医务人员锐器伤基线调查初筛表_第1页
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医务人员锐器伤基线调查初筛表医院名称：__________________________调查年月：______年_____月填表日期：______年_____月_____日序号:_______1．基本情况1.1姓名：_________；1.2部门：________；1.3性别：1）男,2）女；1.4工作年限：_________年1.5联系方式：__________________1.6工作类别：主任医师副主任医师主治医师住院医师进修医师实习医生主任护师副主任护师主管护师护师护士助产士实习护士病理室技师检验科技师放射科技师口腔技师麻醉师保洁员医废收集员护理员其他（请详述）____________2．锐器伤报告及处置2.1您是否参加过医院任何形式对针刺伤预防及发生后报告和处置的培训？1）是；2）否；3）不确定2.2您过去一月内是否发生过安瓿瓶破裂导致的锐器伤：如果≤10次（请填写具体____次）；11）10~20次12）20次以上2.3您过去一月发生锐器伤（安瓿瓶破裂除外）_______次附录：填表说明除非表格中有说明否则表格中所有选项必须要填写。姓名：请具体填写姓名。工作年限：指您到所在医院的工作时间，例如2001年7月到医院，则填写“8”年；不满1年，按照月份换算成一位小数，例如2个月（2/12=0.2），就填写“0.2”年。工作类别：请按照选项选择，在右侧空格内划“√”，请在其他中具体写出您工作类别。2.1项：指您是否参加过医院通过现场讲课、内部网培训、观看录像等形式的关于锐器伤的培训。2.2项：安瓿瓶破裂导致的锐器伤：指未污染病人血液或体液的安瓿瓶破裂

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