第3讲水电代谢

病理生理学第3讲水和电解质代谢紊乱（一）1一、水和电解质的正常代谢二、脱水2一、水和电解质的正常代谢

（一）体液的容量和分布体液：体内的水与溶解于其中的电解质、低分子有机化合物和蛋白质共同。1.体液的容量看表：成年男性体液总量占体重的60％，其中细胞内液40％，细胞外液20％（血浆5％，组织间液15％）。脑脊液、胸腔液、腹腔液和关节腔液等是细胞外液的特殊部分，又称为跨细胞液。

3

体液占体重的比例（%）

成年男性

成年女性

婴幼儿正常605070瘦706080胖5042602.体液的分布

体液的容量和分布因年龄、性别和胖瘦程度而不同4（二）体液中电解质的成分主要阳离子主要阴离子细胞外液Na＋Cl－，HCO3－细胞内液K＋，Mg2＋磷酸根（HPO42－），蛋白质体内主要的电解质有Na+、K+、Ca2+、Mg2＋、Cl－、HCO3－、HPO42－等。电解质在细胞内、外液中分布有很大差异。我们看下表：各部分体液中阳离子所带的正电荷与阴离子所带的负电荷的总量相等，从而保持体液呈电中性。5（三）血浆渗透压血浆渗透压正常范围约280～310mmol/L90％～95％的渗透压由单价离子Na＋、Cl－和HCO3－产生的。血Na＋产生的渗透压约占血浆总渗透压的45%～50%。故临床上常用血Na＋浓度估计血浆渗透压的变化。正常血Na＋140mmol/L血浆渗透压280～310mmol/L等渗＜280mmol/L低渗＞310mmol/L高渗6正常人每天水的摄入和排出处于动态平衡之中

（四）人体水的出入量

摄入量（ml）

排出量（ml）饮水1300尿量1500食物含水900呼吸排出450代谢生水300皮肤蒸发500粪便50合计2500合计2500正常成人每天最低尿量500ml，才能将体内代谢废物完全排出，加上皮肤和呼吸蒸发的水分，每天至少需要补充1500ml水,才能维持水平衡。7（五）水和电解质平衡的调节

水和电解质平衡：是指体液的容量、电解质浓度和渗透压保持在相对恒定的范围内。这是通过神经-内分泌系统的调节实现的。水平衡主要受渴感和抗利尿激素的调节，主要维持血浆等渗钠平衡主要受醛固酮调节，主要维持细胞外液的容量和组织灌流量8细胞外液渗透压

渗透压感受器ADH

肾远曲小管和集合管重吸收水

细胞外液渗透压

血容量

容量感受器1。抗利尿激素对细胞外液渗透压的调节循环血量

肾素-血管紧张素系统醛固酮

肾远曲小管和集合管重吸收Na＋、水

细胞外液容量

血Na＋

血K＋

2.醛固酮对细胞外液容量的调节9二、脱水水平衡紊乱脱水高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水水潴留水中毒水肿10临床案例患者男，37岁，因发热、腹痛、呕吐、嗜睡2天，以“急性弥漫性腹膜炎”入院。查体：血压105/60mmHg，脉搏99次/分，呼吸33次/分。呼气中有烂苹果味，体温39℃。患者烦燥不安，神志模糊，口唇干燥，眼窝凹陷，皮肤弹性差。腹部膨隆，有肌紧张、压痛、反跳痛，叩诊有移动性浊音，听诊肠鸣音减弱。键反射减弱。实验室检查：血Na＋浓度140mmol/L，血K＋浓度3.3mmol/L，血pH7.32，血浆HCO3—22mmol/L。问题：1．该患者发生了哪种类型的水、电解质代谢紊乱？2．试分析其发生水电解质紊乱的原因。11一、高渗性脱水

失水多于失钠

血Na＋浓度>150mmol/L

血浆渗透压>310mmol/L（一）

原因和机制1.摄水减少水源断绝丧失渴感进食困难122．失水过多皮肤：高温出汗、发热,丢失大量低渗液体。

经肾：尿崩症，因ADH减少，排尿增加。

呼吸道：发热、代谢性酸中毒，过度通气。13（二）病理生理变化1.细胞外液渗透压升高口渴：刺激下丘脑的渴中枢。口渴是轻度高渗性脱水患者的早期表现。尿量减少：刺激渗透压感器，引起ADH分泌增加，使肾小管对水的重吸收增强，因而尿量减少而尿比重增高。细胞内液向细胞外转移：细胞脱水、皱缩。中枢神经系统功能障碍：幻觉、躁动、昏迷。

142.细胞外液容量减少刺激醛固酮分泌，增强肾小管对钠水的重吸收；细胞内液向细胞外液转移，可部分代偿细胞外液减少；故轻度、中度者，血压下降不明显。重度可出现循环衰竭。3．脱水热

由于脱水而使皮肤蒸发水分减少，机体散热障碍导致体温升高称为脱水热。婴幼儿较常见。1510血容量

1失水>失钠2细胞外液渗透压

3细胞外液量

5血钠

4口渴6ADH

7尿量

8细胞内水外移9脑细胞脱水11血压

12脱水热高渗性脱水的病理生理变化及机制16高渗性脱水的特点：细胞外液渗透压升高，细胞内、外液均减少，主要的脱水部位是细胞内液。治疗原则：及时补充水分，适当补充钠盐17二、低渗性脱水

失钠多于失水

血Na＋浓度<130mmol/L

血浆渗透压<280mmol/L（一）原因和机制经肾或肾外丢失大量液体，而只补充水分而未补充足够的电解质

失钠>失水经肾丢失：利尿剂，抑制Na＋的重吸收。肾外丢失丢失消化液：呕吐和腹泻可导致大量含Na＋消化液丢失。体腔积液：胸、腹水皮肤失液：大面积烧伤

18（二）病理生理变化1.细胞外液渗透压降低尿量的变化：早期，尿量无明显减少，晚期减少。细胞外液向细胞内转移：细胞肿胀，严重时中枢神经系统功能障碍。

192．细胞外液容量减少脱水征：皮肤弹性减退、眼窝及婴幼儿囟门凹陷。循环衰竭：血容量明显减少，发生低血容量性休克，表现为直立性眩晕、动脉血压降低、脉搏细速、静脉塌陷等。203．尿钠的变化

经肾失钠者，尿钠含量较多。肾外因素引起的低渗性脱水，尿钠含量降低。低渗性脱水特点：主要脱水部位是细胞外液，患者较易出现脱水征和循环衰竭。治疗原则：补充生理盐水，恢复细胞外液容量和渗透压。211失钠>失水2细胞外液渗透压

3细胞外液量

5血钠

3ADH

4尿量(-)6细胞外水内移7脑细胞肿胀10血容量

12血压

7组织液

8脱水征11尿量

低渗性脱水病理生理变化及机制22三、等渗性脱水水钠等比例丢失血Na＋浓度130～150mmol/L血浆渗透压280～310mmol/L(一）原因与机制小肠液丢失：大量胸水或腹水形成或反复抽放时大面积烧伤时，血浆从体表渗出

23任何等渗性液体的丢失在短期内均属于等渗性脱水。（二）病理生理变化1．细胞外液容量减少等渗性液体丢失使细胞外液容量减少，组织间液量减少可表现为皮肤弹性减退、眼窝及婴幼儿囟门凹陷等脱水征。血容量明显减少者可发生低血容量性休克，表现为直立性眩晕、动脉血压降低、脉搏细速、静脉塌陷等。由于渗透压正常，细胞内液无明显变化。242．醛固酮和ADH分泌增加

等渗性脱水特点：以丢失细胞外液为主，细胞内液变化不大防治原发病，及时补充葡萄糖盐水，其中补水量>补钠量

25低渗性脱水病理生理