脑卒中的中医康复,中医康复学

脑卒中的中医康复目录一、概述二、康复评定三、康复治疗四、常见并发症的防治一、概述脑卒中，俗称中风。中医学认为，本病的发生是多种因素所致的复杂病理过程，风、火、痰、瘀是其主要病因，病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关。病机主要是肝肾阴虚，五志过极，肝阳上亢；饮食不节，痰浊内生，气机不畅，瘀血阻滞等因素，造成阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑所致。中医康复主要以针灸、推拿、中药和传统运动疗法等为手段，以减轻功能缺损（残损），促进患者的整体康复。脑卒中在西医学称为脑血管意外，是由脑部出血或缺血引起脑损伤而出现一系列临床症状和体征的疾病。临床根据病因分为出血性卒中和缺血性卒中两大类。出血性卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血；缺血性卒中又称为脑梗死，包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等。由于病变的部位、范围和性质等不同，脑卒中后的表现不尽相同，多见一侧上下肢瘫痪无力，肌肤不仁，口眼斜，时流口水，面色萎黄。久之，则肢体逐渐痉挛僵硬，拘急不张，甚则肢体出现失用性强直、挛缩，进而导致肢体畸形和功能丧失等，其中以偏瘫、失语、吞咽困难常见。二、康复评定（一）中医辨证本病是由于痰浊、瘀血、风火内盛，导致脏腑阴阳失调所致。临床上常在急性期将本病分为中经络与中脏腑两大类。中经络或中脏腑病情稳定后，临床根据兼症可辨证分为肝阳上亢、风痰阻络、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动等证。1.中经络病情较轻，一般无神志改变，仅表现为口角斜，语言不利，半身不遂。2.中脏腑病情较重，主要表现为猝然昏倒，神志不清，僻不遂。中脏腑又分为闭证和脱证。闭证是中脏腑伴随神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等；脱证是中脏腑伴随神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈软瘫、手撒肢冷多汗、二便自遗、鼻息低微。3.肝阳上亢证伴面红目赤，眩晕头痛，口苦，舌红，苔黄，脉弦有力。4.风痰阻络证伴肢体麻木，或手足拘急，头晕目眩，苔腻，脉弦滑有力。5.痰热腑实证伴口黏痰多，腹胀便秘，舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。6.气虚血瘀证伴肢体软弱，偏身麻木，面色淡白，气短乏力，舌暗，苔白腻，脉细涩。7.阴虚风动证伴肢体麻木，手足拘挛，眩晕耳鸣，舌红，苔少，脉细数。（二）康复医学评定方法1.脑损害严重程度评定采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）和中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分表评定。2.运动功能评定运动功能评定主要包括痉挛、步态分析、平衡功能、运动模式等内容，采用Brunnstrom6阶段评定、Fugl-Meyer运动评定量表评定。3.言语功能评定失语症检查国内常采用汉语标准失语症检查（CRRCAE），国外多采用波士顿诊断性失语症检查（BDAE）中的失语症严重程度分级标准进行。4.认知障碍评定采用简易精神状态检查量表（MMSE）、洛文斯顿作业疗法认知评定成套试验记录表（LOTCA）评定。5.心理评定采用汉密尔顿抑郁评定量表和汉密尔顿焦虑评定量表评定。6.平衡功能评定采用三级平衡检测法，即Ⅰ级平衡是指在静态不借助外力的条件下，患者可以保持坐位或站立位平衡；Ⅱ级平衡是指在支撑面不动（坐位或站立位）条件下，患者身体某个或几个部位运动时可以保持平衡；Ⅲ级平衡是指患者在有外力作用或外来干扰条件下，仍可保持坐位或站立位平衡。也可用Berg平衡量表评定。7.日常生活活动能力评定采用Barthel指数评分法评定。三、康复治疗脑卒中要重视早期康复治疗，康复治疗介入越早效果越好，生命体征稳定后即可开始，活动和治疗方法依据病情适度调整。一般而言，本病康复治疗最佳时期是在发病3个月内。脑卒中的中医康复技术方法包括针灸、推拿、中药和传统运动疗法等。根据病情和功能障碍情况，综合运用多种中医康复技术，必要时配合现代康复技术联合应用，达到优势互补，提高疗效。脑卒中康复可以按照分期康复、分型康复、分部位康复原则进行，临床主要以分期康复治疗为主，如偏瘫恢复的不同阶段治疗方法不同，软瘫时应以提高患侧肌张力、促进随意运动出现为主要治疗原则，痉挛时则应注意降低肌张力，可以运动疗法治疗为主。（一）分期1.软瘫期脑卒中急性期，发病后1～2周，此期患者从患侧肢体无主动活动到肌张力开始恢复，并有弱的屈肌和伸肌共同运动。本期康复目标是促进偏瘫侧肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，预防可能出现的并发症，如压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、尿路感染、呼吸道感染等。对偏瘫侧的各种感觉刺激、对患者心理疏导、言语训练有助于受损功能改善。同时，还要做好脑卒中的二级预防。2.痉挛期脑卒中发病后3～4周，患者从患侧肢体屈肌与伸肌共同运动到痉挛明显，能主动活动患肢，但表现为共同运动。本期康复目标除预防常见并发症和脑卒中二级预防外，应抑制肌痉挛，促进分离运动，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合，注意减轻偏瘫侧肌痉挛的程度，避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式）。3.恢复期此期可分为3个阶段，第一阶段脑卒中发病后4～12周，患者患侧肌肉痉挛明显，能主动活动患肢，开始出现选择性肌肉活动。本阶段目标以加强患者协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时抑制异常的肌张力。脑卒中患者运动功能训练的重点应放在正常运动模式和运动控制能力的恢复上，相当一部分偏瘫患者的运动障碍与其感觉缺失有关，因此，改善各种感觉功能的康复训练对运动功能恢复十分重要。第二阶段脑卒中发病后4～6个月，此时患者大多数肌肉活动为选择性，能自主活动，从不受肢体共同运动影响到肢体肌肉痉挛消失，分离运动平稳，协调性良好，但速度较慢。此阶段目标为抑制痉挛，纠正异常运动模式，改善运动控制能力，促进精细运动，提高运动速度和实用步行能力，掌握日常生活技能，提高生存质量。第三阶段脑卒中发病6个月以后，此时进入恢复慢性期，导致脑卒中恢复慢的主要原因是脑损害严重或未及时进行早期规范的康复治疗，此期应加强残存和已有的功能，即代偿性功能训练，包括矫形器、步行架和轮椅等的应用，以及环境改造和必要的职业技能训练，以适应日常生活的需要，同时注意防止异常肌张力和挛缩的加重，避免废用综合征、骨质疏松症的发生，帮助患者下床活动，进行适当户外活动。（二）治疗方法1.针灸疗法针灸具有疏通经络、调畅气血、醒脑开窍作用，临床应用可根据脑卒中后不同时期选用不同手法和刺激方法。软瘫期一般用平补平泻手法，痉挛期用泻法，恢复期用补法。每日针刺1次，留针20～30分钟，每5～10分钟行针1次。使用电针治疗时，软瘫期用疏波或疏密波，痉挛期一般用密波，恢复期用断续波。（1）毫针刺法以手足阳明经脉腧穴为主，辅以手足太阳经脉、手足少阳经脉腧穴。主穴：上肢取肩髃、曲池、手三里、外关、合谷等；下肢取环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑等；口角斜取地仓、颊车、合谷、内庭、太冲等；语言不利与吞咽困难取廉泉、金津、玉液等；对于认知功能障碍者取四神聪、涌泉、印堂等。注意痉挛期可根据不同肌群的作用，应用电针刺激拮抗肌治疗，一般采用疏密波，如上肢肩髃与臂臑连接一组导线，刺激三角肌，使臂外展，拮抗肩内收；手三里尺骨侧0.5寸处与外关连接一组导线，刺激肘肌和旋后肌使手腕上扬及手指伸展，防止腕指屈曲；下肢仰卧位时髀关与血海连接一组导线，刺激股四头肌，保持膝关节的稳定性；侧卧位时承扶与委中连接一组导线，刺激股二头肌，使膝关节屈曲，防止下肢的伸肌痉挛模式；阳陵泉与悬钟连接一组导线，刺激胫前肌，使踝关节外展，足背屈，防止足内翻及垂足。刺激强度以患者能耐受为度，每次治疗30分钟，每日1次。痉挛较重的患者，可在四肢末梢（手、足）行温针灸。（2）头皮针法运动功能障碍选运动区，感觉障碍选感觉区，下肢感觉运动功能障碍选用足运感区，肌张力障碍选舞蹈震颤控制区，运动性失语选言语一区，命名性失语选言语二区，感觉性失语选言语三区，完全性失语取言语一区至三区，失用症选运用区，小脑性平衡障碍选平衡区。消毒后，针与头皮呈30°斜刺，快速刺入头皮下推进至帽状健膜下层，待指下感到不松不紧而有吸针感时，可行持续快速捻转2～3分钟，留针30分钟或数小时，期间捻转2～3次。行针及留针时嘱患者活动患侧肢体（重症患者可做被动活动）有助于提高疗效。每日1次，10次为1个疗程，中间休息2日，再进行下1个疗程。（3）艾灸疗法、皮肤针疗法、拔罐疗法、刮痧疗法这些方法亦可用于脑卒中康复治疗。针对痉挛肌群施加艾灸温热刺激可以有效缓解肌痉挛，减轻疼痛。对于早期皮肤针法可以增强感觉刺激，恢复期腰背部可用拔罐疗法、刮痧疗法以散寒活血祛瘀。2.推拿疗法推拿可以舒筋通络、行气活血，促进肢体气血循环，改善肢体代谢，防止肌肉废用性萎缩；推拿对抑制痉挛、缓解疼痛、防止关节挛缩、促进随意运动恢复都有良好作用。主要选取手、足阳明经脉及腧穴。在软瘫期，采用兴奋性手法提高患肢肌张力，促使随意运动恢复。可对肢体进行㨰、推、揉、捏、拿、搓、点、拍等手法。可从远端至近端进行推拿，尤其要注意对患侧手、肩及下肢的推拿，这有利于改善血液循环，消除肿胀，缓解疼痛，预防褥疮和静脉炎。如果为了促进功能恢复，则推拿宜从近端至远端，以促进患侧肢体功能的恢复。在推拿后可进行各关节的被动活动，上肢活动的重点是掌指关节和肩关节，下肢活动的重点是踝关节。在做髋关节和肘关节活动时，应注意活动幅度不宜过大，并注意手法柔和。在痉挛期，则采用抑制性手法控制痉挛，一般用较缓和的手法，如揉、摩、捏、拿、、擦手法，治疗时间宜长，使痉挛肌群松弛。恢复期以抑制肌肉痉挛，促进肌肉关节随意活动为主，可以根据肢体肌群状态采用不同手法。（1）头面部治疗师拇指推印堂至神庭，用一指禅推法自印堂依次至阳白、睛明、四白、迎香、下关、颊车、地仓、人中等穴，往返推1～2次，力度以患者微感酸胀为度。推百会穴1分钟，并从百会穴横向推到耳郭上方发际，往返数次，范围要广，强度渐大，以患者微感酸胀痛为度。用掌根揉瘫痪一侧的面颊部，并重点揉风池穴。口眼斜者，先自患侧地仓抹至颊车、下关，然后按揉地仓、颊车、下关、牵正、迎香等穴。（2）上肢部在患侧肩关节周围先施法，再从肩到腕依次操作上肢的后侧、外侧与前侧，往返2～3次，同时配合肩、肘、腕关节诸方向被动活动；用拿法从患侧肩部拿至腕部，往返3～4次，重点是肩关节和肘关节，拿三角肌时嘱患者尽力做肩外展动作，拿肱三头肌时嘱患者尽力伸肘；按揉肩髃、臂臑、尺泽、曲池、手三里、合谷，力度可逐渐加大，每穴操作1～2分钟；轻摇肩关节、肘关节及腕关节，配合做指间关节、腕关节和肘关节的伸展，以及肩关节的外展；自肩部搓至腕部2～3次；拔伸患侧指间关节，捻患侧各手指。（3）腰背部及下肢后侧先推督脉与膀胱经（用八字推法）至骶尾部，自上而下2～3次；按揉天宗、肝俞、胆俞、膈俞、肾俞；再用法沿脊柱两侧向下至臀部、大腿后部、小腿后部，操作2～3次，约5分钟；按揉患侧八髎、环跳、承扶、委中、承山及跟腱部，要逐渐加大力度，每穴操作1～2分钟，在按揉环跳穴时让患者尽力做下肢的内旋、内收、屈曲动作；轻拍腰部及背部。（4）下肢前、外侧用法从患侧臀部沿大腿外侧经膝部至小腿外侧，重点治疗部位是髋关节和膝关节，约5分钟。在患侧下肢，用法自骼前上棘向下沿大腿前面至踝及足背部2～3次，约5分钟，同时配合髋、膝、踝关节的被动运动；按揉患侧髀关、伏兔、风市、膝眼、阳陵泉、足三里、解溪等穴，每穴操作1分钟；拿患侧下肢5次，重点治疗部位是大腿内侧中部及膝关节周围；轻摇髋关节、膝关节和踝关节，同时配合做髋关节的外展和踝关节的背屈；搓下肢，捻五趾。3.中药疗法对促进机体康复具有显著作用，临床根据不同时期，结合辨证用药，以调理脏腑，促进机体整体康复。（1）软瘫期若高热不退、痰热内闭清窍者，可用安宫牛黄丸，鼻饲或灌肠，每次1丸，每6～8小时1次；痰湿蒙蔽清窍者，可灌服苏合香丸，每次1丸，每6～8小时1次，鼻饲；若出现脱证者，可使用具有扶正作用的中药注射液，如生脉注射液、参脉注射液、参附注射液；腹气不通、大便秘结者，急用承气汤煎服或清洁灌肠，每日1次，分2次服；若神志清楚，肢体无力、疲乏者，补阳还五汤口服。（2）痉挛期针对痉挛肌群施加适当温热刺激可以有效缓解肌痉挛，减轻疼痛，可以用活血通络类中药热敷或熏洗患侧肢体。（3）恢复期风痰阻络者，化痰通络汤加减；肝阳上亢者，天麻钩藤饮加减；痰热腑实证，用麻子仁丸加减；气虚血瘀者，补阳还五汤加减；阴虚风动者，镇肝熄风汤加减。4.传统功运动疗脑卒中先兆或症状较轻者，可选择练习太极拳、八段锦、易筋经、五禽戏等功法。通过躯体活动促进气血的运行，调畅气机，舒缓病后抑郁情绪。运动量可根据各人具体情况而定，一般每次练习20～30分钟，每日1～2次，30日为1个疗程。5.运动及作业疗法脑卒中发生后应定时翻身，每2小时一次，开始以被动为主，待患者掌握翻身动作要领后，由其主动完成。患侧放置应便于家属和治疗师帮助患者早期被动活动。软瘫期在推拿同时可配合运动疗法，每天做全身各关节各个运动方向的活动2～3次，每次10～20分钟，以维持关节正常的活动范围。如对肩关节屈曲、外展、内外旋方向进行训练，其活动范围为正常关节活动范围的1/2即可，活动中注意保护肩关节；肌张力高的情况下，掌指关节及指关节都容易发生挛缩，训练时应充分对腕关节、掌指关节和指关节进行伸展和屈曲，并注重拇指外展方向的运动；对髋关节进行伸展、外展内收、内旋训练。对活动踝关节、趾关节进行伸展训练，诱发软瘫肢体肌肉的主动收缩和肌张力，防止废用性肌萎缩，增加感觉输入，促进全身功能恢复。痉挛期，加强患者主动活动与日常生活活动相结合，防止关节挛缩和变形，依据病情开展床上与床边活动，坐位活动，站立活动，减重步行训练，平行杠内行走，室内行走，户外活动及作业治疗等。恢复期加强患者协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢与下肢的实用功能训练，同时抑制异常的肌张力，重点是训练正常运动模式和运动控制能力的恢复。主要开展上肢和手、下肢功能训练，平衡能力训练，作业治疗，言语治疗，认知功能训练，必要的心理疏导，鼓励患者生活自理和重返社会。四、常见并发症的防治（一）肩痛由于肩痛的存在，使得患者患侧上肢肌肉主动活动减少，患者不能集中精力去学习新技能，阻碍了功