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文档简介

急性上消化道出血南宁市第二卫生学校1急性上消化道出血2学习目标:1、熟悉急性上消化道出血的概念和病因;2掌握上消化道出血的临床表现、急救措施。急性上消化道出血2定义定义:屈氏(Treitz)韧带以上的消化道(包括食管、胃、十二指肠、肝胆)数小时内的失血量超过1000ml或达到循环血量的20%。胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属于此范畴。上消化道大出血一般是临床表现为呕血、黑便、常伴有周围循环衰竭。急性上消化道出血2部位与范围急性上消化道出血2病

因一、器官疾病:消化性溃疡:是最常见的病因,占40~50%;急性胃粘膜病变:占22%~30%;肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂占20%;胃癌;慢性胃炎及十二指肠炎;胆道出血:占0.18%~5.5%;胰腺出血:9.5%;其它:贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weisssyndrome)等急性上消化道出血2食管溃疡急性上消化道出血2胃角溃疡A1期急性上消化道出血2溃疡腐蚀血管急性上消化道出血2球部对吻性溃疡急性上消化道出血2二、全身性疾病:流行性出血热、钩端螺旋体病、肺原性心脏病、肺气肿合并感染、凝血机制障碍、白血病、紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血、淋巴瘤、尿毒症、淀粉样变性、结节病。三、药物因素:激素、水杨酸类、萝芙木制剂。

急性上消化道出血2临

现一、呕血与黑便:是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血之后,均有黑便。出血部位在幽门以上且量多者常伴有呕血。反之,幽门以下出血以黑便为主。如出血量大、速度快,可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐,也可有呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样,如出血量大,未经胃酸充分混合即呕出,则为鲜红或有血块。黑便呈柏油样,粘稠而发亮,当出血量大,血液在肠内推进快,粪便可呈暗红甚至鲜红色。急性上消化道出血2临

现二、周围循环衰竭:急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。一般表现为头昏、心慌、乏力,突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压下降等。严重者呈休克状态。急性上消化道出血2临

现三、发热:多数患者在24小时内出现低热,一般不超38.5℃,持续3-5天降至正常。引起发热的原因可能与周围循环衰竭,导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。急性上消化道出血2临

现四、

氮质血症:大量血液进入肠道,其蛋白成分被消化吸收入血,加之循环血量下降致肾血流量下降、肾小球滤过率降低,而使血尿素氮升高,称肠性氮质血症。一般于出血后数小时升高,24~48小时达高峰,多不超过6.7mmol/L,3~4日后降至正常。对血尿素氮持续升高超过3-4天或明显升高者,若活动性出血已停止,且血容量已基本纠正而尿量仍少,则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。急性上消化道出血2临

现五、贫血和血象变化:失血性贫血、血液稀释。急性上消化道出血2诊

点一、上消化道出血诊断的确立

1、呕血、黑便2、周围循环衰竭的临床现,3、呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性4、血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据5、相关病史急性上消化道出血2诊

点鉴别诊断(一)排除消化道以外的出血因素

1.排除来自呼吸道出血:咯血与呕血的鉴别诊断。

2.排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查。

3.排除进食引起的黑粪:如动物血、铁剂或钡剂等药物。注意询问病史。急性上消化道出血2诊

点(二)判断上消化道还是下消化道出血

(1)呕血提示上消化道出血

(2)黑便多来自上消化道出血(3)血便多来自下消化道出血。难鉴别时,应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。病情严重者可作胃管抽吸胃液检查,但有假阴性的可能。急性上消化道出血2二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断大便隐血试验(+)→出血>5-10ml;黑便→血量50-l00ml;呕血→出血量250-300ml。全身症状:如头昏、心慌、乏力等,出血量超过400-500ml。周围循环衰竭表现(检查重点):出血量超过1000ml时。急性上消化道出血2三、出血是否停止的判断。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血:①反复呕血或黑便次数增多、粪质稀薄,伴有肠鸣音亢进;②血压经充分补液、输血而未见明显升高,或升后又降;③红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降,网织红细胞计数持续增高;④补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。不能以黑便作为继续出血的指标急性上消化道出血2急救和处理(一)现场急救1、卧床休息:取平卧位,下肢抬高30度。2、保持安静:必要时可以给以镇静药。3、暂禁食。急性上消化道出血2急

施(二)医疗机构急救1.一般治疗:(1)保持呼吸道通畅:避免呕血时血液吸人引起窒息,必要时吸氧。(2)严密监测病情变化:生命体征,呕血与黑便情况况。

(3)定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮。(4)必要时行中心静脉压测、心电监护等。急性上消化道出血2急

施2、迅速补充血容量:补液输血。下列情况为输血指征:①改变体位出现晕厥、血压下降和心率>110次/分;②失血性休克;③血红蛋白低于70g/分,血细胞比容低于25%。急性上消化道出血2急

施3、止血

应针对不同的病因,采取相应的止血措施。

(一)消化性溃疡或胃黏膜糜烂大出血的治疗①组胺H2受体拮抗剂:抑制胃酸分泌,保护胃黏膜。甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁。②质子泵抑制剂:噢美拉唑。急性上消化道出血2急

施③口服或鼻饲止血药:1)灌注去甲肾上腺素可以刺激α—肾上腺素能受体,使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8mg,加入冷生理盐水100~200ml,经胃管灌注或口服30-50ml/次,每1~2h一次,必要时可重复3~4次,应激性溃疡或出血性胃炎避免使用;2)口服凝血酶3)肌注或口服安络血20~40mg/d,急性上消化道出血2急

施④内镜下止血法内镜下直接对出血灶喷洒止血药物:孟氏液(Monsell)或去甲肾上腺素,一般可收到立即止血的效果。1)孟氏液是一种碱性硫酸铁,具有强烈收敛作用。其作用机理是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成,并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。常用浓度5%~10%,每次50-100ml。止血有效率85%~90%;2)去甲肾上腺素可用8mg加入等渗盐水20ml使用,止血有效率80%。⑤激光止血

⑥局部注射血管收缩药或硬化剂⑦高频电凝止血急性上消化道出血2急

施(二)食管、胃底静脉曲张出血的治疗:1、药物治疗:1)垂体后叶(加压)素。该药使内脏小血管收缩,从而降低门静脉压力以达到止血的目的。静脉持续性低流量滴注法,剂量:40u,加入5%GS250-500ml,以0.2~0.4u/min滴入,止血后减为0.1~0.2u/min,维持8~12h后停药。副作用有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等,故高血压、冠心病、心衰、肺心病患者及孕妇禁用。当有腹痛出现时可减慢速度。2)八肽加压素

急性上消化道出血2急

2.气囊填塞:一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物,以减少吸入性肺炎的发生。食管囊和胃囊注气后的压力要求在4.67~5.33kPa(50~60mmHg),使之足以克服门脉压。初压可维持12~24h,以后每4~6h放气一次,视出血活动程度,每次放气15~30min,然后再注气,以防止粘膜受压过久发生缺血性坏死。

急性上消化道出血2急

施注意:1、每1~2小时用水冲洗胃腔管,以免血凝块堵塞孔洞,影响胃腔管的使用。2、止血24h后,放气观察1~2天才拔管。拔管前先喝些花生油,以减少气囊与食管壁的摩擦。3、气囊填塞常见并发症:气囊向上移位,堵塞咽喉引起窒息死亡。当病人有烦躁不安,或气囊放置位置不当,食管囊注气多于胃囊或胃囊注气过多破裂时尤易发生。为防止意外,应加强监护,床头置一把剪刀,随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。因内镜和药物治疗的发展,此法现少用。急性上消化道出血2急

施3、

内镜治疗:在有条件下,可行内镜直视下向曲张的静脉及周围注射硬化剂,或用皮圈套扎曲张的静脉,是目前治疗食道胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。4

、紧急手术治疗:经内科治疗不能止血者,应给予手术治疗。急性上消化道出血2病例讨论1[病例摘要]男性,45岁,反复黑便三周,呕血一天。

三周前,自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,口服甲氰咪胍有好转,但发现大便色黑,次数大致同前,1-2次/天,仍成形,未予注意,一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,伴恶心,并有便意入厕,排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒。家人急送我院,查Hb48g/L,收入院。发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。70年代在农村插队,79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年,常用制酸剂。否认高血压、心脏病史,否认结核史,药物过敏史。

急性上消化道出血2查体:T37℃,P120次/分,BP90/70mmHg,重病容,皮肤苍白,无出血点,面颊可见蜘蛛痣2个,浅表淋巴结不大,结膜苍白,巩膜可疑黄染,心界正常,心率120次/分,律齐,未闻杂音,肺无异常,腹饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张,肝脏未及,脾肋下10cm,并过正中线2cm,质硬,肝浊音界第Ⅶ肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音3-5次/分

急性上消化道出血2一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断三、进一步检查四、

治疗原则急性上消化道出血2一、诊断及诊断依据(一)诊断

1.上消化道出血2.食管静脉曲张破裂出血可能性大

3.肝硬化门脉高压、腹水

(二)诊断依据

1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水)2.出血诱因明确,有呕血、柏油样便3.腹部移动性浊音(+)

二、鉴别诊断(5分)

1.胃十二指肠溃疡2.胃癌3.肝癌4.胆道出血

急性上消化道出血2三、进一步检查(4分)

1.

肝功能检查,乙肝全套、AFP、血常规

2.影像学检查:B超、CT,缓解时可作食管造影3.内镜检查

四、治疗原则(3分)

1.禁食、输血、输液

2.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血

3.贲门周围血管离断术急性上消化道出血2病例讨论2男性,75岁,间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时

10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行缓解。2周来加重,纳差,服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好急性上消化道出血2查体:T36.7℃,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见腹壁静脉

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