胸外诊疗技术规范

-1切开上、下叶间胸膜，分别显露、结扎、切断下叶背段和基底段动脉7-2切断、结扎肺下韧带，显露、结扎、切断左下肺静脉主干7-3缝扎支气管动脉后切断、缝合左下叶支气管7-4胸膜瓣覆盖残端二、左上肺叶切除术手术图解6-1切开肺门上缘纵隔胸膜，显露、结扎、切断迷走神经分支及左肺动脉上叶尖后段分支6-2在上、下叶间切开胸膜，显露、结扎、切断上叶前段、舌段动脉分支6-3结扎、切断左上肺静脉6-4缝扎支气管动脉后切断、缝合左上叶支气管，用下叶肺和心包覆盖残端图6左上\o"医学百科：肺叶切除术"肺叶切除术将左上叶向下后方牵引，切开肺门上部前、后侧及上缘纵隔\o"医学百科：胸膜"胸膜，切断、结扎肺门上部\o"医学百科：迷走神经"迷走神经分支及伴随的小\o"医学百科：血管"血管。在\o"医学百科：主动脉弓"主动脉弓下、肺门上内方显露左肺\o"医学百科：动脉"动脉主干和上叶前段或尖后段动脉，将其结扎加缝扎后切断[图6-1]。左肺动脉分支的\o"医学百科：变异"变异最多，沿左肺动脉主干向肺门后侧检查，可能发现1～5条分支，均应分别切断、结扎。左肺动脉主干从肺门后侧、左上叶\o"医学百科：支气管"支气管后上方经外侧绕向下内侧，在上、下叶间隙转到左总支\o"医学百科：气管"气管前侧，并分出上叶前段和1～2条舌段动脉。在分开上、下叶间胸膜后，即可显露这两条动脉，应分别予以\o"医学百科：分离"分离、结扎加缝扎后切断[图6-2]。在肺门前侧、膈\o"医学百科：神经"神经后侧显露左上肺\o"医学百科：静脉"静脉，作分离、结扎加缝扎后切断[图6-3]。最后分离左上叶支气管，\o"医学百科：注意"注意不要损伤贴近后侧的左肺动脉主干。缝扎支气和动脉，在上\o"医学百科：叶尖"叶尖后、前段支气管和舌段支气管分叉处切断、缝合。有时上叶支气管很短，舌段支气管和尖后、前段几乎同时在左总支气管开口，可在各段分叉处分别切断、缝合。检查残端无漏气、\o"医学百科：出血"出血后，以纵隔胸膜覆盖固定。如覆盖困难，可利用\o"医学百科：心包"心包、下叶肺或主动脉前胸膜瓣覆盖[图6-4]。三、右上肺叶切除术虽然只作上叶切除，仍应将右肺各叶与\o"医学百科：胸膜"胸膜的粘连全部\o"医学百科：分离"分离，以利余肺扩张。将右肺向下后牵引，切开肺门上部周围的纵隔胸膜，在奇\o"医学百科：静脉"静脉进入\o"医学百科：上腔静脉"上腔静脉处的下缘分离纵隔\o"医学百科：结缔组织"结缔组织，切断、结扎\o"医学百科：迷走神经"迷走神经分支及伴随的小\o"医学百科：血管"血管，显露右肺\o"医学百科：动脉"动脉主干及上\o"医学百科：叶尖"叶尖前段分支，将尖前段分支分离、结扎、缝扎和切断[图3-1]。少数病人的尖段和前段发支是分别从主干分出的，应予分别切断。如上肺静脉尖段分支位于尖前段动脉前侧，影响对尖前段动脉的操作，可先切断尖段静脉，或先切断上叶静脉后再处理动脉。将上叶向上牵引，中、下叶向下牵引，在上、中和下叶间肺裂汇合处附近切开叶间胸膜，即可显露右上叶后段动脉1～3条，分别予以结扎、缝扎和切断[图3-2]。有时后段动脉可来自下叶背段动脉，应同样结扎、切断。如上、中叶间肺裂不全，或粘连很紧不能分开，可沿肺动脉主干作鞘膜内分离，即可显露上叶后段动脉。如仍然不能显露，则可先从后侧切断上叶\o"医学百科：支气管"支气管，将远端支\o"医学百科：气管"气管用\o"医学百科：组织"组织钳夹住后，向下后方牵引（同时吹胀中、下叶，以便看清叶间裂的部位，予以切开、缝合），沿肺动脉主干向下作鞘膜内分离，即可看清后段动脉，然后加以结扎、缝扎和切断。在肺门前侧和膈\o"医学百科：神经"神经后侧，显露右上肺静脉，分离上叶静脉（分离时\o"医学百科：注意"注意不要损伤后面的动脉干），保留中叶静脉。根据上叶静脉干的长度，一次结扎或分虽结扎尖、前和后段静脉，加缝扎后切断[图3-3]。上叶支气管位于右肺动脉后侧，在用小纱布球和弯\o"医学百科：止血"止血钳分离清楚后，缝扎上叶支气管动脉。在分离出来的支气管上，先轻夹一把支气管钳，经\o"医学百科：麻醉"麻醉机吹胀肺叶，证明所夹确系右上叶支气管后，夹紧支气管钳，作牵引线，切断、缝合支气管残端，摘除病肺[图3-4]。检查无漏气、\o"医学百科：出血"出血后，用纵隔胸膜或奇静脉周围结缔组织覆盖缝合[图3-5]。手术图解3-1切开纵隔胸膜，显露右肺动脉主干和上叶尖前段分支，结扎、切断尖前段动脉3-2在上、中、下叶间裂切开胸膜，显露、结扎、切断上叶后段动脉3-3显露、结扎、切断右上肺静脉上叶支3-4缝扎支气管动脉后切断、缝合上叶支气管3-5-13-5-2用奇静脉周围组织覆盖残端图3右上\o"医学百科：肺叶切除术"肺叶切除术

贲门失弛缓症

【病史采集】

1．多为青壮年；

2．吞咽困难时重时轻，常伴反胃及呕吐未消化食物；

3．胸骨后饱胀不适或疼痛，有时并发呼吸道感染；

4．体重减轻、贫血。

【物理检查】

1．全身检查，消瘦、贫血貌；

2．专科检查，可无阳性体征，合并呼吸道并发症者则有相应体征。

【辅助检查】

1．实验室检查，血、尿、大便常规，电解质，肝肾功能；

2．器械检查：

（1）X线胸部平片，钡餐检查；

（2）内镜检查。

【诊断要点】

1．根据临床病史及钡餐检查所示的食管扩张膨大，下端呈鸟嘴状的特征即可确诊。

2．食管镜检查可排除癌症。

【鉴别诊断】

1．食管癌；

2．食管炎。

【治疗原则】

1．非手术治疗：适用于病程短且病情轻者：

（1）饮食：少食多餐、细嚼慢咽，避免刺激性饮食；

（2）对症治疗：镇静、解痉；

（3）扩张疗法：探条扩张术，气囊扩张术。

2．手术治疗：

（1）食管下段贲门肌层切开术（经腹、经胸或胸腔镜）；

（2）食管下段贲门肌层切开加抗返流术，适于术后较大可能发生返流者，如胃排空延迟，十二指肠胃返流或高胃酸；

（3）贲门和食管下段切除，食管胃吻合术，适用于食管过度扩大，肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。

【疗效标准】

1．治愈：症状消失，且无返流，能参加正常工作和社会活动；

2．好转：症状减轻，偶有下咽不畅和反酸，或胸骨后烧灼痛，但能参加一般的工作及社会活动；

3．无效：症状同前，影响生活和工作。食管裂孔疝和返流性食管炎

【病史采集】

1．烧心，胸骨后疼痛，咽下疼痛和咽下困难；

2．饱胀感，大量进食后呕吐，上腹部不适，发紧感；

3．晚期可有营养不良、呕血和吸入性肺炎。

【物理检查】

一般无明显阳性体征。

【辅助检查】

1．实验室检查，血、尿及大便常规，电解质，肝、肾功能；

2．器械检查：

（1）X线钡餐造影及摄片；

（2）食管镜检查；

（3）食管测压及PH监测。

【诊断要点】

根据临床特征、钡餐检查、食管镜所见，结合食管测压及PH测定的结果，可明确食管裂孔疝及返流性食管炎的诊断，两者可同时存在，亦可单独发生。

【鉴别诊断】

1．冠心病。

2．消化性溃疡。

3．贲门失驰缓症。

4．食管癌。

【治疗原则】

1．非手术治疗：

（1）低脂饮食：少食多餐、忌烟酒、咖啡，减肥；

（2）睡前2～3h不宜进食，睡时抬高床头15～20cm；

（3）可用制酸剂（H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂）、吗丁啉、西沙比利等。

2．手术治疗：

（1）术式：疝修补术、抗返流术；

（2）手术指征：

1）出现胃－食管返流的并发症者，如出血、狭窄、溃疡、肺部并发症等；

2）久用药物无效，症状无缓解者；

3）婴儿和儿童有返流并发症者；

4）不管有无症状的Ⅱ型（食管旁疝）食管裂孔疝；

5）Barrett's食管；

6）合并上腹部其他病变者。

（3）贲门和食管下段切除，食管胃吻合术，适用于食管过度扩大，肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。

【疗效标准】

1．治愈：症状消失，且无返流，能参加正常工作和社会活动；

2．好转：症状减轻，偶有下咽不畅和反酸，或胸骨后烧灼痛，但能参加一般的工作及社会活动；

3．无效：症状同前，影响生活和工作。食管良性肿瘤

【病史采集】

1．食管良性肿瘤按发生部位可分为粘膜型（如息肉、纤维瘤和脂肪瘤等）和粘膜外型（如平滑肌瘤、囊肿等），食管平滑肌瘤占约3／4～4／5；

2．多数病程中无明显症状；

3．有症状者主要为进食时轻度梗阻、胸骨后钝痛等。

【物理检查】

一般无明显阳性体征。

【辅助检查】

1．实验室检查，血常规、大便常规、肝、肾功能；

2．器械检查：

（1）X线钡餐造影及摄片；

（2）食管镜检查，如粘膜正常则不宜作活检，以免影响以后手术摘除。

【诊断要点】

X线食管造影示病变为光滑充盈缺损，粘膜无破坏。食管镜检查可见腔外肿物挤压食管壁，但食管粘膜正常完整。

【鉴别诊断】

1．纵隔肿瘤。

2．正常左主支气管和主动脉弓产生的食管压迹。

3．食管癌。

【治疗原则】

1．粘膜型肿瘤均应手术切除。

2．粘膜外型肿瘤，如食管平滑肌瘤，可用电视胸腔镜或剖胸手术摘除。

3．巨大型食管良性肿瘤致大块粘膜受累，肌层退化者，需行食管部分切除及食管重建术。食管癌及贲门癌

【病史采集】

1．早期为吞咽梗噎感，胸骨后烧灼感和食管内异物感；

2．典型症状为进行性吞咽困难；

3．呕吐、持续性胸背痛、声嘶。

【物理检查】

1．晚期有消瘦、体重明显减轻、贫血貌和锁骨上淋巴结肿大；

2．喉返神经受累，可出现声带麻痹；颈交感神经受累，可出现Horner综合征；

3．肝或腹内转移者，出现肝肿大或腹水。

【辅助检查】

1．实验室检查，血常规、尿常规、大便常规及隐血、电解质、肝肾功能；

2．器械检查：

（1）X线钡餐透视及摄片，摄片应包括食管全长和胃；

（2）食管及胃镜检查，细胞学活检。

【诊断要点】

1．早期根据临床表现，X线钡餐及食管镜细胞学检查等综合分析而确诊；

2．中晚期主要是根据X线食管造影及典型临床症状确诊，可不作食管镜及细胞学检查。

【鉴别诊断】

1．食管炎。

2．食管良性肿瘤，如食管平滑肌瘤。

3．贲门失弛缓症。

4．食管良性狭窄。

【治疗原则】

1．非手术治疗：

（1）营养支持治疗；

（2）食管内金属支架置入，适用于胸段以下不能或不便手术切除，或并发食管－气管（或支气管）瘘的食管癌患者；

（3）放射治疗，主要用于颈部食管癌，手术治疗前或后的辅助放疗以及不能手术切除的食管癌。

2．手术治疗：

（1）病变属0、Ⅰ、Ⅱ、及部分Ⅲ期者，在病人全身情况允许时，均应争取手术治疗；

（2）上胸段食管癌，病变属Ⅲ期者，全身情况较好，应采用术前放疗与手术切除的综合治疗；

（3）手术禁忌证：

1）临床及X线造影显示肿瘤范围广泛，或侵及相邻的重要器官，如气管、肺、纵隔或心脏，已不能手术切除者；

2）已有远处转移征象，如骨骼、肝、肺、腹腔血性腹水或其他部位转移者；

3）有严重的心肺功能不全，不能负担手术者；

4）严重恶病质者。

（4）手术方法：

1）根治性食管癌、贲门癌切除及食管重建术是首选的手术方法，重建食管应尽可能用胃，在颈部或胸部行食管胃吻合术；

2）早期食管癌可不开胸，分别经颈、腹部切口行食管钝性剥离或内翻转拔脱术，于颈部作食管胃吻合；亦可用电视胸腔镜完成胸段食管分离，再于颈部作食管胃吻合；

3）减状手术，如食管腔内金属支架置入术，胃造瘘术等，适用于晚期食管癌及贲门癌不能施行根治手术而进食明显梗阻者。

心包部分切除术[适应证]缩窄性心包炎确诊后应尽早作心包切除术，即使当时还有部分心包腔内积脓和积液，纤维板未完全形成，只要缩窄已经阻碍心脏功能，及早手术解除压迫，要比拖延至纤维板完全形成后才手术为好。[术前准备]1.纠正贫血及营养不良。2.纠正房颤或心衰所致心功能不全。可用洋地黄类药物，配合利尿剂；但应注意此类病人在心脏受压迫未解除前容易发生洋地黄中毒。术前24小时应停用洋地黄与利尿剂，若病情严重亦可以不停药。3.抗结核治疗除非明确为非结核病所致，应常规使用抗结核治疗。如有结核中毒症状，抗结核治疗应达到病情稳定，结核中毒症状消失，血沉稳定后始可手术治疗。4.腹水明显影响呼吸循环者，术前48小时宜适当抽腹水减压，达到缓解呼吸受限即可。5.术前数日停低盐饮食，改为普通饮食，以调整电解质平衡。[麻醉]气管内插管，静脉复合麻醉。[手术步骤]1.体位仰卧位，病人不能耐受时可暂时取斜坡卧位，麻醉之后改平卧位。2.切口胸骨正中切口。3.剥除心包在左室前侧心包上作两个牵引线，在牵引线间十形切开增厚的心包，直达心肌，此时可见心肌自切口膨出。牵引增厚的心包片，用剪刀锐性剪开心包与心脏间的粘连，疏松的粘连可钝性剥离，但需防止心肌撕裂。剥离应自左室开始，然后剥离右室流出道，最后向整个右心室扩展，两侧应剥至膈神经。膈面应尽可能剥离，使心脏能够离开其后侧的心包床。此时心脏舒张和收缩可完全不受限制。万一在剥离心包时发生心肌损伤出血，可用附近尚未切除而已剥离的心包片进行覆盖，缝合止血。4.切除心包完成全部剥离计划之后，才可逐一切除所剥离的心包片，边切除心包，边用电烙止血，务求止血彻底。5.置引流管冲洗后，在前纵隔置一根多侧孔的软胶管引流，从切口下端引出，使最低的一个侧孔位于纵隔的最低位。6.关胸。[术中注意事项]1.麻醉诱导期易发生心搏骤停，要求平稳，避免缺氧，宜迅速插管，及时进行人工呼吸，避免麻醉和手术过程中发生低血压。术中应保证不发生低氧血症。除心电监测外，还要作血液气体分析监