医院培训课件：《肾内科常见的抢救预案及护理流程》

肾内科常见的抢救预案及护理流程

目录

肾穿刺术后出血肾功能不全并发症高钾血症血液透析用动-静脉内瘘出血血液透析用早起动-静脉内瘘堵塞血液透析用中心静脉置管脱出腹膜透析外接短管脱离血液透析用中心静脉置管堵塞腹膜透析相关性腹膜炎腹膜透析外接短管脱离腹膜透析导管出口感染腹膜透析液引流不畅目录高血压脑病主动脉夹层水中毒假性动脉瘤骨筋膜室综合征急性呼吸窘迫综合征急性肺栓塞自发性气胸甲状腺功能亢进危象糖尿病酮症酸中毒糖尿病并发低血糖高钙血症脑出血癫病大发作癫痫持续状态肾穿刺术后出血

目的及时发现肾穿刺术后出血，止血及对症治疗，减少严重呢并发症使用范围肾穿刺活检术后发生血尿及肾周血肿的患者急救措施步骤1.病情评估根据术后尿色、患者主诉、脉搏、血压及肾脏超声及血常规及血细胞比容等症状体征判断肾穿刺出血的发生。症状：肉眼血尿，术后尿色持续为鲜红色或洗肉水样，严重的为血色尿，患者会出现心悸、出冷汗、腹痛或肾周疼痛等主诉。体征：脉搏细速，血压下降，肾脏B超示肾周血肿，血常规检查血红蛋白下降20g/L。肾穿刺术后出血

2.患者术后前3次尿液呈肉眼血尿，应告知患者适当增加饮水量，延长绝对卧床时间，并立即建立静脉通道，补充液体，促进排尿，冲洗残余血栓。3.持续性肉眼血尿，应立即给予垂体后叶素静脉滴注，肌内注射或皮下注射血凝酶，静脉滴注维生素K1等止血药，必要时进行备血。4.持续肉眼血尿并伴血凝块而定患者，应及时给予留置导尿，行持续膀胱冲洗和引流，防止血凝块堵塞尿路。5.当患者血红蛋白下降＞20g/L，或血细胞比容下降超过6%以上，应立即输血，做好肾动脉造影介入栓塞的术前准备，必要时做好外科手术止血的术前准备。6.要求患者延长卧床时间，测量血压、脉搏等生命体征每小时1次。连续观察并记录尿液颜色，直至尿液转清。对于持续血尿的患者应留置尿管，持续膀胱冲洗，并做好介入和手术止血的术前准备。缓解患者紧张情绪。肾功能不全并发症高钾血症

高钾的临床表现对心肌的抑制作用，各种心律失常，心电图主要表现为T波高尖，皮肤苍白、湿冷、麻木、酸痛、疲乏无力、四肢松弛性瘫痪、腱反射消失，还可出现动作迟钝、嗜睡等中枢神经症状。心室纤颤和心脏停搏是高血钾最常见的致死原因。目的降低血钾浓度，保护心脏，避免各种严重并发症，降低病死率。使用范围由于排钾减少或摄钾过多引起的高钾血症患者肾功能不全并发症高钾血症急救措施步骤1.病情评估：根据血清钾的数值，以及患者的临床表现，可以判断高血钾。临床表现①症状：无明显诱因出现的乏力或意识改变：②体征：骨骼肌软弱麻痹，心电图出现心肌抑制的表现，如心律失常、无法解释的心电图T波高尖，心室纤颤等，及时查看血钾高。给予持续心电监护。2.判断为高血钾，及时报告医师。血钾数值升高，但无明显症状体征的患者，应停止含钾药物及食物的摄入，根据病情停止库存血的输入，以减少钾的摄入。遵医嘱口服阳离子交换树脂，停止使用保钾利尿药，给予呋塞米口服或静脉滴注，促进钾的排泄。肾功能不全并发症高钾血症3.血钾>5.5mmol/L，临床症状较轻者，应及时建立静脉通道，遵医嘱给予高渗盐水或碳酸氢钠输入，促进血钾进入细胞内，以及输入钙剂保护心脏。4.血钾>6.5mmol/L，或出现严重临床症状的患者，应立即报告，并做好急诊透析前的各项准备工作。5.因高钾血症出现严重心律失常或猝死的患者，即刻备好急救物品和药物给予抢救，纠正心律失常，实施心肺复苏。6.查明高血钾发生的原因，及时配合检验血钾情况，做好各种记录。7.患者应严格卧床休息，床档保护，防止意外。告知患者禁食富含钾的食物。床旁备心电监护即除颤仪。此外，在给肾功能不全患者抽血时应避免反复握拳或局部拍打，以免红细胞被破坏导致细胞内K+释出，造成假性高血钾。血液透析用动-静脉内瘘出血目的尽快止血、控制失血产生的并发症、尽可能保存内瘘功能。使用范围人工搭建的透析用自体动-静脉内瘘，围手术期及透析前后发生动-静脉内瘘出血患者。急救措施步骤1.病情评估症状：主诉动-静脉内瘘处胀痛，或进行性疼痛，动-静脉内瘘处敷料出血明显体征：动-静脉内瘘处闻及异常杂音，或杂音消失、手臂瘘端进行性肿胀或伤口持续渗血或出血。2.立即让患者平卧，抬高动-静脉内瘘肢体，通知医师，评估出血量。3..轻度出血应立即按压动-静脉内瘘处，或弹力绷带包扎止血，1h听诊内瘘处杂音1次，并记录杂音性质。血液透析用动-静脉内瘘出血4.遵医嘱局部使用云南白药止血，或血凝酶在患肢肌内注射或皮下注射。5.中度出血应在按压止血的同时，立即在另一侧肢体建立静脉通道，做好止血及补液准备。6.重度出血，按压止血无效，应在使用止血药的同时，近心端距内瘘10cm左右扎止血带止血，每2小时放松1次。7..持续监测生命体征，遵医嘱给予止血、扩容、升压及镇静治疗。8.备血，做好输血准备。9.必要时做好术前准备，配合手术止血。10.密切观察病情变化，做好抢救记录，观察记录伤口局部皮肤情况。11.减少透析时肝素的用量，根据内瘘修复情况做好建立临时透析血管通路的准备。血液透析用早起动-静脉内瘘堵塞目的尽早发现、及早处理，避免二次手术。适用范围动-静脉内瘘成形术围手术期患者。急救措施步骤1.病情评估①症状：手术区域渗血或血肿形成，患者主诉疼痛；②听诊动-静脉内瘘杂音，有声音减弱，听诊区域范围变小，吹风样杂音中有明显哨音，不能闻及血管杂音。血液透析用早起动-静脉内瘘堵塞2.嘱患者卧床休息，勿压迫术侧肢体。3.立即报告值班医师，共同再次判断杂音改变情况。4.评估堵塞程度，部分堵塞仍可闻及杂音，应用低分子肝素皮下注射。5.不能闻及血管杂音患者，除应用低分子肝素外，需建立静脉通路，给予持续稳定的抗凝血治疗。6.每半小时杂音变化情况。7.安抚患者，加强心理护理。8.必要时准备手术取栓血液透析用中心静脉置管脱出目的保证中心静脉置管脱出患者得到及时有效地处理。适用范围中心静脉置管脱出的患者。急救措施步骤

1.一旦发生中心静脉置管脱出出血，立即按压止血，安抚患者。2.中心静脉置管部分脱出，外露部分严禁送回，请医师到场评估脱出长度，进行重新固定或拔出。3.护理渗血，及时更换床单元，减少患者恐慌。4.加压包扎出血部位20-30分钟，观察有无渗血血液透析用中心静脉置管脱出注意事项1.遇到突发事件要保持冷静。2.注意保持环境安静，医护人员密切配合。3.中心静脉置管脱出重在预防，应注意以下几点：（1）协助患者穿开领衣服，防止穿脱衣物时牵拉导管。（2）对老年、神志不清的患者加强巡视，留陪护；昏迷或躁动者用保护约束带束缚双手，以减少导管意外脱出。（3）制度患者在咳嗽、恶心、呕吐时保护颈内静脉置管，用手稍用力按压住导管置入处，保护导管不被牵拉，告知患者及家属一旦发生脱管，立即压迫止血，及时联系医务人员进行紧急护理。（4）定期检查固定的缝线，若有脱落，妥善固定，并尽量减少颈部活动，及时重新缝合固定。腹膜透析外接短管脱离目的及时处理，避免逆行感染，导致腹腔感染，影响腹膜功能及透析质量，避免造成透析失败。适用范围腹膜透析外接短管意外脱离者。急救措施步骤1.患者在医院发生外接短管损坏、部分或完全脱离后，应立即部分放液冲洗管路，用聚维酮碘充分浸泡钛接头后，更换外接短管。更换外接短管后，为避免逆行感染，首先放液再次冲洗管路，冲洗结束后应冲洗腹腔1次，观察腹透液的颜色性状，必要时留取腹透液液标本送检。腹膜透析外接短管脱离2.患者在家中发生腹膜透析外接短管损坏或脱离，首先部分放液，冲洗管路，放液后用蓝夹子夹住导管出口与钛接头之间的短管，到最近医院更换外接短管。3.若患者在家外接短管完全脱离，除放液冲洗管路外，还应用聚维酮碘浸泡钛接头，并用无菌纱布包裹后，到最近医院更换外接短管。4.患者在家发生外接短管损坏或意外脱离，到最近医院更换外接短管，密切观察腹透液的颜色及性状，并注意有无腹痛等情况，若发生腹膜炎及时处理。血液透析用中心静脉置管堵塞原因1.透析导管血栓形成，一种为导管腔内血栓形成，另一种为导管周围形成纤维鞘。2.导管尖部的肝素容易流失，是导致管尖血栓形成的原因之一。3.患者处于高凝状态。目的尽早发现、尽早处理、减轻患者痛苦。适用范围行颈内静脉、股静脉置管的患者。血液透析用中心静脉置管堵塞急救措施步骤1.病情评估。封官前常规回抽导管血液，若血流量>200ml/min，无明显堵塞感，说明导管通畅。若有堵塞感，可分为完全阻塞和不完全阻塞。如导管回抽血液流速明显慢于置管初期的流速，或者有凝血块，回抽不畅，变换导管方向回抽血液仍然不通畅，提示官腔不完全堵塞；不不能回抽处任何血液，表示完全阻塞，切忌暴力冲管以避免栓塞的发生。2.立即报告值班医师，判断导管堵塞情况；用5ml注射器回抽血液2ml，查看血栓，如条索状血栓。则再回抽1次，直到无血栓抽出；如为泥沙状。则需回抽2-3次，直到无血栓抽出；无血栓抽出。血液透析用中心静脉置管堵塞3.详细询问患者有无溶栓禁忌症，如活动性出血、血小板减少等。4.导管可抽出少量血压存在负压的溶栓方法，在回抽无血栓情况下，用20ml注射器反复抽吸、推注、试流量。效果不佳时，注射用尿激酶5万U+0.9％氯化钠注射液10ml,在血栓形成侧导管，按官腔容量注入，保留30min再抽出，如一次无效，可反复数次进行。5.抽吸困难或无法抽出血液的溶栓。注射用尿激酶10万U+0.9％氯化钠注射液10ml，在血栓形成侧导管，按官腔容量注入官腔（有阻力时停止推注），保留30min再抽出，如一次无效，可反复数次进行。6.如推注阻力过大。不可强行加压推注，请示医师，考虑拔管腹膜透析相关性腹膜炎目的紧急对症处理，减少对患者的伤害。适用范围腹膜透析中发生腹膜炎者腹膜透析相关性腹膜炎急救措施步骤1.病情评估患者出现透出液浑浊、腹痛、发热等症状时应及时向医护人员报告病情，有可能已经发生腹膜炎。2.怀疑患者发生腹膜炎时应立即取透出液标本送检进行细胞技术分类、革兰染色和微生物培养，留取过程中透出液注意避免污染。3.透出液细胞分类计数，白细胞数＞100×106/L、中性粒细胞比例＞50%，表明存在炎症，腹膜炎可能性最大。4.透出液涂片革兰染色，有助于判断致病原是革兰阳性菌、革兰阴性菌或酵母菌。5.透出液微生物培养，可明确腹膜透析相关腹膜炎致病源并指导抗生素选择。腹膜透析外接短管脱离目的及时处理，避免逆行感染，导致腹腔感染，影响腹膜功能及透析质量，避免造成腹膜透析失败。适用范围腹膜透析外接短管意外脱离者。急救措施步骤

1.患者在医院发生外接短管损坏、部分或完全脱离后应立即部分放液冲洗管路，用聚维酮碘充分浸泡钛接头后更换外接短管。更换外接短管后，为避免逆行感染，首先放液再次冲洗管路，冲洗结束后应冲洗腹腔1次，观察腹透液的颜色性状，必要时留取腹透液标本送检。腹膜透析外接短管脱离2.患者在家发生腹膜透析外接短管损坏或部分脱离，首先部分放液，冲洗管路，放液后用蓝夹子夹住导管出口与钛接头之间的短管，到最近医院更换外接短管。3.若患者在家外接短管完全脱离，除放液冲洗管路外，还应用聚维酮碘浸泡钛接头，并用无菌纱布包裹后，到最近医院更换外接短管。4.患者在家发生外接短管损坏或意外脱离，到最近医院更换外接短管，密切观察腹透液的颜色及性状，并注意有无腹痛等情况，若发啊横腹膜炎及时处理。腹膜透析导管出口感染目的及时发现、防止逆行感染，引起腹膜炎，减少对患者腹膜透析的影响、延长腹膜透析者透析质量及时间。适用范围腹膜透析导管出口感染者腹膜透析导管出口感染急救措施步骤

1.病情评估。评估患者导管出口皮肤状况，以及临床表现，如红肿、疼痛及脓性分泌物，如有应立即紧急处理。

2.隧道口及皮肤红肿，按压伴或不伴疼痛，无脓性分泌物，应加强局部护理、只用0.9％氯化钠注射液冲洗，同时使用抗生素乳膏。感染严重可将纱布用高渗盐水浸湿，缠绕在导管周围15分钟，每天1-2次，若隧道口仍无好转，应行超神检查皮下隧道情况，确定下一步治疗。

3.隧道口皮肤红肿，按压伴或不伴疼痛，用脓性分泌物，立即留取隧道口出分泌物标本送拭子培养，培养结果出来前，除常规护理外，经验性使用抗生素。获得出口分泌物培养及药敏结果后调整抗生素。

4.抗感染治疗应持续至隧道出口完全恢复正常，通常至少需要2周、铜绿假单胞菌出口感染通常需要3周。腹膜透析液引流不畅透析液引流不畅的原因

透析导管打折、开关使用不当，大网膜包裹、腹膜粘连、血块、肠蠕动异常等引起的导管移位。主要临床表现透析导管打折时，腹膜液引流不畅，引流不出液体；‚透析导管移位时，腹透液单向引流障碍，腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止；ƒ透析导管堵塞时，腹透液单向或双向引流障碍，透析液流出总量减少、减慢或停止，可伴或不伴腹痛，当侧孔堵塞时，腹透液灌入顺利，引流始终不畅，当网膜包裹时，灌入速度减慢，同时可伴局部疼痛，疼痛严重程度与包裹程度有关。腹膜透析液引流不畅目的腹透液引流不畅时，及时有效处理，提高透析充分性，有效改善透析及患者生存质量。适用范围腹膜透析引流不畅者急救措施步骤1.评估病情腹膜透析时，若出液不畅，首先梳理管路，排除打折及开关等原因。腹膜透析液引流不畅2.腹膜透析导管移位

①手法复位：患者取平卧位，放松腹肌，根据腹膜透析导管飘移在腹腔的位置设计复位路径，由轻到重在腹壁上通过按、压、振、揉等手法使腹膜透析导管回味；②适当增加活动；③使用轻泻药，保持排便通畅；④及时排尿；⑤若无效，需手术。腹膜透析液导管阻塞

①行腹膜透析治疗时，加压灌注腹透液，或用0.9%氯化钠注射液50-60ml快速、加压推入腹膜透析导管；②如果怀疑纤维蛋白凝块或血块阻塞导管，使用尿激酶或肝素注射液封管。如尿激酶1万-2万U+0.9%氯化钠注射液5-10ml推入腹膜透析导管中；③轻泻药保持排便通畅并增加肠蠕动；④加强活动；⑤内科非手术治疗无效者可考虑手术处理。腹膜透析液引流不畅注意事项1.导管移位（1）避免肠蠕动异常及腹腔压力增高；①避免电解质紊乱导致肠蠕动异常；②积极治疗慢性肠炎，及时纠正肠功能紊乱；③多食用蔬菜，多活动，保持排便通畅；④避免导致腹腔压力增高的因素。如长时间下蹲或剧烈咳嗽、喷嚏等。（2）避免反复牵拉腹膜透析导管。2.导管堵塞（1）鼓励患者早期下床活动，保持排便通畅。（2）如腹透液中有蛋白质，可在腹膜透析液或腹膜透析导管内加入含肝素0.9%氯化钠注射液，避免血凝块阻塞。高血压脑病高血压脑病起病急骤，病情发展非常迅速。肾功能损害者更容易发病。表现如下：

1.动脉升高高血压患者，在起病前，再度增高，舒张压≥180mmHg，平均动脉压常在60-90mmHg。

2.颅内压增高由脑水肿引起。患者剧烈头痛，喷射性呕吐，视盘水肿，视网膜动脉痉挛并有火焰样出血和动脉痉挛及绒毛状渗出物。3.意识障碍表现为嗜睡及昏迷，精神错乱亦有发生。4.癫癎发作全身局限性发作，有的出现癫癎持续状态。5.阵发性呼吸困难由于呼吸中枢血管痉挛，局部缺血及酸中毒所引起。6.其他脑功能障碍的症状如失语、偏瘫等。高血压脑病目的尽快降低血压，避免造成不可逆的脑损害或形成脑疝。适用范围高血压脑病的患者。急救措施步骤高血压脑病是常见内科急诊，尽快采取降压措施，控制抽搐，降低颅内压，有望很快得到好转，否则常因颅内压持续升高，造成不可逆转的脑损害或形成脑疝而死亡。高血压脑病

1.病情评估。评估患者血压、头痛、呕吐程度、意识状态。发生高血压危象时应立即将患者送至安静的房间中，监测血压、脉率、心电图（十二导联）、血氧饱和度、双瞳孔大小及对光反射等，平卧位，保持呼吸道通畅，吸氧。

2.建立静脉通路。给予安慰，稳定情绪。

3.密切监测血压。在治疗各类高血压急症的药物选择上，高血压脑病的首选药物时硝普钠，降压作用快，半衰期短，疗效可靠，静脉滴注立即生效，停药后作用很快消失。在用药过程中注意测量血压。

4.抽搐时注意对肢体的保护，避免外伤。主动脉夹层目的有效镇痛、平稳降压，减慢心率，防治主动脉夹层继续撕裂，降低病死率。适用范围主动脉夹层动脉瘤的患者。急救措施步骤

1.病情评估A型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者。B型：夹层起源于降主动脉且未累及升主动脉者。疑似病例应即刻监测神志、心率、血压、呼吸、氧饱和度、肾功能、下肢肢体血供，严格卧床休息，持续低流量吸氧。主动脉夹层2.密切观察疼痛的部位和性质根据病变部位不同，采取相应的治疗方法。①近端或A型主动脉夹层的患者一旦确诊，应尽早手术；②B型主动脉夹层患者，当疼痛或高血压不能用药物控制、有破裂、累及终末器官时应接受外科手术；③主动脉夹层介入治疗，在血管内超声的引导下，送入直径10-14cm的支架，使内膜破裂口闭塞，2h内假腔内血栓形成。3.控制血压高血压与主动脉夹层发生与发展有密切关系。收缩压控制在100-120mmHg，可开始静脉滴注硝普钠，起始剂量为20μg/min，并调整平均动脉压维持在60-70mmHg。心率60-75次/min，给予β受体阻滞药，并调节剂量至有效（心率＜60次/min，平均动脉压60-70mmHg）。不能耐受β受体阻滞药的患者，可给予钙离子拮抗药。给予足量β受体阻滞药后，必要时使用镇静药，有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。主动脉夹层4.控制疼痛可用盐酸吗啡注射液等镇静药，盐酸吗啡注射液5-10mg静脉注射，必要时科每6-8小时重复1次。5.补充血容量胸腔或主动脉夹层破裂者需输血治疗。6.建立良好静脉通路密切观察药物作用，评估脏器功能，积极处理其他并发症。完善术前各项检查准备。7.加强心理护理主动脉夹层的最大危险是瘤体破裂大出血，多数患者对此背负沉重负担，应耐心解释，详细介绍手术过程，消除恐惧、焦虑情绪。8.床旁备好抢救物品、器材。严密观察病情变化，做好特护记录。水中毒目的提高血钠浓度，其提高的速率根据血钠值及病情发展的速度确定，紧急对症治疗，以降低病死率。、适用范围低钠血症水中毒者。急救措施步骤1.病情评估。急剧出现的低钠血症可出现明显的神经系统症状，血钠<115-120mmol/L，则有头痛、乏力及感觉迟钝症状；血钠>125mmol/L会出现恶心、不适。血钠继续下降可引发一系列更严重症状，包括抽搐、昏迷，缓慢出现的低钠血症除非到极其严重晚期，一般没有明显症状。水中毒2.给予心电、血压、呼吸、氧饱和度监测，通知医师，同时备好急救车，负压吸引装置。3.询问病史，手术后有无大量饮用白开水，抽血检查电解质。4.对症治疗，纠正血钠浓度不可过高。①一般先纠正到120mmol/L，或虽未达到该水平，但是低钠血症症状已改善；②注射速度不宜过快；③按计算所得先给予1/3钠盐而非全部给予。缺乏钠盐量按下列公式计算：△Na(mmol)=△PNa(mmol/L)╳TBW,其中△Na为净失钠量，△PNa为血钠浓度改变，TBW为总体水量。5.遵医嘱使用利尿药排除体内多余水分，严密观察记录尿量和性质，观察球结膜水肿是否消退，以及神志、瞳孔的变化。6.严密观察病情变化，复查血钠，做好抢救记录。水中毒注意事项1.输液过程中，减慢输液速度，减少输液量，防止血容量过多，加重患者心、肾和脑等脏器的负担。2.避免过快纠正低钠血症，可能导致中心型脑桥髓鞘破坏，而出现截瘫、四肢瘫痪和失语等严重并发症。3.尽早去除导致低钠血症水中毒的诱发因素。假性动脉瘤目的及时处理，防止假性动脉瘤的扩大。适用范围冠状动脉介入术后股动脉穿刺处出现假性动脉瘤者。急救措施步骤

1.病情评估及处理，发现血肿立即报告医师，一旦确诊为假性动脉瘤，医师要及时压迫止血，重新加压包扎，延长加压时间，用弹力绷带包扎24h，沙袋压迫8h（局部加压包扎及压迫目的是使股动脉和假性动脉瘤之间的瘘管闭合）。

2.准备好凝血酶，遵医嘱使用。

3.了解介入治疗经过，包括置入支架数、抗凝药物的应用量等。

4.密切观察局部假性动脉瘤有无扩大。

5.严密观察生命体征、血红蛋白的变化，备好急救车等抢救物品，做好抢救记录。

目的及时发现，防止继续出血。适用范围冠状动脉介入诊疗术后出现骨筋膜室综合征的患者。急救措施步骤1.病情评估。评估患者神志、面色、术侧肢体温度、皮肤颜色、疼痛程度、肢体麻木及桡动脉搏动情况，询问患者有无不适。2.发现骨筋膜室综合征，立即压迫出血部位，将患肢置于功能位，与心脏保持同一水平，同时呼叫值班医师。3.密切观察生命体征，监测血压、心律、心率。4.评估术肢血肿的大小，患肢周长，观察血肿的硬度，皮肤张力，肿胀处可使用弹力绷带环形缠绕并做好标记。骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征

5.24h内可用冰袋冰敷。

6.迅速建立静脉通道，床旁备好急救设备和药物。

7.必要时紧急送外科切开筋膜减压、延期缝合、高压氧治疗。

8.若有低血容量性休克，遵医嘱扩容、升压等对症处理。

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.停用硫酸氢氯吡格雷、阿司匹林肠溶片、替格瑞洛等抗血小板和抗凝血药物。

10.康复期局部理疗，促进血肿吸收。

11.复查血红蛋白、血生化和凝血指标。

12.严密观察伤口有无渗血、血肿有无扩大并班班交接，触摸桡动脉搏动情况。

13.安慰患者和家属，做好心理护理。

14.做好护理抢救记录和介入并发症登记制度。急性呼吸窘迫综合征目的迅速改善缺氧症状，保护外周脏器功能。

适用范围各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性缺氧型呼吸衰竭。

急救措施步骤1.病情评估。除原发病的临床表现外，还有突发进行性的不能被通常氧所改善的呼吸窘迫、气促、发绀、烦躁、焦虑、出汗等。2.患者取舒适卧位，半卧位，纠正缺氧，一般须用面罩高浓度（＞50%）给氧，使PaO2≧60—80mmHg或SaO2≧90%。可根据低氧血症的改善程度和治疗效果调整氧疗方式，ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。3.备好吸引装置、监护仪、电极片、气管插管用物、呼吸机。4.持续监测神志、心电、血压、呼吸、动脉血气分析各项指标。5.建立静脉通路，遵医嘱用药，注意保暖、防止受凉。急性呼吸窘迫综合征6.叩背、协助排痰，必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管，目的是使用呼吸机代替部分肺功能，使之度过危险期而安全脱机。急性呼吸窘迫综合征患者肺泡塌陷，因此导致氧合极差。实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，限制气道高压，气道平台压不超过30—35cmH2O。肺复张保持肺泡打开的方法多种，复张手法的选择取决于患者身体状况和通气模式。目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP（呼气末正压）递增法及压力控制法。7.出入量的管理：成人型呼吸窘迫综合征时肺间质与肺泡水肿，液体潴溜增加。液体摄入量应适当控制，前3天入量应少于出量，每天保持500—1000ml的体液负平衡，在血流动力学状态稳定的情况下，可适当使用利尿药。持续中心静脉压监测，准确记录每小时的出入量，以防止液体的大进大出而加重肺水肿。急性呼吸窘迫综合征8.纠正酸碱失衡和电解质紊乱。9.免疫营养支持治疗：成人型呼吸窘迫综合征的患者机体处于高代谢状态，能量消耗增加，因此应避免营养不足，尽早给予强有力的营养支持，使用高脂低碳酸化物减低CO2产生。免疫营养的目的是调节炎症，减轻炎症介质的产生。10.心理疏导：成人型呼吸窘迫综合征患者病情危重，呼吸窘迫明显，患者思想顾虑多，常常烦躁不安，加之使用呼吸机给患者带巨大的心理压力，护士应充满同情心、爱心，细致观察，针对患者在疾病发展过程中的不同心态，耐心疏导，增强患者战胜疾病的信心与勇气。11.严密观察病情，做好抢救记录急性肺栓塞目的

及时救治。抗凝血治疗，必要时溶栓，防止栓子移位，脱落。适用范围

急性肺栓塞患者急救措施步骤1.病情评估。肺栓塞早期死亡危险分层将肺栓塞分为高危、中危、低危3个危险分层。评估患者的意识状态、呼吸困难程度、有无颈静脉充盈、肝静脉反流征阳性、下肢水肿等右心功能不全的表现。2.呼吸困难伴氧饱和度低于90%的患者，抬高床头或取半坐位，给于鼻导管或面罩吸氧，氧饱和度维持在90%以上必要时使用无创呼吸机辅助呼吸或经气管插管行器械通气。3.监测生命体征及心电图、中心静脉压、动脉血气分析。4.胸痛较重，影响呼吸的患者，遵医嘱给于盐酸吗啡注射液，哌替啶镇痛治疗，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动5.准确记录24h出入量，观察尿量，及时发现并处理休克。6.有下肢深静脉血栓者要注意观察患者的皮肤颜色、温度、肿胀程度比较双侧下肢周径急性肺栓塞7.遵医嘱进行溶栓、抗凝血等治疗。观察用药反应，动态监测凝血功能，观察皮肤黏膜是否有出血点。密切观察有无皮肤瘀斑、口腔黏膜和牙龈出血、穿刺部位出血，有无呕血、黑粪、血尿等，尤其是老年高血压患者，注意观察有无颅内出血。8.保持排便通畅，避免排便用力时下肢肌肉运动，使得卧床瘀滞产生的血栓脱落阻塞肺动脉。9.心理护理，突发的严重呼吸困难和胸痛，常使患者产生恐惧，甚至频死感。护士安慰患者讲明疾病的发生，以及治疗经过，消除患者紧张情绪，配合治疗护理。10.严密观察病情，做好抢救记录。注意事项1.患者突然发生晕厥，应保持冷静，协助医师进行抢救。2.进行溶栓或抗凝治疗期间，严密监测有无出血征象，防止发生严重的出血。3.溶栓期间伴有深静脉血栓，避免活动下肢，防止血栓脱落，阻塞肺动脉。自发性气胸目的排除气体，促进患侧肺复张，消除病因及减少复发。适用范围各种类型的气胸患者急救措施步骤1.病情评估通过询问病史、查体和胸部x线评估，快速确诊气胸类型、非压缩的程度和呼吸困难程度，行急诊动脉血气分析和胸膜腔内压力测定。2.卧床休息禁止下床活动，低流量吸氧，监测心电、血压、呼吸、氧饱和度，遵医嘱镇咳、镇痛、抗感染治疗。自发性气胸3.排气疗法根据气胸的类型、肺压缩的程度、患者状况采用合理的排气疗法。①闭合性气胸：肺压缩＞20％或症状明显者，可每日或隔日胸腔穿刺抽气1次，每次抽气不超过1，直至肺大部分复张，余气自行吸收。②开放性气胸：呼吸困难明显，或慢性阻塞性肺疾病和肺功能不全者，可使用负压吸引，在肺复张过程中，破口也随之关闭，若是破口较大，或者因胸膜粘连牵扯而持续开启，患者症状明显，单纯排气无效者，可经胸腔镜行连烙断术，促使破口关闭。③张力性气胸：可用大注射器接连三通开关抽气，或者经胸壁插针，尾端用胶管连接封瓶引流，使高压气体得以单向排出，亦可用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插入气胸腔做临时简易排气；有条件时应立即行胸腔闭式引流术并连接水封瓶，必要时接负压吸引。使用闭式负压吸引宜连接开动吸引机，但如12h以上肺仍不复张时，应查找原因。若无气泡冒出，肺已完全复张，可夹闭引流管，停止负压吸引，观察2-3d，如果透视证明气胸未在复发，便可拔出引流管，立即用凡士林纱布覆盖手术切口，以免外界空气进入。4.手术治疗内科积极治疗后肺仍不能复张，慢性气胸或有支气管胸膜瘘者可考虑手术治疗。反复发作性气胸采用胸膜粘连术治疗。5.其他积极治疗原发病和并发症。甲状腺功能亢进危象目的及时处理，尽快度过危险期，降低病死率。适用范围甲状腺功能亢进危象者。急救措施步骤1.全面评估患者

包括健康史及其相关因素、身体状况、生命体征、神志、精神状态、行为能力等。2.甲状腺功能亢进危象的护理

（1）迅速建立静脉通道，纠正休克和脱水等电解质失调。注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml。（2）保持呼吸道通畅，平卧位，头偏向一侧。呼吸困难者给予氧气吸入。（3）遵医嘱应用丙硫氧嘧啶、激素、镇静药等药物。（4）加强心理护理，解除患者的紧张、恐惧等心理活动。（5）高热患者应迅速降温，多饮水，及时补液。必要时进行人工冬眠。（6）嘱患者绝对卧床休息，注意安全护理糖尿病酮症酸中毒目的及时纠正酸中毒，降低血糖，紧急对症治疗，降低病死率。适用范围糖尿病酮症酸中毒者急救措施步骤1.病情评估。评估患者症状及生命体征，临床表现为恶心、呕吐、口渴、头痛，严重者可发生嗜睡或烦躁，呼吸加深，伴有烂苹果的味道，后期血压下降，四肢厥冷，重者昏迷，因此应立即采取措施，医护配合，争分夺秒抢救患者。2.密切观察生命体征，并观察神志变化、瞳孔，准确记录出入量。糖尿病酮症酸中毒3.迅速建立静脉通路，必要时建立双静脉通路，补充液体。补液是抢救糖尿病酮症酸中毒关键的措施，患者常有重度失水，可达体重的10%以上，只有在有效组织灌注改变恢复之后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。故液体应在规定的时间内完成遵医嘱给于微量泵泵入小剂量胰岛素治疗。4.持续吸氧、心电监护。备好各种抢救用品、药品、如吸痰器、开口器、舌钳、急救车等。5.遵医嘱1-2h监测血糖1次，测定尿酮体，做电解质及肝肾功能的检查，2h查动脉血气，并做好记录。6.防止意外的发生，对意思障碍者，要加床挡，使用约束带予以保护，避免抓伤，防止自行拔除各种管道及坠床，7.积极对并发症及诱因进行治疗，消除诱因。糖尿病并发低血糖目的提高血糖的浓度，紧急对症治疗，降低病死率适用范围糖尿病药物治疗中引起的低血糖患者。急救措施步骤1.病情评估。根据血糖值及症状判断低血糖的严重程度。2.严密观察病情，当血糖<3.9mmol/L时患者会出现交感神经兴奋的表现如心悸、出汗、饥饿、无力、视物模糊、面色苍等。中枢系统症状包括头痛、头晕、定向力下降、精神失常、意识障碍、甚至昏迷。老年人及部分患者在多字低血糖发作后出现无警觉性低血糖，患者无心悸、出汗、视物模糊饥饿等先兆，直接进入昏迷状态，持续时间长（一般认为>6小时），且严重的低血糖可导致中速神经系统的损害，甚至不可逆。3.低血糖的护理，立即平卧、测血糖，补充葡萄糖，意识清楚患者给予含糖的饮料100ml,或糖块2-4块，意识障碍患者立即建立静脉通道，遵医嘱给予50％的葡萄糖注射液静脉推注。4.每15分钟监测血糖一次，直至血糖正常。5.查明低血糖发生的原因。高钙血症目的降低血清离子钙浓度，缓解临床症状。适用范围血钙浓度高于2.75mmol/L者。急救措施步骤1.病情评估。(1)神经精神症状轻者只有乏力、倦怠、淡漠；重者有头痛、肌无力、腱反射减弱、抑郁、易激动、步态不稳、语言障碍、听力、视力和定向力障碍或丧失、木僵、行为异常等精神神经症状，高钙危象可出现谵妄、抽搐、昏迷。神经精神症状的发生主要是高钙对脑细胞的毒性，可干扰脑细胞电生理活动。(2)心血管系统可使心肌兴奋性增加，患者容易出现心律失常及洋地黄中毒。2.心电、血压、呼吸、氧饱和度监测，出现异常立即通知医师，同时备好急救用品，负压吸引装置。3.询问病史，是否有恶性肿瘤、甲状旁腺功能亢进症、维生素D或其他代谢产物进服过多等病史。4.对症治疗：(1)扩充血容量；(2)增加尿钙排泄；(3)减少骨的重吸收(4)治疗原发性疾病。5.严密观察病情变化，复查血钙值，做好抢救记录。脑出血目的尽快脱水降颅压，预防脑疝等。适用范围脑出血患者。急救措施步骤1.病情评估。评估意识、瞳孔及生命体征。评估患者肢体肌力，出现一侧肢体肌力下降，伴语言不清，巴宾斯基征阳性时报告医师给予进一步检查。遵医嘱给予脱水，降颅压等治疗，预防脑疝发生。2.保持呼吸道通畅，加强叩背、吸痰，预防肺部感染。3.必要时留置胃管，加强营养支持防止误吸。4.满足生活需求，给予必要的功能锻炼。5.加强皮肤护理，预防压疮的发生。6.增加纤维膳食的摄入，预防便秘。7.给予心理安慰。患者常因疾病感而产生烦躁、失望、恐惧等心理。这导致迷走神经兴奋性增强，可引起血压升高、心率增快等不良反应。可根据患者的心理社会因素评估结果，通过暗示、解说，转移情绪等方法，减轻患者的恐惧心理，使患者产生安全感、信赖感，保持平稳的心态，积极配合治疗和护理。8.做好抢救记录。癫病大发作目的尽快控制发作，避免受伤。适用范围癫病大发作患者。、急救措施步骤1.安全护理和生活护理（1）提供安全、安静的环境：环境患者应在暗而安静的房间内，各种检查与治疗护理应集中进行，并提供隐私环境，设单间，让患者抽搐后安静入睡。（2）建立适当的安全措施：病室内外，床边无危险物品及障碍物。备好牙垫、舌钳及床栏等。协助患者确认现实环境，指导使用避免伤害的方法，如有发作先兆时，急避免危险地点或请护士帮助。平时应取出口腔中的活动义齿。2.心理护理（1）对人格改变者，在关心、理解的基础上，予以耐心帮助，使其认识自身不足，鼓励其纠正。可作行为疗法，对其点滴改进及时肯定。（2）帮助患者消除心理负担，正确对待疾病，配合治疗癫病大发作.特殊护理（1）密切观察病情变化，及时发现发作先兆，尽早采取防范措施。（2）抽搐发作时的紧急措施：首先保证呼吸道通畅，让患者就地平卧，松开衣服和领口，头偏向一侧，用纱布包裹压舌板放于上、下臼齿这之间(如来不及，可用手紧托患者下颌，使口紧闭)，以免咬伤舌头。抽搐时勿用力按压患者肢体，以防骨折。（3）抽搐停止后应注意：将患者侧卧，以免吸入分泌物或胃内容物；用吸引器吸引口鼻腔分泌物及呕吐物，取出口中的活动义齿；加强皮肤护理，注意保护易受损伤的关节；如抽搐停止，意识恢复过程中发生兴奋兴奋躁动，应有专人守护，并设床档；持续吸氧。癫病大发作（4）密切观察发作情况并做记录，包括生命体征、意识状态、瞳孔反应、神经系统反射；癫痫发作的形态、类型，抽搐部位、程度、有无大小便失禁等；发作起止时间，清理时间；发作时有无受伤及发作后患者的感觉等。（5）对精神运动性发作，意识朦胧，或频繁癫痫发作者，应立即报告医师并迅速移开周围物品；应由2名以上工作人员保护患者，按医嘱予以肌内注射抗癫痫药物；密切观察直至清醒。（6）注意冲动行为和自杀、自伤行为的防范，如移开危险物品，密切观察患者情绪变化；要以和蔼的态度接纳患者，避免刺激性言语对患者的激惹；对谵妄、冲动的患者或受幻觉支配冲动的患者，应有组织地防范，并保护他人的安全。（7）如有精神病症状（幻觉、妄想等），可采取转移注意力暂时中断妄想思维方法，帮助患者回到现实中来，并要根据幻觉、妄想的内容，预防各种意外。注意事项护士应保持镇静，医务人员必须在患者处守护患者。发作时的首要原则是防止受伤。注意病情监测，准确记录发作的时间，表现及持续时间等癫痫持续状态目的积极有效的控制抽搐、处理并发症。保证患者的安全。适用范围癫痫持续状态患者。急救措施步骤1.在10min内进行的急诊处理（1）癫痫持续状态诊断，确定发作类型。（2）紧急评估：有无气道阻塞，有无呼吸及呼吸的频率，有无脉搏，循环是否充分，神智是否清楚。（3）监测呼吸、脉搏和血压保证生命体征平稳。（4）保持呼吸道通畅，使患者头偏向一侧，及时清理口腔分泌物和吸痰;对牙关紧闭者应放置牙垫防止舌咬伤；放置床边护栏防止坠床；对发绀患者用鼻导管或面罩高浓度吸氧；必要时尽早气管插管或切开及辅助人工呼吸。（5）建立静脉通道。（6）监测动脉血气、血糖、血常规、肝功能、电解质、凝血功能、抗癫痫药物浓度。（7）初步寻找诱因、尽量去除。（8）首选地西泮，成人首次剂量为20mg，以2-3mg/min速度静脉注射，约1/3的患者3min内停止发作，4/5的患者5min中内停止发作，作用时间仅持续10-30min，需同时给予其他抗癫痫药物；须注意可抑制呼吸，静脉注射过快可发生呼吸骤停。癫痫持续状态2.在30min内应完成的治疗