DB45-T 2772-2023 鼻咽癌放射治疗规范

11.020

C

0545

27722023

for

carcinoma

DB45/T

2772—2023目次前言

................................................................................

III1

范围

...............................................................................

12

规范性引用文件

.....................................................................

13

术语和定义

.........................................................................

14

临床表现

...........................................................................

14.1

症状

...........................................................................

14.2

体征

...........................................................................

15

辅助检查

...........................................................................

15.1

实验室检查

.....................................................................

15.2

...............................................................

16

诊断

...............................................................................

16.1

实验室诊断

.....................................................................

26.2

影像学诊断

.....................................................................

26.3

.......................................................................

27

分期

...............................................................................

27.1

T

分期..........................................................................

27.2

N

分期..........................................................................

27.3

M

分期

.........................................................................

27.4

.......................................................................

38

治疗原则

...........................................................................

39

放射治疗适应症和禁忌症

.............................................................

39.1

适应症

.........................................................................

39.2

禁忌症

.........................................................................

310

放射治疗技术

......................................................................

311

..................................................................

311.1

患者的准备

....................................................................

311.2

医师的准备

....................................................................

412

放射治疗流程

......................................................................

412.1

......................................................................

412.2

摆位及固定

....................................................................

412.3

CT

........................................................................

412.4

放射治疗靶区勾画和计划设计

....................................................

412.5

放射治疗计划验证

..............................................................

412.6

放射治疗实施

..................................................................

513

放射治疗靶区勾画和计划设计

........................................................

513.1

根治性放射治疗的靶区勾画

......................................................

5IDB45/T

2772—202313.2

诱导化疗后根治性放射治疗靶区勾画

............................................... 513.3

放射治疗剂量................................................................... 513.4

....................................................... 614

特殊放射治疗手段的应用............................................................. 614.1

................................................................. 614.2

立体放射治疗................................................................... 715

放射治疗期间注意事项............................................................... 716

复发鼻咽癌的放射治疗............................................................... 716.1

............................................................... 716.2

....................................................................... 716.3

OAR

....................................................................... 717

转移性鼻咽癌的治疗................................................................. 717.1

全身系统治疗...................................................................717.2

................................................................. 718

特殊类型鼻咽癌诊治................................................................. 718.1

............................................................... 818.2

妊娠期鼻咽癌................................................................... 819

常见放射治疗并发症及处理........................................................... 819.1

............................................................... 819.2

................................................................. 819.3

............................................................... 819.4

放射性口干..................................................................... 819.5

............................................................... 819.6

放射性脑病..................................................................... 820

鼻咽癌全程管理..................................................................... 920.1

治疗前管理..................................................................... 920.2

治疗期间管理................................................................... 920.3

治疗后管理..................................................................... 9参考文献.............................................................................. 11IIDB45/T

2772—2023前 言本文件按照

1.1—《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别这些专利的责任。本文件由广西壮族自治区卫生健康委员会提出、归口并宣贯。本文件起草单位：广西医科大学第一附属医院。本文件主要起草人：王仁生、康敏、曾自三、张哲、冯振博、何光耀、张勇、胡凯、覃文、吴芳。IIIDB45/T

2772—2023鼻咽癌放射治疗规范1

范围鼻咽癌全过程管理的要求。本文件适用于广西壮族自治区行政区域内在二甲以上医院的鼻咽癌放射治疗。2

规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3

术语和定义本文件没有需要界定的术语和定义。4

临床表现4.1 症状包括血涕、耳鸣及听力下降、鼻塞、头痛、面部麻木、复视及眼部症状。4.2体征包括颈部肿块、鼻咽肿物以及颅神经受侵。5

辅助检查5.1 实验室检查包括血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、甲状腺功能、尿常规、大便常规以及血液EB病毒检测等。5.2 影像学等其它检查包括鼻咽及颈部增强MRI/增强CTCT、腹部B超、全身骨显像、电子/纤维鼻咽镜等检超声心动图等相应检查。具有较高转移风险的患者宜使用PET-CT检查。注：

PET-CT6

诊断1DB45/T

2772—20236.1 实验室诊断血清EBV抗体与血浆EBV

拷贝数可协助鼻咽癌的诊断。血浆EBV

拷贝数可协助鼻咽癌初治后远处转移/6.2 影像学诊断CT、MRI

和

PET-CT

检查发现鼻咽腔肿块，鼻咽双侧壁及后壁局限性或弥漫性增厚，咽隐窝变浅、消失或

表现为氟脱氧葡萄糖（，FDG）高摄取。6.3 病理诊断依据WHO头颈部肿瘤分类(WHO

classification

of

and

neck

tumours)(第4版)的规定，组织学分型包括：——角化型鳞状细胞癌；——非角化型鳞状细胞癌；——基底细胞样鳞状细胞癌；——腺癌、腺样囊性癌、黏液表皮样癌以及恶性多形性腺瘤等其他类型鼻咽癌。()或原位杂交(如

EBER)检测，协助病理诊断。7

分期7.1 T

分期原发肿瘤：

——TX：原发肿瘤无法评估；——T0：未发现肿瘤，但有

EBV

阳性且有颈转移淋巴结；——T1：肿瘤局限于鼻咽、侵犯口咽或鼻腔，无咽旁间隙受累；——T2(翼内肌、翼外肌、椎前肌)；——T3：肿瘤侵犯颅底骨质结构、颈椎、翼状结构和（或）鼻旁窦；——T4软组织侵犯。7.2 N

分期区域淋巴结转移：——NX：无法评估区域淋巴结；——N0：无区域淋巴结转移；——N1：单侧颈部和（或）咽后淋巴结转移():6

cm区域；——N2：双侧颈淋巴结转移：最大径≤6

cm——N3：颈淋巴结转移():最大径＞6

cm

和(或）位于环状软骨下缘以下区域。7.3 M

分期远处转移：——M0：无远处转移；2DB45/T

2772—2023——M1：有远处转移。7.4 临床分期依据第8版鼻咽癌AJCC/UICC分期（the

8th

of

AJCC/UICC

staging

fornasopharyngeal

carcinoma）、中国鼻咽癌分期版（Chinese

for

carcinoma）的规定，临床分期分为：——0

期：TN0M0；——Ⅰ期：T1N0M0；——Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0；——Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N0～2M0；——ⅣA

期：T0～3N3M0或

T4N0～3M0；——ⅣB

期：任何

T、N

和

M1。8

治疗原则以放射治疗为主的综合性治疗。9

放射治疗适应症和禁忌症9.1 适应症放射治疗适应症包括：——各期鼻咽癌的治疗；——无远处转移患者（I～IVA

——远处转移患者（IVB

期）原发灶及转移灶的治疗；——复发患者的再程治疗。9.2 禁忌症放射治疗不准许用于：——身体状况极差，恶病质状态的患者；——严重的全身感染、败血症或浓毒血症未控制者；——复发鼻咽癌接受首程放射治疗未满一年者。10

放射治疗技术包括固定野调强放射治疗、容积旋转调强放射治疗、螺旋断层放射治疗等。11

放射治疗前的准备11.1 患者的准备具体如下：3DB45/T

2772—2023——完善血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、甲状腺功能、尿常规、大便常规、血清EBV-DNA

——完善鼻咽镜、鼻咽和颈部

MRI、胸部

CT

ECT

PET/CT检查；——CT

模拟定位；——模拟定位前应行口腔处理：拔除龋齿、摘除义齿和金属牙等；——模拟定位前应剪短发。11.2 医师的准备11.2.1 MRI

等影像学检查勾画放射治疗靶区并制定放射治疗计划。11.2.2 放射治疗知情同意书。12

放射治疗流程12.1 模拟定位协助患者仰卧于CT垫和发泡胶个体化适形）。12.2 摆位及固定12.2.1 位正中对称，双臂自然平行放置于身体两侧，左右肩高度应一致，双腿并拢伸直。12.2.2采用头颈肩热塑面罩固定，覆盖从头骨顶点到肩膀的范围，采用

4～5

侧肩和头顶）固定在体架上。12.2.3 下）以确保摆位重复性好。12.2.4 可加上口腔支架咬合器。12.3CT

扫描12.3.1 扫描层厚宜

2mm～3

2cm造影禁忌的情况下，CT

将原发灶扫描图像与

MRI

12.3.2 鼻咽癌靶区勾画应将

MRI

咽癌

MRI

CT

模拟定位。12.4放射治疗靶区勾画和计划设计见第13章。12.5放射治疗计划验证12.5.1 放射治疗中心位置验证（复位）根据计划系统定位肿瘤中心位置，以对应的体表标志作为放射治疗时的摆位依据。4DB45/T

2772—202312.5.2射野验证在确定放射治疗中心位置后，利用模拟机拍摄X光片，核对中心位置、每个照射野形状、入射角度和射野大小，位置误差应控制在2

～3

mm内。12.5.3 剂量验证由物理师通过人体仿真体模，比较实体受照剂量与计划设计受照剂量是否一致。12.6 放射治疗实施师应再次核对患者体位和放射治疗计划，无误后开始进行第一次放射治疗。13

放射治疗靶区勾画和计划设计13.1 根治性放射治疗的靶区勾画13.1.1 避免对重要器官的照射。13.1.2 靶区勾画以

MRI

为基础，并通过内镜对鼻前间隙、鼻咽和口腔进行详细的临床检查，结合

CT及

PET-CT

volumn，展规律，可分为高、中和低风险区：——鼻咽大体肿瘤靶体积（gross

of

nasopharyngeal

carcinoma,

GTVnx）：临床和影像学检查所见的鼻咽部原发肿瘤区域；——颈部大体肿瘤靶区（

of

node,GTVnd学所见的肿大淋巴结。在靶区勾画时，可根据双颈多个淋巴结病灶设置多个

GTVnds；——CTV1：及其周围的亚临床病灶区域（一般在

GTV外

5

mm）；——CTV2：1及其外缘

5

mm

和

GTVnd

13.2 诱导化疗后根治性放射治疗靶区勾画诱导化疗后的根治性放射治疗的靶区勾画略有差异：——GTVnx：软组织部分应根据化疗后实际范围勾画，颅底骨质受侵范围应按化疗前范围勾画；——GTVnd：按化疗后影像所见区域勾画；——CTV1和

CTV2CTV1织浸润范围；——CTVnd：原则上同

CTV2周围肌肉者，可根据具体位置增设

CTV1。13.3 放射治疗剂量13.3.1 13.3.2 鼻咽原发灶处方剂量符合以下规定：——PTV-GTV：DT

68

Gy～76

Gy/30～33

次；——PTV-CTV1：DT

60

Gy～64

～33

次；——PTV-CTV2：DT

50

Gy～54

～33

次；——分次剂量：

～2.33

Gy/次。5DB45/T

2772—202313.3.3 颈淋巴结的处方剂量符合以下规定：——PTV-GTV：DT

66

Gy～70

Gy/30～33

次；——PTV-CTV2：DT

50

Gy～54

～33

次。13.4 危及器官的勾画和剂量限定13.4.1 鼻咽癌放射治疗中应进行精准勾画及剂量给予的危及器官（organ

at

risk，OAR于：——脑干；——颈髓；——颞叶；——视神经；——视交叉；——垂体；——晶体；——颞颌关节；——下颌骨；——内耳；——腮腺。13.4.2 鼻咽癌放射治疗中可选择进行勾画及剂量给予的器官包括但不限于：——眼球；——下颌下腺；——口腔；——舌；——喉；——甲状腺；——臂丛神经。13.4.3 危及器官的限制剂量依据临床正常组织效应的定量分析（Quantitative

of

NormalTissue

in

the

，）（

版）标准，并根据临床具体情况给与，其范围可参考下面列举的重要器官的限量，若肿瘤靠近重要危及器官，正常器官限量可适当放宽：——脑干：D≤54

Gy，或

V60≤1——颈髓：D≤45

Gy；——视神经、视交叉：Dmax≤54

Gy；——晶体：D≤12

Gy；——颞叶：D≤60

Gy；——下颌骨、颞颌关节：Dmax≤

Gy；——腮腺：全腮腺

V40≤％，腮腺浅叶

V30≤50——内耳：D≤40

Gy。14

特殊放射治疗手段的应用14.1 近距离放射治疗作为体外照射的一种补充方式，可用于鼻咽癌初治患者在三维适形调强放射治疗后残存病变。6DB45/T

2772—202314.2 立体放射治疗鼻咽癌初治患者在三维适形调强放射治疗后残存病变或复发患者给予立体定向放射治疗加量照射。15

放射治疗期间注意事项15.1 保持口腔清洁，并保持体表定位线清晰。15.2 放射治疗期间应至少每周一次通过

等手段定期进行摆位验证，放射治疗医师应至少每周一16

复发鼻咽癌的放射治疗16.1 放射治疗方式选择首选

IMRT

损伤等发生概率明显增加。16.2 复发鼻咽癌的靶区勾画包括：——GTVnx,GTVnd为颈部转移性淋巴结；——CTV：复发鼻咽癌均不考虑淋巴结引流区预防性照射，区域复发仅照射转移淋巴结所在区域。CTV

宜为

GTVnx+5

～10

mm

——PTV,

3

mm～5mm，PTV

60

Gy～64

～35

16.3 OAR

限量OAR

限量取决于正常结构的阈值剂量和完成初次放射治疗后至复发的间隔时间：——临床上应根据复发肿瘤分期、治疗目的以及正常组织的优先等级综合考虑；——若根治性再程放射治疗时脑干和脊髓最大耐受剂量可达

40

Gy

和

30

Gy，其他

限量可参考最大耐受剂量(TD5/5)减去

30％的首次照射剂量。17

转移性鼻咽癌的治疗17.1 全身系统治疗射治疗能明显改善初诊转移鼻咽癌患者的预后。17.2 转移灶放射治疗在原发灶根治性治疗的基础上积极针对转移病灶放射治疗，鼻咽癌部分患者可达到治愈。18

特殊类型鼻咽癌诊治7DB45/T

2772—202318.1 青少年儿童鼻咽癌18.1.1 遵循以放射治疗为主的综合治疗的治疗原则，早期患者宜采用单纯放射治疗。18.1.2 宜进行

IMRT

治疗，靶区勾画范围与成年鼻咽癌相同，放射治疗剂量：——大于

10

岁儿童，以

Gy～72

为宜；——小于

10

5％～10％。18.1.3 人鼻咽癌。18.2 妊娠期鼻咽癌18.2.1IMRT

治疗。18.2.2

2

生的影响。19

常见放射治疗并发症及处理19.1 急性放射性黏膜炎一般于放射治疗开始后1～210～201～3物对症进行局部或全身对症处理。19.2 急性放射性皮炎通常在放射治疗后2～32～4适当给予促进表皮生长的药物，必要时暂停放射治疗。19.3 急性放射性腮腺炎一般在放射治疗开始后1

d～3

d出现，常表现为一侧或双侧腮腺区肿胀、疼痛，严重者皮肤泛红、治疗，必要时暂停放射治疗。19.4放射性口干放射性涎腺损伤是放射性口干的直接原因。减轻放射性口干重在预防，如提高放射治疗的精准度，采用调强适形放射治疗、自适应放射治疗等，也可采用中医中药进行治疗。19.5急性放射性耳损伤应进行局部清洗及抗炎处理。19.6 放射性脑病19.6.1治疗目前尚无特效药物，重在预防。8DB45/T

2772—202319.6.2 颅内明显侵犯的

T4

期鼻咽癌，宜采用诱导化疗尽量缩小肿瘤体积，采用多次计划等自适应性放射治疗技术，尽可能减少颞叶和脑干的受照射剂量和照射体积，从而预防放射性脑坏死的发生。19.6.3 断性糖皮质激素能够修复

2020

鼻咽癌全程管理20.1 治疗前管理治疗前应全面评估患者状态，根据临床指征进行以下检测：——卡氏功能状态量表（Karnofsky

Performance

，KPSECOG

评分、抑郁症筛查；——评估头部和颈部的放射治疗会导致口干症和唾液腺功能障碍的风险，包括放射性骨坏死等；——听力图检测、眼科和内分泌评估，建议至专科评估；——戒烟管理、生育/生殖咨询；——营养、言语和吞咽功能、口腔黏膜疼痛的评估及管理。20.2 治疗期间管理治疗期间应对患者进行密切观察及管理：——注意照射野内皮肤及软组织的保护；——应张口锻炼及转颈锻炼；——应保持口腔清洁、促进放射性口腔黏膜炎愈合、评估口腔念珠菌病并按临床指示进行治疗；——注意鼻腔、鼻咽腔的清洁保护；——应重视营养状况并及时进行有效干预。20.3 治疗后管理20.3.1 复查及随访20.3.1.1治疗结束后怀疑局部、区域残留或远处转移，应在治疗后每个月复查≥1

次。20.3.1.2 如不存在

1

1

1～2

3

查

1

次，最长≤4

3～5

年内每

4～5

1

次，最长不超过半年，5

年后每年复查

1

20.3.1.3 宜按实体肿瘤的疗效评价标准

版进行评估，以确保访视之间的内部一致性。如果怀疑疾病进展，可决定在任何时间重复影像扫描。20.3.1.4治疗后的随访应包括：——详细的体格检查、血液学检查、完整的头部和颈部影像学检查；——间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查；——根据临床指示可进行平扫或增强的胸部

CT

B

ECT

DNA

——如进行颈部区域放射治疗，则每

6～12

个月复查促甲状腺激素。20.3.2 治疗结束后注意事项包括：——保护照射野内皮肤及软组织；——继续加强张口锻炼及转颈锻炼、保持口腔清洁、注意鼻腔/鼻咽腔的清洁保护；——定期行口腔和口腔内放射治疗部位的牙齿评估；9DB45/T

2772—2023——言语、听力、吞咽功能、营养和心理状态评估。10DB45/T

2772—2023参 考 文

献[1]

Chan

KCA,

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epstein-barr

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screenfor

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Grading

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AJCC

Cancer

8th

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Based

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Lymph

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Treatment

after

reduction

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following

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in

withlocoregionally

prospective,

multi-center,

clinical

trial[J].

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NY,

et Induction

chemotherapy

plus

concurrentchemoradiotherapy

versus

concurrent

chemoradiotherapy

alone

in

locoregionally

nasopharyngeal

carcinoma:

a

phase

multicentre,

randomised

controlled

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at

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Tang

Chen

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chemoradiotherapy

nedaplatin

cisplatin

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stage

II-IVB

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an

open-label,

non-inferiority,randomised

phase

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preliminary

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Induction

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lobaplatin

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cisplatin

fluorouracil

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chemoradiotherapy

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with

Ⅲ-ⅣB

nasopharyngeal

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randomised,

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