急性上消化道出血课件2

急性上消化道出血南宁市第二卫生学校1急性上消化道出血2学习目标：1、熟悉急性上消化道出血的概念和病因；2掌握上消化道出血的临床表现、急救措施。急性上消化道出血2定义定义:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠、肝胆）数小时内的失血量超过1000ml或达到循环血量的20%。胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属于此范畴。上消化道大出血一般是临床表现为呕血、黑便、常伴有周围循环衰竭。急性上消化道出血2部位与范围急性上消化道出血2病

因一、器官疾病：消化性溃疡：是最常见的病因，占40～50%；急性胃粘膜病变：占22%～30%；肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂占20%；胃癌；慢性胃炎及十二指肠炎；胆道出血：占0.18%～5.5%；胰腺出血：9.5%；其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weisssyndrome）等急性上消化道出血2食管溃疡急性上消化道出血2胃角溃疡A1期急性上消化道出血2溃疡腐蚀血管急性上消化道出血2球部对吻性溃疡急性上消化道出血2二、全身性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、肺原性心脏病、肺气肿合并感染、凝血机制障碍、白血病、紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血、淋巴瘤、尿毒症、淀粉样变性、结节病。三、药物因素：激素、水杨酸类、萝芙木制剂。

急性上消化道出血2临

床

表

现一、呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血之后，均有黑便。出血部位在幽门以上且量多者常伴有呕血。反之，幽门以下出血以黑便为主。如出血量大、速度快，可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐，也可有呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。黑便呈柏油样，粘稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。急性上消化道出血2临

床

表

现二、周围循环衰竭：急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压下降等。严重者呈休克状态。急性上消化道出血2临

床

表

现三、发热：多数患者在24小时内出现低热，一般不超38.5℃，持续3-5天降至正常。引起发热的原因可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。急性上消化道出血2临

床

表

现四、

氮质血症：大量血液进入肠道，其蛋白成分被消化吸收入血，加之循环血量下降致肾血流量下降、肾小球滤过率降低，而使血尿素氮升高，称肠性氮质血症。一般于出血后数小时升高，24～48小时达高峰，多不超过6.7mmol/L，3～4日后降至正常。对血尿素氮持续升高超过3-4天或明显升高者，若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。急性上消化道出血2临

床

表

现五、贫血和血象变化：失血性贫血、血液稀释。急性上消化道出血2诊

断

要

点一、上消化道出血诊断的确立

1、呕血、黑便2、周围循环衰竭的临床现，3、呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性4、血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据5、相关病史急性上消化道出血2诊

断

要

点鉴别诊断(一)排除消化道以外的出血因素

1.排除来自呼吸道出血:咯血与呕血的鉴别诊断。

2.排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查。

3.排除进食引起的黑粪:如动物血、铁剂或钡剂等药物。注意询问病史。急性上消化道出血2诊

断

要

点(二)判断上消化道还是下消化道出血

(1)呕血提示上消化道出血

(2)黑便多来自上消化道出血(3)血便多来自下消化道出血。难鉴别时，应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。病情严重者可作胃管抽吸胃液检查，但有假阴性的可能。急性上消化道出血2二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断大便隐血试验（+）→出血>5-10ml；黑便→血量50-l00ml；呕血→出血量250-300ml。全身症状：如头昏、心慌、乏力等，出血量超过400-500ml。周围循环衰竭表现（检查重点）：出血量超过1000ml时。急性上消化道出血2三、出血是否停止的判断。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②血压经充分补液、输血而未见明显升高，或升后又降；③红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。不能以黑便作为继续出血的指标急性上消化道出血2急救和处理（一）现场急救1、卧床休息：取平卧位，下肢抬高30度。2、保持安静：必要时可以给以镇静药。3、暂禁食。急性上消化道出血2急

救

措

施（二）医疗机构急救1.一般治疗：(1)保持呼吸道通畅：避免呕血时血液吸人引起窒息，必要时吸氧。(2)严密监测病情变化：生命体征,呕血与黑便情况况。

(3)定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮。（4）必要时行中心静脉压测、心电监护等。急性上消化道出血2急

救

措

施2、迅速补充血容量：补液输血。下列情况为输血指征:①改变体位出现晕厥、血压下降和心率＞110次/分;②失血性休克;③血红蛋白低于70g/分，血细胞比容低于25%。急性上消化道出血2急

救

措

施3、止血

应针对不同的病因，采取相应的止血措施。

（一）消化性溃疡或胃黏膜糜烂大出血的治疗①组胺H2受体拮抗剂：抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁。②质子泵抑制剂：噢美拉唑。急性上消化道出血2急

救

措

施③口服或鼻饲止血药：1）灌注去甲肾上腺素可以刺激α—肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8mg，加入冷生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服30-50ml/次，每1～2h一次，必要时可重复3～4次,应激性溃疡或出血性胃炎避免使用；2）口服凝血酶3）肌注或口服安络血20～40mg/d，急性上消化道出血2急

救

措

施④内镜下止血法内镜下直接对出血灶喷洒止血药物：孟氏液（Monsell）或去甲肾上腺素，一般可收到立即止血的效果。1)孟氏液是一种碱性硫酸铁，具有强烈收敛作用。其作用机理是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。常用浓度5%～10%，每次50-100ml。止血有效率85%～90%;2)去甲肾上腺素可用8mg加入等渗盐水20ml使用，止血有效率80%。⑤激光止血

⑥局部注射血管收缩药或硬化剂⑦高频电凝止血急性上消化道出血2急

救

措

施（二）食管、胃底静脉曲张出血的治疗：１、药物治疗:1）垂体后叶（加压）素。该药使内脏小血管收缩，从而降低门静脉压力以达到止血的目的。静脉持续性低流量滴注法，剂量：40u，加入5%GS250-500ml,以0.2～0.4u/min滴入，止血后减为0.1～0.2u/min，维持8～12h后停药。副作用有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等，故高血压、冠心病、心衰、肺心病患者及孕妇禁用。当有腹痛出现时可减慢速度。2）八肽加压素

急性上消化道出血2急

救

措

施

２．气囊填塞：一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。食管囊和胃囊注气后的压力要求在4.67～5.33kPa（50～60mmHg），使之足以克服门脉压。初压可维持12～24h，以后每4～6h放气一次，视出血活动程度，每次放气15～30min，然后再注气，以防止粘膜受压过久发生缺血性坏死。

急性上消化道出血2急

救

措

施注意：1、每1～2小时用水冲洗胃腔管，以免血凝块堵塞孔洞，影响胃腔管的使用。2、止血24h后，放气观察1～2天才拔管。拔管前先喝些花生油，以减少气囊与食管壁的摩擦。3、气囊填塞常见并发症：气囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。当病人有烦躁不安，或气囊放置位置不当，食管囊注气多于胃囊或胃囊注气过多破裂时尤易发生。为防止意外，应加强监护，床头置一把剪刀，随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。因内镜和药物治疗的发展，此法现少用。急性上消化道出血2急

救

措

施3、

内镜治疗：在有条件下，可行内镜直视下向曲张的静脉及周围注射硬化剂，或用皮圈套扎曲张的静脉，是目前治疗食道胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。4

、紧急手术治疗：经内科治疗不能止血者，应给予手术治疗。急性上消化道出血2病例讨论1[病例摘要］男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。

三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意入厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒。家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

急性上消化道出血2查体：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

急性上消化道出血2一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断三、进一步检查四、

治疗原则急性上消化道出血2一、诊断及诊断依据(一)诊断

1.上消化道出血2.食管静脉曲张破裂出血可能性大

3.肝硬化门脉高压、腹水

(二)诊断依据

1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便3.腹部移动性浊音（+）

二、鉴别诊断(5分)

1.胃十二指肠溃疡2.胃癌3.肝癌4.胆道出血

急性上消化道出血2三、进一步检查(4分)

1.

肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规

2.影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影3.内镜检查

四、治疗原则(3分)

1.禁食、输血、输液

2.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血

3.贲门周围血管离断术急性上消化道出血2病例讨论2男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时

10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好急性上消化道出血2查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉