中国临床肿瘤学会(csco)乳腺癌诊疗指南

中国临床肿瘤学会(csco)乳腺癌诊疗指南一、乳腺癌诊断与评估乳腺癌的诊断需结合临床表现、影像学检查、病理学及分子生物学检测，强调多学科协作与精准分型。（一）临床表现与初步筛查典型症状包括乳房肿块（多为无痛性、质硬、边界不清）、乳头溢液（血性或浆液性）、皮肤改变（酒窝征、橘皮样变）、乳头内陷或湿疹样改变，晚期可出现腋窝或锁骨上淋巴结肿大及远处转移症状（如骨痛、咳嗽）。高危人群（家族史、BRCA突变、致密型乳腺）应每年1次乳腺X线检查联合超声，致密型乳腺推荐超声或MRI补充。（二）影像学检查规范1.乳腺超声：适用于所有年龄段，尤其致密型乳腺（ACRC/D类），可评估肿块形态、血流及腋窝淋巴结，BI-RADS3类建议短期随访（3-6个月），4类及以上需穿刺活检。2.乳腺X线（钼靶）：40岁以上女性首选，可发现微小钙化灶，BI-RADS4类需结合超声或MRI，5类高度怀疑恶性（≥95%），需病理证实。3.乳腺MRI：敏感性高，用于新辅助治疗疗效评估、保乳手术前多灶性评估、BRCA突变携带者筛查，不推荐作为常规筛查手段（特异性较低）。（三）病理学诊断与分子分型1.组织获取：首选空芯针穿刺活检（CNB），避免细针穿刺（FNA）因细胞量不足影响诊断；手术切除标本需标注方位，切缘评估采用“墨染法”。2.免疫组化（IHC）核心指标：-ER/PR：阳性定义为≥1%肿瘤细胞着色（2023版更新），指导内分泌治疗；-HER2：IHC3+或FISH阳性（HER2/CEP17≥2.0）为阳性，需抗HER2治疗；IHC2+需FISH确认；-Ki-67：增殖指数，≥20%提示高复发风险（Luminal型分层关键指标）。3.分子分型：-LuminalA型：ER+、PR+（≥20%）、HER2-、Ki-67≤20%，预后最佳，优先内分泌治疗；-LuminalB型：ER+、PR±（＜20%或阴性）、HER2-且Ki-67＞20%，或HER2+（无论Ki-67），需内分泌联合化疗/靶向；-HER2过表达型：HER2+、ER-、PR-，侵袭性强，需抗HER2联合化疗；-三阴性（TNBC）：ER-、PR-、HER2-，预后差，依赖化疗，部分可联合免疫/靶向（如BRCA突变用PARP抑制剂）。二、乳腺癌分期标准（AJCC第8版）1.T分期（原发肿瘤）：T1（≤2cm）、T2（2-5cm）、T3（＞5cm）、T4（侵犯胸壁/皮肤）；2.N分期（区域淋巴结）：N0（无转移）、N1（1-3枚腋窝淋巴结或内乳前哨阳性）、N2（4-9枚腋窝淋巴结或内乳临床阳性）、N3（≥10枚腋窝淋巴结或锁骨下/上淋巴结转移）；3.M分期（远处转移）：M0（无）、M1（有）；4.临床分期：I期（T1N0M0）、II期（T1-2N1或T3N0）、III期（局部晚期，如T4或N2-3）、IV期（转移性）。三、治疗策略（一）早期乳腺癌（I-II期）1.手术治疗-保乳手术：适应症为单发病灶、肿瘤≤3cm、乳房大小与肿瘤比例合适，切缘需“阴性”（无肿瘤累及），术后必须放疗；禁忌证包括多中心病灶、放疗禁忌（如硬皮病）、切缘持续阳性。-全乳切除术：适用于保乳禁忌、多灶性肿瘤或患者意愿，可联合即刻或延期乳房重建（需评估术后放疗对重建效果的影响）。-腋窝淋巴结处理：临床N0患者首选前哨淋巴结活检（SLNB），若前哨阳性（1-2枚）且计划保乳+放疗，可避免腋窝淋巴结清扫（ALND）；临床N+患者需ALND（≥10枚淋巴结）。2.辅助治疗-化疗：Luminal型（Ki-67＞20%或N+）、HER2+、TNBC需化疗；方案选择：-高危患者（如N≥4）：蒽环类+紫杉类（AC-T，多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇）；-低危患者：TC方案（多西他赛+环磷酰胺）；-HER2+：化疗联合曲妥珠单抗（如THP，多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶）。-内分泌治疗：ER/PR+患者需5-10年治疗（根据复发风险）：-绝经前：他莫昔芬（TAM）2-3年后换AI+卵巢功能抑制（OFS，如戈舍瑞林），或直接OFS+AI（高危患者）；-绝经后：芳香化酶抑制剂（AI，来曲唑/阿那曲唑/依西美坦），高危患者延长至10年；-耐药处理：进展后换用CDK4/6抑制剂（哌柏西利/阿贝西利）联合AI或氟维司群。-靶向治疗：HER2+患者辅助治疗首选曲妥珠单抗（1年），高危者加帕妥珠单抗（如APHINITY研究证实淋巴结阳性或T＞2cm患者获益）；ER+且HER2+患者需同步内分泌与抗HER2治疗（避免单药内分泌）。（二）局部晚期乳腺癌（III期）以新辅助治疗为核心，目标是降期手术、评估疗效并指导后续治疗。-新辅助方案：-Luminal型：AI+CDK4/6抑制剂（如哌柏西利）或化疗（蒽环+紫杉）联合内分泌；-HER2+：双靶（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）+化疗（紫杉类优先），目标pCR（病理完全缓解）；-TNBC：蒽环+紫杉+卡铂（提高BRCA突变患者疗效），PD-L1阳性可加用帕博利珠单抗（KEYNOTE-522研究支持）。-手术时机：新辅助后6-8周评估，临床缓解者行保乳或全乳切除，腋窝淋巴结仍阳性者需ALND；未达pCR的HER2+患者辅助强化T-DM1（KATHERINE研究），TNBC辅助卡培他滨（CREATE-X研究）。（三）转移性乳腺癌（IV期）以延长生存、改善生活质量为目标，根据分子分型选择方案：-Luminal型：首选内分泌联合靶向（一线：AI+CDK4/6抑制剂；二线：氟维司群+CDK4/6抑制剂；ER低表达或内脏危象需化疗）；-HER2+：一线双靶（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）+紫杉类；二线T-DM1；三线后DS-8201（DESTINY-Breast03研究证实优于T-DM1）；脑转移患者可选拉帕替尼+卡培他滨或TKI（如吡咯替尼）；-TNBC：一线化疗（紫杉类/吉西他滨/卡培他滨），BRCA突变用PARP抑制剂（奥拉帕利/他拉唑帕尼）；PD-L1CPS≥10用帕博利珠单抗联合化疗；维持治疗可选卡培他滨或口服长春瑞滨。四、随访与支持治疗1.随访计划：术后2年内每3-6个月1次，3-5年每6个月1次，5年后每年1次；内容包括：-临床检查（乳房/切口/腋窝/锁骨上淋巴结）；-影像学：每年1次乳腺X线（保乳者加超声），胸腹CT每6-12个月（高危患者）；-实验室：CA15-3/CEA监测（仅用于趋势判断，不单独作为复发依据）；-骨转移高危者每12个月骨扫描，新发骨痛时立即检查。2.支持治疗：-化疗相关毒性：中性粒细胞减少用G-CSF（III/IV度），恶心呕吐用5-HT3受体拮抗剂+NK-1抑制剂；-内分泌治疗副作用：AI引起的骨丢失需补充钙剂+维生素D，骨密度T≤-2.5用双膦酸盐（唑来膦酸）；-心理干预：抑郁/焦虑患者需多学科心理支持，鼓励加入患者互助小组；-生活方式指导：控制体重（BMI18.5-24），避免高脂饮食，推荐每周150分钟中等强度运动（如快走、游泳）。五、特殊人群管理1.年轻乳腺癌（≤35岁）：多为LuminalB或TNBC，复发风险高，推荐OFS+AI（绝经前），遗传咨询