ARDS患者机械通气策略课件

重症ARDS患者的通气策略及护理ARDS患者机械通气策略主要内容病理生理临床表现通气策略液体管理护理措施ARDS患者机械通气策略定义急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征ARDS患者机械通气策略ARDS诊断标准的转变1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS）

1.呼吸频率增快

2.低氧血症

3.肺顺应性下降

4.常规呼吸支持治疗效果较差Acuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-323ARDS患者机械通气策略ARDS诊断标准的转变1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准：

1.病程：急性起病

2.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润

4.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHgALI诊断标准:

PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994ARDS患者机械通气策略ARDS诊断标准的转变有ALI/ARDS的高危因素急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2)/吸入氧分数值(FiO2)≤300;ARDS时PaO2/FiO200胸部X线检查显示两肺浸润阴影PAWP≤18mmHg同时符合以上5项条件者，可以诊断ALI或ARDS

中华医学会呼吸病学分会1999年ARDS患者机械通气策略29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.

2006May25;354(21):2213-24.ARDS患者机械通气策略AnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.

2007Oct15;176(8):795-804.对象：170例符合AECC诊断标准的ARDS患者

PaO2/FiO2=128.6±33.3方法：分别在研究开始（day0）及研究24h（day1）时间点给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合ARDS1.FiO2≥0.5PEEP≥5

2.FiO2≥0.5PEEP≥103.FiO2=1PEEP≥54.FiO2=1PEEP≥10氧合指数（PaO2/FiO2）的判定ARDS患者机械通气策略氧合指数（PaO2/FiO2）的判定ARDS患者机械通气策略在（day1）时间点FiO2≥0.5PEEP≥1030min条件下分辨出的ARDS,ALI,ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p<0.001）氧合指数（PaO2/FiO2）的判定结论：适当的PEEP(≥5或10)及FIO2可以明显影响PaO2/FiO2，可以重新判断ARDS，PEEP≥10可能作为重度ARDS的附加标准ARDS患者机械通气策略其它附加指标CRS≤40ml/cmH2O或VECORR>10L/min可能作为重度ARDS诊断的附加标准ARDS患者机械通气策略TheBerlinDefinition（最新标准）急性呼吸窘迫综合征发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学双肺模糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿氧合指数轻度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2OARDS患者机械通气策略

病因与危险因素直接损伤：①误吸；②弥漫性肺部感染；③肺钝挫伤；④溺水；⑤肺栓塞；⑥放射性肺损伤。

国内以重症肺炎多见，国外以胃内物吸入多见间接损伤：①严重感染及感染性休克；②严重的非胸部创伤；③急诊复苏导致高灌注状态；④大面积烧伤；⑤急性重症胰腺炎；⑥严重中枢性损伤。ARDS患者机械通气策略病因病因不同，ARDS患病率也明显不同。严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，ARDS患病率也可达9%-26%。同时存在两个或三个危险因素时，ALI/ARDS患病率进一步升高。危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的患病率越高，危险因素持续24、48及72h时，ARDS患病率分别为76%、85%和93%。

ARDS患者机械通气策略

病理生理改变

ARDS的主要病理变化是广泛性的充血,水肿和肺泡内透明膜形成。

ARDS患者机械通气策略ARDS的病例生理改变

肺毛细血管内皮的损伤，通透性增加Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡萎缩透明膜的形成，氧弥散障碍通气血流比例失调微肺不张肺内分流肺顺应性功能残气量呼吸窘迫难治性低氧血症广泛肺损伤和微循环障碍内科学，第五版ARDS患者机械通气策略病变的非均一性重力依赖区域的肺部ARDS患者机械通气策略病理生理改变ARDS的肺组织大体表现为肺呈暗红或暗紫红的肝样变，可见水肿，出血，重量明显增加，切面有液体渗出，故有“湿肺”之称。ARDS患者机械通气策略ARDS患者机械通气策略病理生理改变

基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。

肺容积减少：肺总量、肺活量、潮气量、功能残气量↓↓，严重者，参与通气的肺泡仅占1/3。肺顺应性降低：通气/血流（V/Q）比例失调ARDS患者机械通气策略病理生理改变肺泡和间质水肿肺泡表面活性物质减少水肿压迫肺泡陷闭、肺不张功能残气量（FRC）↓↓右向左分流、通气比例失调严重低氧血症ARDS患者机械通气策略肺顺应性下降※正常的1/3~1/4※需要较高的气道压力达到目标潮气量原因：

1.肺泡表面活性物质减少，表面张力升高

2.肺不张、肺水肿导致肺容积下降

3.肺纤维化ARDS患者机械通气策略——通气/血流（V/Q）比例失调①V/Q↓及真性分流肺泡萎缩间质肺水肿压迫小气道，小气道痉挛收缩广泛肺不张、肺泡水肿，即真性分流。②V/Q↑（即死腔样通气）肺微血管痉挛或狭窄，广泛肺栓塞，血栓形成。ARDS患者机械通气策略ARDS影像学改变ARDS患者机械通气策略ARDS肺组织病变特点A肺实变区；

B正常肺组织区（“婴儿肺”）；C

肺萎陷区肺过度充气（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.ARDS患者机械通气策略

临床表现多于原发病起病后的5天内发生，约半数发生于24小时内。症状：呼吸加快，进行性加重的呼吸困难。呼吸深快，费力，患者常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧方法改善，亦不能用其他原发疾病（气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭）解释。体征：早期体征可无异常，或仅在双肺闻及少量细湿罗音；后期可闻及水泡音、管状呼吸音。ARDS患者机械通气策略肺保护性通气的实施限制潮气量和平台压，避免肺容积和压力伤潮气量的调节应用PEEP，减少肺萎陷伤PEEP的调节肺容积伤肺萎陷伤ARDS患者机械通气策略传统通气组肺保护性通气组VT12ml/Kg6ml/kg平台压不限小于40cmH2OPEEP保证最基本的氧合Pflex+2cmH2O或16cmH2OPaCO2维持正常（35~38mmHg）允许性高碳酸肺泡复张手法无有NEnglJMed,1998,338:347-54ARDS患者机械通气策略ARDS患者机械通气策略临床转归NEnglJMed,1998,338:347-54ARDS患者机械通气策略ALI/ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究研究例数潮气量（ml/kgPBW）平台压（cmH2O）病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard(1998)1167.811.325.731.74738Stewart(1998)1208.112.222.326.85047Amato(1998)537.314.230.136.83871Brower(1999)527.310.227.031.05046ARDSnet(2000)8616.311.725.033.03140Villar(2006)1037.210.0<30>323256注：PVS为肺保护性通气策略；CVS为传统性通气策略；PBW为预计理想体重。ARDS患者机械通气策略ARDS的肺保护性通气策略患者数潮气量病死率作者小潮气量对照小潮气量对照小潮气量对照P值Amato29246.10.2†11.90.5†3871<0.001Stewart60607.20.8‡10.60.2‡50470.72Brochard58587.20.2§10.40.2§47380.38Brower26267.30.1¶10.20.1¶50460.60ARDSnet4324296.30.1¶11.70.1¶31400.007Villar50457.30.9¶10.21.2¶34550.041ARDS患者机械通气策略ARDS的肺保护性通气策略小潮气量(6ml/kgIBW)避免过度膨胀造成的容积伤(volutrauma)足够的PEEP防止肺泡复张造成的剪切力损伤(atelectrauma)ARDS患者机械通气策略肺泡的开放压与闭合压ARDS患者机械通气策略肺泡的开放压与闭合压ARDS患者机械通气策略肺泡复张手法开放肺泡（openthelung）应用较高的气道压力打开陷闭肺区维持肺泡开放（keepthelungopen）应用PEEP维持已复张的肺泡开放LachmannB,IntensiveCareMed,1992,18:319-321 ARDS患者机械通气策略RM的常用方法控制性肺膨胀PEEP递增法压力控制法(PCV)CPAP法HFOV俯卧位ARDS患者机械通气策略RM目前存在的问题RM的方法？实施RM的压力和时限？RM实施频率？RM的安全性？RM对病死率的影响？ARDS患者机械通气策略实施RM注意的几个问题RM在下列情况更有效：ARDS早期肺外源性ARDS胸壁顺应性较好患者RM实施后应用高PEEP（15~26cmH2O）维持肺泡复张最佳氧合法最佳顺应性法ARDS患者机械通气策略PEEP的设置RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2(防止塌陷)的水平最初将PEEP设置为20cmH2O然后将FiO2减小到最低水平维持SpO290–95%每20–30分钟降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降ARDS患者机械通气策略PEEP的设置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认,则需重复肺复张操作,然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数ARDS患者,PEEP介于15–20cmH2O之间某些患者<15cmH2O其他患者>20cmH2OARDS患者机械通气策略RM对哪些患者疗效好?尚不清楚肺复张对哪类患者疗效更好肺复张对早期ARDS/ALI患者的效果更显著随着ARDS的进展,肺进入纤维增殖期肺复张就无法有效改善氧合气压伤的危险反而增加ARDS患者机械通气策略RM对哪些患者疗效好?ARDS的病因继发性ARDS(全身性感染,创伤等)比原发性ARDS(肺炎)更容易复张目前的推荐意见在ARDS/ALI病程早期进行肺复张无论ARDS的病因如何ARDS患者机械通气策略肺复张操作的频率尚不清楚对某一患者进行肺复张操作的适宜频率以下情况应进行肺复张操作病程早期当肺泡塌陷时例如呼吸机脱开ARDS患者机械通气策略肺复张操作的频率对于ARDS患者脱离呼吸机能够导致肺泡迅速