护理文书书写要求课件

合肥滨湖医院心脑外科沈璐护理文书书写要求护理文书书写要求护理文书书写要求概念1基本原则2各种表格文书的书写要求3护理文书书写要求护理文书体温单住院患者护理记录单医嘱单危重患者护理记录单概念手术清点记录护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。护理文书书写要求医疗事故处理条例警钟长鸣！护理文书书写要求护理文书书写要求概念1基本原则2各种表格文书的书写要求3护理文书书写要求护理文书书写基本原则护理文书书写要求护理文书书写要求概念1基本原则2各种表格文书的书写要求3护理文书书写要求体温单的绘制护理文书书写要求护理文书书写要求护理文书书写要求用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数护理文书书写要求住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。护理文书书写要求用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”护理文书书写要求在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写护理文书书写要求3天正常只量3护理文书书写要求护理文书书写要求表格绘制脉搏绘制体温绘制曲线绘制在35℃线处画记体温标记在34℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满心率绘制于180次/分处外出/拒测与体温重叠脉搏短绌大于180次/分体温不升护理文书书写要求tips住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。护理文书书写要求医嘱执行记录护理文书书写要求医嘱执行记录书写要求医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记护理文书书写要求bid一天两次8am——4pmtid一天三次8am——12n——4pmqd一天一次8amqid一天四次8am——12n——4pm——8pmqn每晚一次8pmqod隔天一次（逢单/逢双）prn需要时（长期）St.临时一次护理文书书写要求iv静脉推注Ivgtt静脉滴注im肌肉注射iH皮下注射iD皮内注射Po.口服sig用法Rp取药护理文书书写要求范例20床张三住院号：004308：00NS250mlivgtt头孢替安2.0gbid3床李四住院号：213415:00果导0.2gPo.qnDC：停止医嘱护理文书书写要求住院患者护理记录护理文书书写要求护理文书书写要求住院患者护理记录单首页首页入院诊断药物过敏首页是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的记录，应在本班内完成“入院诊断”是指医师在“入院记录”上书写的诊断“药物过敏史”若为有，则应写清具体的药物名称客观、真实、准确、及时、完整皮肤情况若为“异常应写清异常的具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、程度等。护理文书书写要求住院患者护理记录单续页内容一般患者住院期间护理过程的客观记录病情观察出院记录转单记录记录日期时间病情观察情况处置措施及效果护士签名客观病情动态变化及用药反应与病情相关的处置措施及效果特殊指导（交待）要记录，并记录患者反应结果在患者出院24h内完成出院日期护理小结简述健康指导护士签名等病情转危手术护理文书书写要求危重患者护理记录护理文书书写要求根据患者病情和生活自理能力确定的特级护理患者均须记录危重患者护理记录一级护理中的病重患者亦须记录综合医院分级护理指导原则（试行）护理文书书写要求病重患者特级护理病危患者病情变化至少2天记录一次至少qh记录至少每班记录随时记录记录要求记录时间应当具体到分钟记录完毕后护士签名护理文书书写要求病情变化出入量体温血压呼吸脉搏护理措施效果体温根据体温记录要求护士签全名记录内容护理文书书写要求出入量记录入量出量饮水大小便量食物含水量TEN输液输血量呕吐咯血量痰量胃肠减压使用可计量的容器计量各引流液护理文书书写要求出入液量具体内容记入“项目”栏内，如药物不超过5ml也记入项目栏内，具体的量用数值表示记入“量”的栏内记录格式每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线）