高尿酸血症肾病

关于高尿酸血症肾病高尿酸血症：病因还是标志？第2页,共41页，星期六，2024年，5月HUA的流行病学高尿酸血症

男性：8.2%～19.8%

女性：5.1%～7.6%

保守估计:目前我国约有1.2亿,约占总人口的10%高血压患者：25%未治疗者、50%服用利尿剂者、75%的恶性高血压患者伴有高尿酸血症肾脏病人群常见：

在刚开始透析的患者中约50%具有高尿酸血症

IgA肾病患者中高尿酸血症的发生率为29.6%第3页,共41页，星期六，2024年，5月尿酸的特性弱的有机酸，168D单价钠盐，分布于血浆、细胞外液第4页,共41页，星期六，2024年，5月尿酸的代谢与排泄人类嘌呤代谢的终末产物来源

排泄80%经肾排泄，肾小球滤过及肾小管分泌、重吸收20%经胆道和肠道排泄外源性：食物中的嘌呤，占体内尿酸20%，内源性:体内合成或核酸分解，占体内尿酸80%在正常人体中，每天约有600mg尿酸产生，同时也有等量尿酸排出体外，以保持平衡状态第5页,共41页，星期六，2024年，5月尿酸及嘌呤代谢第6页,共41页，星期六，2024年，5月尿酸排泄减少

目前发现4个尿酸盐转运蛋白（离子通道）参与了人近曲小管对尿酸盐的转运：生电型的尿酸盐转运子/通道hUAT电中性的尿酸盐/阴离子交换子hURAT1有机阴离子家族成员hOAT1、hOAT3任何一个参与人近曲小管尿酸转运的蛋白质基因突变或多态、功能障碍都会导致其表达量或功能障碍，均可能引起尿酸排泄减少，属多基因遗传。第7页,共41页，星期六，2024年，5月高尿酸血症的原因第8页,共41页，星期六，2024年，5月高尿酸产生的原因？AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol52,No5(November),2008:pp994-1009第9页,共41页，星期六，2024年，5月什么是高尿酸血症？正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男＞420umol/l(7mg/dl）女＞357umol/l(6mg/dl)《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第10页,共41页，星期六，2024年，5月常见高尿酸人群

组别机制绝经后女性和男性与雌激素有关，后者有排尿酸作用美国黑人不清楚肾脏疾病GFR的下降减少尿酸排出利尿剂血容量的浓缩促进尿酸盐重吸收，竟争抑制尿酸分泌肥胖/胰岛素抵抗胰岛素增加了钠的重吸收并且与尿酸盐重吸收密切相关高血压尿酸盐重吸收增强了肾血管紧张素的抵抗；微血管病变易导致组织缺血从而导致尿酸盐的产生（从腺苷分解产生）并且减少排泄（归因于乳酸盐与尿酸盐在近端小管转运竞争）；一些高尿酸高血压可能是由于饮酒或铅中毒所致饮酒增加尿酸盐的产生，减少尿酸盐排泄Hypertension.2003;41:1183-1190第11页,共41页，星期六，2024年，5月高尿酸血症的分型

尿酸排泄不良型尿酸生成过多型混合型尿酸排泄＜0.48mg·kg-1·h-1＞0.51mg·kg-1·h-1＞0.51mg·kg-1·h-1尿酸清除率＜612ml/min≥612ml/min＜612ml/min#高尿酸血症患者低嘌呤饮食5d后,留取24h尿检测尿尿酸水平#尿酸清除率:(Cua,尿尿酸×每分钟尿量/血尿酸)#考虑到肾功能对尿酸排泄的影响,以肌酐清除率(Ccr)校正,根据Cua/Ccr

比值对HUA分型如下:>10%为尿酸生成过多型;<5%为尿酸排泄不良型;5%～10%为混合型中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会循证医学专业委员会第12页,共41页，星期六，2024年，5月临床表现痛风第13页,共41页，星期六，2024年，5月临床表现肾结石第14页,共41页，星期六，2024年，5月临床表现无症状高尿酸血症：患者往往合并肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病、动脉硬化、冠心病、脑血管疾病等。第15页,共41页，星期六，2024年，5月无症状性HUA无症状性HUA是指血尿酸水平升高，但临床上没有尿酸盐沉积的任何症状和体征。国际上将HUA定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男＞420umol/l(7mg/dl）女＞357umol/l(6mg/dl)第16页,共41页，星期六，2024年，5月无症状性高尿酸血症的危害肾脏损害？冠心病？心力衰竭？高血压？糖尿病？高甘油三酯血症？代谢综合征？第17页,共41页，星期六，2024年，5月高尿酸：危害—肾损害？CleveClinJMed.2008Jul;75Suppl5:S13-6

高尿酸增加肾衰竭风险Riskofrenalfailureinaprospectivecohortstudyof49,413Japanesemenstratifiedintoquartilesbyserumuratelevel.Riskwascalculatedrelativetothequartilewith“moderate”serumuratelevels.5第18页,共41页，星期六，2024年，5月高尿酸：危害—肾损害？CumulativeincidenceofESRDaccordingtobaselineserumuricacidlevelinmenandwomen.Thestudyperiodwasfrom1993to2000.Toconvertserumuricacidinmg/dLtomol/L,multiplyby59.48.AmJKidneyDis,2004,44:642-650.基线血尿酸水平越高，ESRD发生率越高第19页,共41页，星期六，2024年，5月尿酸与冠心病芝加哥心脏研究LevineW,DyerAR,ShekelleRB,etal.Serumuricacidand11.5-yearmortalityofmiddle2agedwomen:findingsoftheChicagoHeartAssociationDetectionProjectinIndustry.JClinEpidemiol,1989,42:257-267美国第一次全国健康与营养调查(NHANES研究)

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MichaelH.Alderman;HillelCohen;尿酸是心血管事件的独立危险因素第21页,共41页，星期六，2024年，5月尿酸与心力衰竭Hyperuricaemiaandlong-termoutcomeafterhospitaldischargeinacuteheartfailurepatients.EurJHeartFail.2007,9:437-439Pascual-FigalDA,Hurtado-Martinez

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HiroshiSakai,TakayoshiTsutamoto,研究显示：HUA可作为急慢性心力衰竭死亡的独立预测指标第22页,共41页，星期六，2024年，5月HUA与高血压17.

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血尿酸是高血压发病的独立危险因素提示HUA与原发性高血压有因果关系证实高尿酸与高血压的因果关系第23页,共41页，星期六，2024年，5月HUA与糖尿病BickelC,RupprechtHJ,BlankenbergS,etal.Serumuricacidasan

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提示长期HUA与糖耐量异常和糖尿病发病具有因果关系第24页,共41页，星期六，2024年，5月HUA与高甘油三酯血症

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一致显示血尿酸和甘油三酯之间有相关性基础甘油三酯是未来HUA独立预测因素提示：尿酸对甘油三酯代谢有一定影响第25页,共41页，星期六，2024年，5月HUA与代谢综合征

代谢综合征之父Reaven教授提出将HUA纳入代谢综合征

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HUA常与代谢综合征各项指标伴发

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张立晶，胡大一，杨进刚，许玉韵，李田昌，王国宏，史旭波

2005，26（4）：520-524第26页,共41页，星期六，2024年，5月高尿酸血症肾病尿酸是否导致肾病，多年来一直存在争议？第27页,共41页，星期六，2024年，5月Doeshyperuricemiaaffectmortality?AprospectivecohortstudyofJapanesemaleworkers.Epidemiol2000;10:403–409TomitaM,MizunoS,YamanakaH,etal.SignificanceofhyperuricemiaasariskfactorfordevelopingESRDinascreenedcohort.AmJKidneyDis2004;44:642–650IsekiK,IkemiyaY,InoueT,IsekiC,KinjoK,TakishitaS.RelationshipofUricAcidWithProgressionofKidneyDisease.AmJKidneyDis50:239-247

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尿酸与肾损害？第28页,共41页，星期六，2024年，5月高尿酸血症肾病病理生理基础尿酸结晶启动炎症反应：激活补体系统、炎性细胞、释放炎症因子及细胞因子，使局部炎症反应放大。尿酸盐结晶导致梗阻主要机制：导致肾小球前动脉病变、激活RAS系统和COX2从而血压升高；尿酸是血管平滑肌细胞的有丝分裂原，直接刺激血管平滑肌细胞增殖。第29页,共41页，星期六，2024年，5月高尿酸血症肾病的临床分型急性尿酸性肾病：如横纹肌溶解、肿瘤。往往导致ARF。机制为尿酸在远端肾单位的肾小管形成结晶。慢性尿酸性肾病：首先排除继发性因素。

Scr≤132umol/L, UA>536umol/LScr132~176umol/L,UA>595umol/LScr>176umol/L,UA>714umol/L第30页,共41页，星期六，2024年，5月病理急性尿酸性肾病：管腔内可见尿酸盐结晶慢性尿酸性肾病：小管间质的慢性病变，尿酸在远端小管和间质沉积，，炎性细胞的浸润，长期可见小球硬化，血管硬化第31页,共41页，星期六，2024年，5月实验室检查尿液检查：PH，24H尿尿酸〉800mg.〉600mg，判断排泄和生成。血尿酸：空腹8小时。正常男性：149~416；女性89~387影像学检查肾活检基因异常及遗传病的检查第32页,共41页，星期六，2024年，5月治疗第33页,共41页，星期六，2024年，5月尿酸——一把双刃剑尿酸在机体内既有有益作用(作为一种还原性物质,有抗