作工人参加吊装工程。

（二）起重机吊装过程及事故发生经过

（1）起重机吊装过程

2001年4月19日，电建公司及大力神公司施工人员进入沪东厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，至6月16日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。

2001年7月12日，建设工程技术研究中心进行主梁预提升，通过60%～100%负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。

2001年7月13日，建设工程技术研究中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升，至7月16日19时，主梁被提升至47.6m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。电建公司施工现场指挥张××考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长陈××留下书面工作安排，明确17日早上放松刚性腿内侧缆风绳，为建设工程技术8点正式提升主梁做好准备。

（2）事故发生经过

2001年7月17日早7时，施工人员按张××的布置，通过陆侧（远离黄浦江一侧）和江侧（靠近黄浦江一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业（据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动20mm）。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后，又使用相同方法，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态，约7时55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。

（3）人员伤亡和经济损失情况

事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，电建公司4人，建设工程技术研究中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在职博士1人），沪东厂23人。

事故造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。

【问题】

分析上述案例，回答以下问题：

1)该事故调查组成员包括哪些部门？

2)按伤害程度分这起事故属何种事故类型？

3)按伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型？

4)导致这起事故的直接原因？

5)导致这起事故的主要原因有哪些？

6)导致这起事故的重要原因有哪些？

7)导致这起伤亡事故损失扩大的原因有哪些？

8)违反的有关法律条文？

9)根据《安全生产法》提出初步处理建议；

10)经济损失程度级别属于哪级？

11)应采取哪些措施预防同类事故的发生？

【参考答案】

1)按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》这起重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。

2)重大死亡事故

3)坍塌事故

4)导致这起事故的直接原因：

①刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因

②在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。

5)导致这起事故的主要原因：

施工作业中违规指挥是事故的主要原因。

电建公司第三分公司施工现场指挥张××在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生。

6)导致这起事故的重要原因：

吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因

由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47.6m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。

吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。

7)导致这起伤亡事故扩大的原因：

施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因。

①施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将7月17日的作业具体情况告知乙方。导致沪东厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。

②安全措施不具体、不落实。6月28日由工程各方参加的“确保主梁、柔性腿吊装安全”专题安全工作会议，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员做出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。

8)违反的有关法律条文规定

《安全生产法》第二十条生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

《安全生产法》第二十二条生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。

《安全生产法》第三十五条生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

《安全生产法》第三十六条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

《安全生产法》第四十条两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

《安全生产法》第四十一条生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

生产经营项目、场所有多个承包单位、承租单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理。

9)根据《安全生产法》第77条，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任；

根据《安全生产法》第81条、82条及83条、，依据事实、情节，追究四方主要负责人的法律责任；

根据《安全生产法》第86条及87条，依据事实、情节，责令该工程限期改正；逾期未改正的，责令停产停业。

根据《安全生产法》第89条，对合资单位进行经济处罚。

10)属特大损失事故

11)防范措施

①工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理

此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都未对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大吨位门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的“经验”处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使电建公司现场指挥人员的违规指挥得不到及时纠正。此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的，在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸是安全生产的大敌。

今后在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其它与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全。

②必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理

在工程合同的有关内容中必须对业主及施工各方的安全责任做出明确的规定，并建立相应的管理和制约机制，以保证其在实际中得到落实。

同时，在社会主义市场经济条件下，由于多种经济成分共同发展，出现利益主体多元化、劳动用工多样化趋势。特别是在建设工程中目前大量使用外来劳动力，增加了安全管理的难度。为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序；必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、发证，做到持证上岗。

此外，中央管理企业在进行重大施工之前，应主动向所在地安全生产监督管理机构备案，各级安全生产监督管理机构应当加强监督检查。

③有关部门应加强对高等院校所属单位承接工程的资质审核，在安全管理方面加强培训；高等院校要对参加工程的单位加强领导，加强安全方面的培训和管理，要求其按照有关工程管理及安全生产的法规和规章制订完善的安全规章制度，并实行严格管理，以确保施工安全。10、案例维修生产装置中毒死亡事故

【案情】

1999年7月28日16时左右，华芝公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修，合成反应器甲醇喷管坏，需进器内进行维修。7月29日上午8时左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔加水进行冲洗。下午17时左右，应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。17时15分左右，安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后，在17时15分～19时45分左右的一段时间内，每隔15分钟测定一次，19时45分左右经测定，氧气:21%；可燃气体爆炸极限百分比为12%～18%。安全人员认为合格，随后签发“进罐入塔证”，并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右，化建公司2名架子工进入器内进行扎架子作业，华芝公司2名操作工及化建公司1名临时工在器外进行监护。由于不方便，2名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后，塔内传出求救声，监护人员及现场6名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有7人勉强爬出。最后华芝公司经理及合成工段