医院培训课件：《慢性肾脏病-矿物质和骨异常》

慢性肾脏病-矿物质和骨异常一.定义与基本概念

慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现：1）钙、磷、PTH或维生素D代谢异常;2）骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常;3）血管或其他软组织钙化。

临床表现：1)肾性骨营养不良:特指与CKD相关的骨病理改变，包括纤维性骨炎、骨软化症、无动力性骨病和混合性骨病、轻度骨损害等类型。2)继发性甲状腺功能亢进症：指由于CKD导致的甲状腺组织继发性增生/腺瘤形成及血清PTH水平提高。3)高磷血症（>1.45mmol/L）4)低磷血症（<0.87mmol/L）5)高钙血症（>2.50mmol/L）6)低钙血症（<2.10mmol/L）7)动脉钙化：指钙盐沉积在动脉壁组织的一种病理改变。

8)骨质疏松症：是一种以骨量下降、骨微结构损坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。

诊断依据主要包括实验室生化指标（血清钙、磷、甲状旁腺激素、碱性磷酸酶活性、25-羟维生素D、骨骼的异常。对血管或其他组织钙化的评估等。诊断要点慢性肾脏病(CKD)时的矿物质和骨代谢异常（CKD-MB）是全身性（系统性）疾病，常具有下列一个或一个以上表现：1.钙、磷、甲状旁腺素或维生素D代谢异常;2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度异常;3.血管或其他软组织钙化。二.骨的评价CKD-MBD中骨的异常主要包括转运异常、矿化异常和骨量的异常，表现为骨折、骨痛、身高变矮等。在CKD早期(1-3期)人群，可以用骨活检和生化指标等方法进行评估;但由于临床实际操作困难等问题，以及CKD中晚期(3-5期)人群的特殊性，骨的评价存在较大的困难。1.骨活检：是诊断CKD-MBD的金标准，但由于临床操作困难，对于有CKD-MBD证据的CKD3-5期患者，不要求常规进行骨活检。对于具备以下指征的患者，在有条件的情况下建议行骨活检，以明确诊断：不明原因的骨折、持续性骨痛、不明原因的高钙血症、不明原因的低磷血症、可能的铝中毒以及使用双膦酸盐治疗CKD–MBD之前。2.骨密度测定：对于有CKD-MBD证据的CKD3-5期患者，骨密度不能预测患者发生骨折的风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型。3.生化指标：对于CKD3-5期患者，建议使用血清iPTH和碱性磷酸酶来评价骨病严重程度，上述指标的显著升高或降低可以预测可能的骨转化类型。对于CKD3-5期患者，有条件的情况下可检测骨源性胶原代谢转化标记物，来评估骨病的严重程度。三.预防和治疗CKD-MBD是CKD患者常见的严重并发症之一。除表现为继发性甲状腺功能亢进、矿物质和骨代谢异常之外，还可以出现心脏瓣膜、血管和软组织等转移性钙化，导致患者全因和心血管死亡率明显增加。（一）降低高血磷，维持正常血钙

维持正常的钙磷平衡，对于保持机体和细胞正常功能非常重要。治疗：1.饮食控制，限制磷的摄入1）CKD3-5期非透析患者，血磷超过正常范围，建议首先限制饮食磷摄入（800-1000mg/d）。2）CKD5D期患者，血磷超过目标值，建议限制饮食磷摄入（800-1000mg/d）。3）建议选择磷吸收率低、磷/蛋白质比值低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物。2.透析治疗方案调整1）对于CKD5D期常规血液透析（HD）治疗的患者，建议使用钙离子浓度为1.25-1.50mmol/L的透析液;CKD5D期腹膜透析（PD）治疗的患者，建议使用钙离子浓度为1.25mmol/L的腹透液。2）对于CKD5D期HD患者，可以增加透析频率和透析时间，以更有效地清除血磷。3.药物治疗：主要是钙磷结合剂的使用。主要包括：(1)含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙等）：合并高钙血症的高磷血症患者不推荐使用含钙磷结合剂;(2)非含钙磷结合剂（司维拉姆<盐酸司维拉姆及碳酸司维拉姆>及碳酸镧）：使用时应随餐服用，从小剂量开始，起始用量根据血磷水平决定;(3)含铝磷结合剂：CKD3-5期的患者，如果血磷水平持续>2.26mmol/L，可考虑短期（最多四周）使用含铝磷结合剂，为避免铝中毒，禁止反复长期使用含铝磷结合剂。（二）继发性甲状腺功能亢进症（SPHT）的治疗SPHT是CKD患者常见的严重并发症之一。CKD患者出现甲状旁腺激素分泌增加，可进一步引起：钙磷代谢紊乱，促进骨转运，骨纤维化和矿化，可形成纤维性骨炎，血管及软组织出现钙化，增加CKD患者心血管死亡率和全因死亡率。建议CKD5D期

患者的iPTH水平应维持在正常值上限的2-9倍。iPTH水平>480pg/ml时，心血管事件和全因死亡风险明显增加。治疗：1.控制高磷血症，维持血钙水平达标2.合理使用活性维生素D及其类似物包括有（骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇、度骨化醇、氟骨化醇及马沙骨化醇等）：是目前治疗SHPT的常用药物。CKD3-5期非透析患者，首次使用建议从小剂量开始;CKD5D期患者，在目标值范围内iPHT有明显上升趋势者，建议开始使用小剂量，如果超过目标值上限，建议可间断使用大剂量。使用活性维生素D及其类似物治疗前后定期监测血钙、血磷水平。如果iPTH水平低于正常上限的2倍，或出现高钙、高磷血症时，建议活性维生素D及其类似物减量或停用。3.拟钙剂的使用在使用传统治疗方法纠正低血钙、控制高学磷以及使用活性维生素D及其类似物治疗无法将iPTH控制在目标范围时，建议选择性使用拟钙剂（西那卡塞）。4.甲状腺切除术（三）慢性肾脏病患者血管钙化的防治1.防止高磷血症2.防止高钙血症首先应该限制钙的摄入，透析患者每日含钙的