临床诊断学头颈部体格检查

头颈部体格检查福建医科大学附属协和医院内分泌科王健教学大纲

头、颈部检查目的与要求：1．掌握：眼球运动的检查及甲状腺眼征，扁桃体大小的分度，副鼻窦的检查，甲状腺大小的检查手法，颈部运动和血管检查，气管的位置及移动的意义。2．熟悉：头颈部的检查顺序。辨认头颈部器官的正常和异常状态。3．了解：头颈部器官的异常体征以及与一部分临床疾病之间的联系头部及器官是检查者最先和最容易见到的部分。除了头颈部本身疾病的体征可在头颈部表现出来外，全身其他系统疾病的体征也可在头颈部表现。头颈部体格检查第一部分、头部的体格检查头颈部体格检查一、头发和头皮二、头颅

三、颜面及其器官眼耳鼻口腮腺脱发的原因：物理与化学因素:放射治疗、化疗药物等。疾病:斑秃、伤寒、甲状腺功能减退等。（一）头发和头皮头发：注意颜色、疏密、脱发的类型和特点等。头皮：分开头发，观察头皮的颜色、头皮屑、头癣、外伤、血肿及疤痕等。头颈部体格检查头颈部体格检查秃头头颈部体格检查斑秃视诊：应注意大小、外形变化和异常活动情况。触诊：用双手仔细触摸头颅的每一个部位，了解其外形，有无压痛和异常隆起。

（二）头颅的检查头颈部体格检查头围测量：用软尺自眉间绕到颅后通过枕骨隆突

临床常见头颅的大小异常或畸形

头颈部体格检查小颅囟门过早闭合：常伴有大脑发育不全、智力障碍尖颅Apert综合征:先天性尖颅并指（趾）畸形，方颅小儿佝偻病或先天梅毒长颅Manfan综合征及肢端肥大症巨颅脑积水：额、顶、颞、枕部突出膨大呈圆形；颅内压增高压迫眼球出现落日现象。变形颅变形性骨炎：以颅骨增大变形为特征，伴有长骨的骨质增厚与弯曲。脑积水头颈部体格检查巨颅－脑积水尖头畸形

尖颅方颅巨颅头颈部体格检查

方颅前额左右突出头顶平坦方形见于：佝偻病长颅

三角头畸形

头部活动受限：颈椎疾患。头部不随意颤动：帕金森病与颈动脉搏动一致的点头运动（Musset征）：严重主闭头颈部体格检查头部的运动异常（三）颜面及器官眼鼻腮腺口耳头颈部体格检查

－、眼眼检查包括四部分：视功能外眼眼前节内眼头颈部体格检查视力：国际标准的视力表进行检查，包括远距离视力表（5m）和近距离视力表（33cm）。视野：

对比检查法可粗略地测定视野，视野计可作精确测定。双眼偏盲见于视交叉以后的中枢病变，单眼不规则视野缺损见于视神经和视网膜病变。色觉：色觉的异常分为色弱和色盲（分先天性与后天性两种），可以用色盲表检查。立体视：立体视检查图或同视机。头颈部体格检查

视功能视力检查远视力检查常用国际标准视力表和对数远视力表。远视力检查方法充足光线照明远视力测距5m1.0(5.0)行与眼等高先右眼后左眼先健眼后患眼先裸眼后矫正逐行检查注意事项戴镜者应查裸眼视力和矫正视力遮盖被检眼，勿压迫眼球近视力表视野检查视野：是指双眼正视前方固定不动所看到的空间范围。分为30°以内的中心视野和30°以外的周边视野。视野检查方法

对比检查法周边视野检查弧形视野计检查法平面视野屏检查法中心视野检查

Amsler表检查法

自动视野计检查法对比检查法检查者与被检者距离1.0m，检查右眼时，被检者的右眼与检查者的左眼彼此注视，并遮盖另一眼，检查左眼时则反之。检查者用食指，置于距两人之间同等距离，在上下左右各方向由外向内缓慢移动。

注意事项

检查者应具有正常视野检查结果较粗糙，不能量化对比检查法弧形视野计视野记录图弧形视野计检查法视野计正常视野鼻侧偏盲颞侧偏盲同侧偏盲色觉检查色觉：指视网膜黄斑区分辨颜色的能力，是视锥细胞的功能之一。色觉障碍色弱红色盲色盲绿色盲全色盲色觉检查方法

色盲本检查法FM-100色彩试验

D-15色盘试验色盲镜色盲本检查方法

①自然光线②距离0.5m③5-10秒内读出④根据色盲本说明书判定检查结果外眼检查

眼睑

泪器

结膜

眼球位置

眼压检查头颈部体格检查睑内翻：由于瘢痕形成使睑缘向内翻转，见于砂眼。上睑下垂：双侧睑下垂：见于先天性上睑下垂、重症肌无力；单侧上睑下垂：多为动眼神经麻痹所致，见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎、脑外伤等。眼睑闭合障碍：双侧眼睑闭合障碍：见于甲状腺功能亢进；单侧眼睑闭合障碍：见于面神经麻痹。眼睑水肿：常见原因有：肾炎、慢性肝病、营养不良、贫血、血管神经性水肿等。注意有无包块、压痛、倒睫等。

眼睑头颈部体格检查上睑下垂（双侧）上睑下垂（单侧）眼睑水肿眼睑上睑下垂肌源性上睑下垂(重症肌无力)

一位鼻咽癌患者因动眼神经麻痹致右侧上睑下垂头颈部体格检查闭合障碍│面神经麻痹

双手拇指置于内眦下方，方向朝眶内（不是朝向鼻骨上）压迫泪囊，可阻止泪液排入泪囊，又可压泪囊内的分泌物从泪点内冒出。泪囊压迫法

慢性泪囊炎

分为三部分

1.睑结膜

2.球结膜

3.穹窿结膜

结膜头颈部体格检查

检查者用食指和中指捏住被检查者的上眼睑中部的边缘，嘱其向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后食指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转。上睑结膜检查

下睑结膜检查

睑结膜苍白

沙眼

结膜下出血

球结膜水肿

结膜翼状胬肉

眼球1、眼球突出

双侧眼球突出：见于甲状腺功能亢进。单侧眼球突出：多由于局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。头颈部体格检查

眼球Hertel眼球突出度计测量法甲状腺相关性眼病甲亢四大突眼征2、眼球下陷

双侧眼球下陷见于严重脱水，单侧眼球下陷见于Horner综合征和眶尖骨折头颈部体格检查3、眼球运动

眼前30-40cm6个方向复视、麻痹性斜视、眼球震颤头颈部体格检查外斜视眼球运动

（右眼的眼外肌支配神经）动眼神经(III)滑车神经(IV)展神经(VI)眼球运动向左侧注视时左眼不能外展展神经受损4、眼压

眼压的检查：可采用触诊法（指测法）和眼压计检查。眼压增高：见于颅内压增高、青光眼；眼压降低见：于各种原因所致的严重脱水、眼球萎缩等。头颈部体格检查指测法

记录方式

＠Tn代表正常眼压＠T+1、T+2、T+3分别表示眼压偏高、很高、极高＠T-1、T-2、T-3分别表示眼压偏低、很低、极低注意事项

＠按压眼球睫状体部＠需丰富经验＠误差较大指测法测量眼压Schiötz眼压计

记录方法砝码/指针读数例：5.5/4=2.75kPa（20.55mmHg）注意事项

＠

防止交叉感染

＠

眼球壁硬度可影响Schiotz眼压计的测量值

Schiotz眼压计Schiotz眼压计测量法Goldmann眼压计

注意事项＠Goldmann眼压计测量值不受眼球壁硬度影响＠角膜中央厚度影响眼压测量值

Goldmann眼压计测量眼压非接触眼压计记录方法

测量值通过监视器屏幕显示通过打印机打印眼压测量结果注意事项

眼压过高时测量误差较大非接触眼压计测量眼压眼前节检查

角膜

巩膜

前房

虹膜

瞳孔

晶状体头颈部体格检查角膜是否透明有否白斑新生血管老年环、K-F环。老年环Kayser-Fleischerrings(KFrings)–肝豆状核变性＃巩膜不透明，血管极少，呈瓷白色。

＃巩膜黄染：

*黄疸;

*中老年:

在内眦部可出现

黄色斑块，为脂肪沉着，

呈不均匀分布可与黄疸鉴别。

*血液中的其他黄色素增多

如胡萝卜素等，黄染一般

只出现于角膜周围。头颈部体格检查

巩膜巩膜与球结膜巩膜黄染头颈部体格检查为眼球葡萄膜的最前部分，呈圆盘形，中央有瞳孔。虹膜内有瞳孔括约肌与扩大肌，能调节瞳孔的大小。正常虹膜纹理呈放射性排列，周边呈环状排列。纹理模糊或消失：见于炎症、水肿。虹膜形态异常或有裂孔：见于虹膜后粘连、外伤、先天性虹膜缺损等。

头颈部体格检查

虹膜虹膜检查方式

裂隙灯显微镜虹膜检查内容

颜色、纹理、新生血管、色素、萎缩、结节与角膜或晶状体有无粘连虹膜根部断离、缺损及震颤正常眼虹膜瞳孔是虹膜中央的小孔，正常直径3～4mm。瞳孔缩小(瞳孔括约肌收缩)，由动眼神经的副交感神经纤维支配；瞳孔扩大(瞳孔扩大肌收缩)，由交感神经支配。检查瞳孔时应注意其形状、大小，两侧是否等大、等圆，对光及集合反射、调节反射等。

头颈部体格检查

瞳孔对光反射检查法

集合反射TheNearReaction瞳孔大小不等(左眼Horner征：瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷，同侧结膜充血及面部无汗)

内眼检查:即眼球后部，包括玻璃体和眼底，需用检眼镜在暗室内进行。头颈部体格检查直接检眼镜直接检眼镜检查法眼底视乳头水肿

耳是听觉和平衡器官，分为外耳、中耳、内耳三部分。头颈部体格检查二、耳外耳：耳廓：注意耳廓外形、大小、位置和对称性，有无畸形、耳前瘘管、耳屏压痛、痛风石等。耳廓红肿伴热、痛见于急性炎症。外耳道

：注意有无红肿、分泌物、流血、溢脓等。

外耳道局部红肿，耳郭有牵拉痛：见于外耳道疖肿；

外耳道流血或脑脊液：见于颅底骨折；

外耳道有脓性分泌物并有全身症状：见于急性中耳炎。中耳：注意鼓膜是否有内陷、外凸、颜色改变，是否有穿孔及部位等。正常鼓膜平坦，颜色灰白，呈圆形。乳突：乳突内腔与中耳道相连。注意观察有无红肿、压痛，有无瘘管、瘢痕等。听力：粗测法与音叉或电测听法头颈部体格检查头颈部体格检查耳的检查手法

外耳道检查

听力的音叉试验检查

韦伯试验

鼻外形检查时应注意其形态、皮肤颜色。系统性红斑狼疮：鼻梁皮肤出现红色斑块，病损处高出皮面并向两侧面颊部扩展呈蝴蝶形。鞍鼻：鼻骨破坏、鼻梁塌陷，见于鼻骨骨折、鼻骨发育不良、先天性梅毒和麻风病。酒渣鼻：鼻尖鼻翼部皮肤发红变厚，并有毛细血管扩张和组织肥厚。蛙鼻：肥大性或多发性鼻息肉，鼻腔完全堵塞、外界变形、鼻梁宽平呈蛙状。鼻翼扇动：即吸气时鼻孔开大，呼气时鼻孔回缩，见于伴有呼吸困难的高热病人（大叶性肺炎）、支气管哮喘及心源性哮喘发作时。头颈部体格检查三、鼻鼻腔检查

窥鼻器的使用

头颈部体格检查蛙鼻酒渣鼻头颈部体格检查系统性红斑狼疮鼻腔：检查时应注意鼻腔是否通畅；有无息肉或肿瘤等鼻中隔有无偏曲及穿孔，偏曲明显产生呼吸障碍，严重的高位偏曲压迫鼻甲，引起神经性头痛，也可粘膜出血；鼻出血：多为单侧，双侧出血多由全身疾病引起鼻腔分泌物鼻腔粘膜有无红肿、糜烂、溃疡、结痂、萎缩等；头颈部体格检查鼻息肉鼻咽癌鼻窦鼻窦

额窦检查

筛窦检查

上颌窦检查

各鼻旁窦炎的疼痛部位

口的检查包括

口唇口腔粘膜牙齿牙龈舌

咽部及扁桃体

喉口腔气味头颈部体格检查

四、口

健康人口唇红润光泽。检查时注意口唇的颜色、有无疱疹、口角糜烂及歪斜。口唇苍白：见于贫血、虚脱、主动脉关闭不全等；口唇发绀：为血液中还原血红蛋白增多所致，见于心衰、呼衰；口唇颜色深红：见于发热性疾病或一氧化碳中毒；口唇干燥并有皲裂：见于严重脱水；口唇疱疹：多为单纯疱疹病毒感染引起，常伴发于大叶性肺炎、感冒、流行性脑脊髓膜炎、疟疾等；口唇肥厚增大：见于粘液性水肿、肢端肥大症、呆小病等；口角糜烂：见于核黄素缺乏；口角歪斜：于面神经麻痹。头颈部体格检查

口唇口腔疱疹正常口腔粘膜：光洁呈粉红色。蓝黑色色素沉着斑片:

多为肾上腺皮质功能减退（Addison病）。粘膜下出血点或淤斑:

出血性疾病或维生素C缺乏麻疹粘膜斑（Koplik斑）:

相当于第二磨牙的颊粘膜处出现帽针头大小白色斑点，周围有红晕，，对麻疹有早期诊断价值。粘膜疹（erathema）:

粘膜充血、肿胀并伴有小出血点多为对称性，见于猩红热、风疹和某些药物中毒。粘膜溃疡:

可见于慢性复发性口疮；雪口疮（鹅口疮）:

见于衰弱病儿或老人，也可见于长期使用抗生素和抗癌药者。头颈部体格检查

口腔粘膜白色念珠菌感染的口腔粘膜-鹅口疮

肾上腺皮质机能减退口腔舌阿夫他性溃疡

牙齿疾患应按下列格式标明所在部位：

中切牙侧切牙尖牙第一前磨牙第二前磨牙第一磨牙第二磨牙第三磨牙头颈部体格检查Hutchinson齿：先天性梅毒重要体征之一肢端肥大症正常牙龈：

呈粉红色，质坚韧且与牙颈紧密贴合。牙龈水肿：见于慢性牙周炎。牙龈出血：常为口腔内局部因素引起，如牙石等，也可由全身疾病所致，血液系统疾病等。牙龈溢脓：见于慢性牙周炎、牙龈瘘管等。铅线：牙龈的游离缘出现蓝灰色点线，是铅中毒的特征。

牙龈头颈部体格检查铅线正常人：舌质淡红、湿润、柔软，活动自如，伸舌居中，无震颤，舌苔薄白。检查时应注意：舌质、舌苔及舌的活动状态。渴感：机理不明，见于脱水、大出血、糖尿病等。舌痛：外伤、溃疡、全身疾病的表现。伸舌震颤：甲状腺功能亢进病人。伸舌偏斜：舌下神经麻痹病人。舌肿瘤舌体肥大：肢端肥大症和粘液性水肿病人、舌炎。

舌头颈部体格检查草莓舌毛舌裂纹舌地图舌正中菱形舌

干燥舌

镜面舌

舌体增大

舌下神经麻痹

咽和扁桃体头颈部体格检查咽分为

三部分

鼻咽

口咽

喉咽咽部及扁桃体检查

咽部检查一般指口咽部。口咽位于软腭平面之下、会厌上缘的上方，前方直对口腔；软腭向下延续，形成前后两层粘膜皱襞，前称舌腭弓，后称咽腭弓。扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中。咽腭弓的后方称咽后壁。头颈部体格检查急性咽炎：咽部充血、红肿、粘膜腺分泌增多慢性咽炎：咽部充血、表面粗糙，淋巴虑泡增值。扁桃体炎：腺体红肿、增大，隐窝内见分泌物或白膜，易剥离（注意与喉白喉鉴别）头颈部体格检查头颈部体格检查扁桃体增大的分度：Ⅰ度：不超过咽腭弓者Ⅱ度：超过咽腭弓者Ⅲ度：达到或超过咽后壁中线扁桃体及扁桃体炎

间接喉镜检查

健康人口腔无特殊气味。口臭：因疾病原因导致口腔有特殊气味。口腔疾病：如牙龈炎、龋牙、牙周炎可产生臭味；牙槽脓肿为腥臭味；牙龈出血为血腥味。非口腔疾病：糖尿病酮症酸中毒病人可有烂苹果味；尿毒症病人可有尿味；肝坏死病人有肝臭味；肝脓肿病人可有组织坏死的臭味；有机磷农药中毒的病人能闻到大蒜味。

口腔气味头颈部体格检查腮腺位置耳屏、下颌角及颧弓所构成的三角区内，注意有无肿大和压痛。。腮腺导管颧骨下1.5cm处，横过嚼肌表面，开口相当于上颌第二磨牙对侧的粘膜上，注意导管口有无分泌物。五、腮腺头颈部体格检查腮腺Parotidgland及腮腺炎腮腺肿瘤第二部分、颈部的体格检查六、气管五、甲状腺一、外形与分区四、颈部血管三、皮肤与包块二、 姿势与运动

头颈部体格检查正常人颈部直立时两侧对称。男性甲状软骨较突出，形成喉头结节，女性则较平坦。转头时可见胸锁乳突肌突起。正常人静坐时颈部血管不显露。根据解剖结构，颈部每侧又可分为两个大三角区域，颈前三角：胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间。颈后三角：胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌之间。一、颈部外形与分区头颈部体格检查颈部分区颈部姿势运动检查时，应注意颈部的静态与动态时的改变，正常人坐位时颈部伸屈、转动自如。头不能抬起：见于严重消耗性疾病晚期、重症肌无力、进行性肌萎缩等。头部向一侧偏斜称为斜颈：见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性斜颈或颈肌挛缩。颈部运动受限并伴有疼痛：可见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。颈强直：为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。头颈部体格检查二、颈部姿势与运动斜颈颈部包块是颈部最重要的体征之一。颈部包块原因很多，应根据包块的性状、发生和增长的特点以及全身的情况来判断。非特异性淋巴结肿大恶性肿瘤颈部淋巴结转移囊肿

囊状瘤血管瘤头颈部体格检查三、颈部包块颈静脉颈静脉充盈的高度反映静脉压水平。一般多取右侧颈静脉进行观察。正常人立位或坐位时颈外静脉(简称颈静脉)常不显露。平卧时可见颈外静脉充盈，充盈水平限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内。取30～45度半卧位，颈静脉充盈程度超过正常水平，位颈静脉怒张，提示静脉压增高。静脉压异常增高：见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。头颈部体格检查

四、颈部血管颈静脉怒张

颈外静脉

锁骨下静脉

头臂静脉右心室右心房上腔静脉

见于右心衰竭，缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻