三级医院评审-医院感染管理部分课件

三级医院评审

——医院感染管理部分2024/5/211三级医院评审—医院感染管理部分

评审主导思想

评审涉及条款内容评审检查涉及部门评审检查方法

如何去做？！评审检查内容2024/5/212三级医院评审—医院感染管理部分

评审主导思想医院评审的主题“质量、安全、服务、管理、绩效”结合山东省的实际，本次医院感染评审突出“六个重点”2024/5/213三级医院评审—医院感染管理部分突出“感染管理质量”

评审主导思想

突出“患者安全”突出“重点部门”突出“核心条款”突出“追踪检查”突出“现场评价”突出“感染管理质量”

突出“患者安全”2024/5/214三级医院评审—医院感染管理部分突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水平，感控管理质量体现持续改进。

突出“患者安全”：十大安全目标之一

执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。

手卫生依从性设施设备、快速手消毒用品配备2024/5/215三级医院评审—医院感染管理部分突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水平。突出“核心条款”：本次医院评审核心条款是必查的项目。在医院感染细则中“多重耐药菌的管理”有四个核心条款。也关系到抗菌药物的合理使用与多部门的协作，是目前卫生部今后一段时期内重点关注的内容之一。2024/5/216三级医院评审—医院感染管理部分突出“追踪检查”：从医院感染病例或多重耐药菌开始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感染管理与控制情况。突出“现场评价”：要客观、公正、公平的对医院管理做出评价，评审专家必须做到：心中有标准。把更多的时间用于“现场”和“追踪”检查上。

现场评价好不用看材料现场评价不好材料再好也无用

2024/5/217三级医院评审—医院感染管理部分

评审涉及条款内容

建筑布局消毒隔离手卫生知识知晓率疾病监测感染信息医疗废物其它条7972447

18款81693179

18项16402110823392452核心款13

1

三章患者安全------手卫生四章二十节医院感染管理2024/5/218三级医院评审—医院感染管理部分

检查涉及部门院感管理部门医疗护理医技医疗废物暂存地营养科污水处理消毒设备一次性物品微生物实验室血透室导管室腔镜中心重点科室：手术室，消毒供应中心，重症医学科，感染性疾病科产房，母婴病房，新生儿

内科：血液科、呼吸科..

外科：普通外科、骨科...检查涉及部门微生物实验室血透室导管室腔镜中心放射科影像科室病理科……..行政后勤物业保洁三级网络管理

2024/5/219三级医院评审—医院感染管理部分

检查方法及检查内容检查方法现场检查追踪评价2024/5/2110三级医院评审—医院感染管理部分医院感染疾病监测重点部门高危因素重点人群降低院感发生率预防院感暴发病人安全医疗质量节省费用减少住院日医务人员健康最终目标医疗废物管理抗菌药多重耐药菌管理消毒灭菌效果环境卫生学监测手卫生职业防护消毒隔离无菌操作医院感染管理

检查内容2024/5/2111三级医院评审—医院感染管理部分医院感染管理委员会医院感染管理处（科）科室医院感染管理小组每年召开2次会议问题是否解决效果人员结构配备制度计划措施培训风险因素、评估分析检查监督……职责（主任护士长）三级管理网络2024/5/2112三级医院评审—医院感染管理部分医疗废物暂存地区域设置警示标识“五防”预防儿童接触防渗漏防鼠防蝇防蟑防盗清洁消毒（墙壁、地面、运输车、周转箱）日产日清回收登记转运签字个人防护健康查体2024/5/2113三级医院评审—医院感染管理部分ICU消毒隔离手卫生职业安全防护医疗废物管理综合性监测

追踪检查之

医院感染疾病监测医院感染暴发应急处置目标性监测

追踪检查之

多重耐药菌（MDRO）医院感染管理现场评价

内科病房

外科病房现场检查2024/5/2114三级医院评审—医院感染管理部分选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报程序询问医师相关知识了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限核实医院感染汇总数据准确性主管部门监管记录检查有无相应的制度和报告流程查看与医疗质量挂钩的材料科室整改记录B/A综合性监测2024/5/2115三级医院评审—医院感染管理部分医院感染诊断标准共分12类-------原则上是按系统分类1、呼吸系统2、心血管系统3、血液系统4、腹部和消化系统5、中枢神经系统6、泌尿系统7、手术部位8、皮肤或软组织

9、骨关节10、生殖道11、口腔感染12、其他部位

2024/5/2116三级医院评审—医院感染管理部分2024/5/2117三级医院评审—医院感染管理部分在运行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相关病例查病区《ICU日志》《医院感染登记本》询问床位医师对相关知识的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追查科室相关措施的落实查医院是否有相应的规定查职能部门有无监管记录目标性监测询问医护人员本科室院感重点环节与高危因素2024/5/2118三级医院评审—医院感染管理部分患者、医务人员、探视者、陪护者、医疗器械、医院环境、药物、感染源不明重点环节重点人群高危因素感染源感染途径易感人群年龄疾病治疗微生物病人易感性环境因素细菌耐药性高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用……中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂、建筑流程不合理、有耐药菌定植或感染2024/5/2119三级医院评审—医院感染管理部分呼吸机用品管理3氧气面罩管路消毒使用呼吸气囊过滤器呼吸机相关肺炎(VAP)1诊断标准定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据呼吸机相关肺炎发病率（‰）=呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000防控措施2口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽控制血糖做好呼吸机使用管理做好培训和统计呼吸机相关感染率2024/5/2120三级医院评审—医院感染管理部分强调皮肤消毒范围3消毒方法主要是涂擦：以注射部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦共二遍消毒面积应≥5cm×5cm.中心静脉导管消毒直径应＞15cm至少应大于敷料面（10cm×12cm）导管相关血流感染(CRBSI)1诊断标准定义：带有血管内导管或者拔出血管内导管48小时内出现细菌或真菌血症的患者，伴有发热（＞38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确感染源。血管导管相关血流感染发病率（‰）=使用中心静脉置管患者中血流感染人数/所有患者使用中心静脉置管的总日数*1000防控措施2置管前5条：消毒范围、无菌操作、穿刺点（首选锁骨下）感染工作人员不应参加操作等置管后9条：定期更换穿刺点敷料、注意更换时间、三通锁闭保持清洁、做好评价等2024/5/2121三级医院评审—医院感染管理部分防控措施2插管前：掌握适应症、选择适宜的尿管、留置导尿病人采取密闭插管时：做好插管前的消毒程序（男女有别）和无菌操作插管后：做好11条导尿管相关泌尿系感染

(UTI)1诊断标准定义：2024/5/2122三级医院评审—医院感染管理部分选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室登记与上报记录询问管床医师相关知识了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念医院感染暴发演练资料（计划、方案、演练评估）检查暴发预警及处置预案医院领导小组会议记录医院感染管理处调查、分析、处置记录总结报告医院有无报告卫生主管部门记录医院相应的制度和培训医院感染暴发应急处置2024/5/2123三级医院评审—医院感染管理部分医院感染暴发：是指在科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象；疑似医院感染暴发：指在其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。2024/5/2124三级医院评审—医院感染管理部分科室短期，3例以上，同种或同部位感染病例感染管理处护理部医务处赶赴现场，初步调查，确认感染，采取措施上报分管院长启动应急预案工作领导小组防护用品物资供应上报属地卫生局和疾控中心专家技术小组给予技术支持制定处置方案医师护士调配医院感染管理处：调查报告防范措施查找感染源、感染途径，分析危险因素，制定控制措施病房初步措施查看患者消毒隔离拟定诊疗计划2024/5/2125三级医院评审—医院感染管理部分选取MDRO病例，询问管床医师相关知识了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序追查科室相关措施的落实暴发预警及处置预案查看制定制度培训情况主管部门监管记录追踪检查之多重耐药菌医院感染管理临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率2024/5/2126三级医院评审—医院感染管理部分多重耐药菌通常指:VRSA-耐万古霉素金黄色葡萄球菌MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE-耐万古霉素肠球菌科产超广谱β内酰胺酶的大肠杆菌/肺炎克雷伯菌多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药鲍曼不动杆菌等2024/5/2127三级医院评审—医院感染管理部分多重耐药菌的报告程序检验科检测出多重耐药菌阳性菌株，登记将耐药菌通知单、报告单发送临床科室临床科室登记感染（或定植）病例采取相应的隔离、控制措施标本连续2次+间隔大于24h耐药菌培养阴性或感染已经痊愈解除隔离2024/5/2128三级医院评审—医院感染管理部分多重耐药菌的暴发预警及处置同一病区，连续出现耐药菌感染3例及以上立即电话报告感染管理处同时采取消毒隔离措施感染管理处现场确认报告分管院长启动应急预案2024/5/2129三级医院评审—医院感染管理部分医生：无菌操作（外科换药、动静脉插管、手术、侵袭性操作等）护理：肌肉注射、动静脉插管、皮下穿刺、换药等无菌操作感染患者消毒隔离措施（多重耐药菌）无菌技术操作和消毒隔离管理手卫生个人防护隔离标识诊疗用品固定单间或同室隔离限制人员出入抹布、拖把专用黄色为空气传播的隔离粉色为飞沫传播的隔离蓝色为接触传播的隔离2024/5/2130三级医院评审—医院感染管理部分现场抽考手卫生2024/5/2131三级医院评审—医院感染管理部分内外夹弓大立完腕洗手干手设施快速手消2024/5/2132三级医院评审—医院感染管理部分在接触病人的血液、体液之后在无菌操作或侵入性操作之前接触病人后

接触病人前

脱手套之后2前3后手卫生五个指征前后前后后2024/5/2133三级医院评审—医院感染管理部分医护人员操作时防护用品使用情况考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握询问医务人员发生锐器伤时的处理流程相关培训资料有无监管记录询问医务人员标准预防知识职业安全防护2024/5/2134三级医院评审—医院感染管理部分2024/5/2135三级医院评审—医院感染管理部分

手套口罩防护服与隔离衣眼罩与面罩帽子长统胶靴/鞋套必要时安装洗眼装置常用的防护用品2024/5/2136三级医院评审—医院感染管理部分护目镜：防护眼睛面罩：保护整个面部皮肤护目镜/面罩常用的防护用品2024/5/2137三级医院评审—医院感染管理部分锐器伤的处理流程1.立即挤出伤口部位的血2.流动水下冲洗3.碘伏或酒精消毒伤口4.上报医院感染管理处和职工保健科，填写登记表5.用药

被HBV阳性病人血液、体流污染的锐器刺伤，应在24小时注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物的检测，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、10ug、10ug（按0、1月、6月间隔）严禁局部挤压轻挤冲洗消毒用药上报2024/5/2138三级医院评审—医院感染管理部分医疗废物管理2024/5/2139三级医院评审—医院感染管理部分医院内流程1产生2分类收集3运送暂存处4交与废物处置公司医生、护士等运输、物业人员医疗废物运转流程2024/5/2140三级医院评审—医院感染管理部分新生儿室检查建筑布局与流程医院感染监测耐药菌管理职业防护隔离管理手卫生管理消毒灭菌与无菌操作医疗废物管理人员结构二级以上医院在儿科内设新生儿室，有条件医院设独立新生儿室，洁污分开，医务人员与患儿两通道，进入新生儿室有缓冲间。设隔离新生儿室、配奶间、沐浴间、消毒间。1.医院感染病例监测：散发监测：24小时内投卡，填表。暴发监测：2.目标性监测：有日志、小结、登记、SOP。3.环境卫生学监测：空气、物表、手，细菌检测。4.消毒灭菌效果监测：消毒剂菌检（每季度一次），暖箱消毒后、呼吸机消毒后菌检，紫外线化学性监测（半年一次）。有报告、通知单、隔离措施个人防护用品锐器伤处理标准预防、手卫生、无菌操作。诊疗时，先早产儿，后足月儿；先非感染患儿，后感染患儿。每个房间内设非手触式水龙头及干手设施。重复使用呼吸机管路，集中送消毒供应中心消毒。蓝光箱、暖箱每日清洁，并更换，患儿长期使用的应每周消毒一次；湿化瓶每日清洗消毒。接触患儿皮肤粘膜物品一人一用一消毒。奶瓶由供应中心统一配送。奶头清洗后，高温或微波消毒。被服、衣物每日更换一次。无菌物品与非无菌物品分开放置。分类收集、无混装针头等利器放入利器盒做好医疗废物交接登记医师与床位数比：>0.3:1护士与床位数比：0.6:1主任：3年以上新生儿专业岗位工作经验，副高以上专业技术职务护士长：主管护士以上，2年以上工作经验成立科室院感管理小组，职责明确，工作记录齐全。2024/5/2141三级医院评审—医院感染管理部分外科手术切口监测目标性监测人群：开腹胆囊切除术、胆囊切除+胆总管探查术开腹结肠切除术、乙状结肠切除术单独乳房切除、乳房切除+重建、乳房肿瘤切除/部分乳房切除剖腹产、开腹子宫切除术、子宫+附件切除发热>38℃，切口发红，有分泌物；切口敷料脓液渗透，提前拆线引流，术后24小时仍用抗生素。医生诊断切口感染。登记线索、交接本、手术记录、医嘱单、麻醉单填写手术记录表、观察切口情况：查阅病历、询问医生、观察换药情况住院期间无感染症状样本采集（涂片、培养）随访结果术后随访30天（有植入物者随访1年）找到病原菌未找到病原菌无切口感染怀疑感染涂片阴性确诊感染通知感控到医院诊治2024/5/2142三级医院评审—医院感染管理部分报告感染管理处作好登记记录1.每月固定时间到科室收集登记数据，与科室负责监测医护人员进行交流，并密切观察与感染有关因素。2.每个科室监测员协助提供手术病人情况线索、手术数据的登记、病人入出院宣教。3.病人入院时登记清楚联系方式，手术后填写登记，核实电话号码，告知出院注意事项，术后每月回访。4.随时干预监测中存在问题，对出院病例资料进行完善。管理部门对数据分析、每季度总结、反馈、发现问题进行处理2024/5/2143三级医院评审—医院感染管理部分手术部位感染防控

(SSI)应涵盖围手术期的各项要素

术前术中术后包括：正确备皮患者血糖控制正确使用抗菌药物手术器械的灭菌手术过程的无菌操作避免患者的低体温做好手卫生等一系列措施。统计手术切口感染率2024/5/2144三级医院评审—医院感染管理部分现场抽考查看资料现场评价现场询问抽查病历现场检查2024/5/2145三级医院评审—医院