医院培训课件：《高血压肾损害》

高血压肾损害学习目标高血压肾损害的概念高血压肾损害的临床表现高血压肾损害的诊断要点高血压肾损害的治疗要点

一、概述

原发性高血压造成的肾脏结构和功能改变称为高血压肾损害，是导致终末期肾病的重要原因之一。其病变主要累及肾脏入球小动脉、小叶间动脉和弓状动脉，故又被称为小动脉性肾硬化症。二、临床表现1、良性高血压肾硬化症多见于50岁以上，男性多于女性。临床过程较长，早期表现为夜尿增多、尿浓缩功能减退、钠排出增多等肾小管功能的损害，可伴微量白蛋白尿。后期可出现少量尿蛋白，部分患者呈现中度蛋白尿及少量红细胞尿，以及肾功能进行性减退等肾小球损害表现。2、恶性高血压肾硬化症表现为恶性高血压（血压迅速增高，舒张压>130mmHg）、镜下血尿（甚至肉眼血尿）、蛋白尿、管型尿（透明管型和颗粒管型等）、少尿或无尿伴血肌酐迅速升高，短期内可进展为尿毒症。三、诊断要点1.良性高血压肾硬化症早期阶段无任何临床表现，或被其他并发症症状掩盖，容易漏诊和误诊。下列表现者应高度怀疑：⑴长期高血压病史，病程常在5-10年以上。⑵突出表现为肾小管功能损害，如夜尿增多、肾小管性蛋白尿、尿NAG及微球蛋白增高等，部分存在中度蛋白尿、少量红细胞尿以肾功能进行性减退，24小时尿蛋白定量一般不超过1-1.5g。⑶排除其他引起尿检异常和肾功能减退的原因。⑷影像学检查肾脏大小早期正常，晚期缩小，肾脏大小与高血压病程长短和严重程度相关。⑸必要时行肾穿刺活检，肾脏病理表现以肾小动脉硬化为主，包括入球小动脉玻璃样变、小叶间动脉及弓弓状动脉内膜增厚、血管腔变窄，并常伴有不同程度的肾小球缺血性硬化、肾小管萎缩以及肾间质纤维化，免疫荧光无免疫复合物在肾组织的沉淀。⑹伴有高血压的其他靶器官损害，如高血压眼底血管病变、心室肥厚及脑卒中史等。2.恶性高血压肾硬化症⑴出现恶性高血压（血压迅速增高，舒张压>130mmHg，并伴Ⅲ或Ⅳ级高血压视网膜病变）。⑵肾脏损害表现为蛋白尿（亦可有大量蛋白尿）、镜下血尿（甚至肉眼血尿）、管型尿（透明管型和颗粒管型等），并可出现无菌性白细胞尿;病情发展迅速者肾功能进行性恶化，甚至进入终末期肾衰竭。⑶恶性高血压的其他脏器损害，如心力衰竭、脑卒中、眼底损害（第Ⅲ或Ⅳ级高血压视网膜病变）甚至失明等。⑷排除继发性恶性高血压。⑸肾脏病理可见坏死性小动脉内膜炎，包括入球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉纤维素样坏死，以及小叶间动脉和弓状动脉高度肌内膜增厚（血管切面呈“洋葱皮”样外观），小动脉管腔高度狭窄乃至闭塞。部分患者肾小球可出现微血栓及新月体。四、治疗要点1、治疗原则⑴严格控制高血压，合理选择降压药，同时改善靶器官的功能。⑵有效防止高血压肾硬化症的发生和发展，必须将高血压控制达目标值。高血压患者未合并糖尿病且无心、脑、肾并发症时，血压<140/90mmHg，能耐受者还应降至更低;合并糖尿病或出现高血压心、脑、肾并发症时，血压<130/80mmHg;尿蛋白排泄量>1g/d，血压控制应更低一些。⑶对于持续性长期难以控制的高血压，应逐渐降低血压，防止过快、过猛;对于近期血压突然升高，肾功能急剧恶化的患者，应给予强有力的药物治疗，使血压迅速恢复正常，一般可首选静脉用降压药。⑷多种降压药应规剂量联合治疗，以减少药物不良反应，提高疗效。⑸尽可能选择长效降压药，使血压24小时内稳定。⑹长期应用降压药物，需注意药物对糖代谢、脂代谢及嘌呤代谢的影响。2、药物选择⑴ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）/ARB（血管紧张素受体拮抗剂）：a.从小剂量开始使用，逐渐加量，以免血压过度降低。b.服药期间密切监测Scr（血清肌酐）。Scr>30%,考虑减量，并检查引起肌酐升高的原因;Scr>50%，及时停药。c.肾功能不全患者应密切监测钾。d.双侧肾动脉狭窄患者应禁用。e.孕妇应禁用，以免影响胎儿发育。⑵CCB（钙通道阻滞剂）：不仅能够抑制细胞膜L型钙通道的细胞外钙离子内流，致使外周动脉血管扩张从而降压，同时能通过减弱内皮素的缩血管效应而降压。⑶利尿剂：a.小剂量开始。b.可联合用药。c.当GFR<30ml/min时，噻嗪类利尿剂治疗反应差，应更换为袢利尿剂。d.袢利尿剂容易导致低钾血症，应用时要注意电解质变化。e.保钾利尿剂容易出现髙钾血症，肾功能不全者慎用。⑷β受体阻断剂：主要是通过阻断肾上腺素β