临床输血质量管理体系(长沙市输血专业委员会成立大会)

临床输血质量管理体系的

构建与实践中南大学湘雅二医院输血科王勇军中华人民共和国卫生部令第85号

《医疗机构临床用血管理办法》已于2012年3月19日经卫生部部务会议审议通过，现予以公布，自2012年8月1日起施行。

部长陈竺二零一二年六月七日第十一条输血科及血库的主要职责是：（一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；

（二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；

（三）负责血液预订、入库、储存、发放工作；

（四）负责输血相关免疫血液学检测；

（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；

（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；

（七）参与临床用血不良事件的调查；

（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；

（九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。质量管理体系（QualityManagementSystem,QMS)

ISO9001:2005标准定义为“在质量方面指挥和控制组织的管理体系”包括有关质量的组织架构、职责、权限以及运行机制、从了解顾客需求到产品设计、原材料采购、过程控制、质量检验等全过程的控制系统、围绕质量管理的绩效分析与改进机制等关键是质量体系对产品质量、顾客满意的保证能力和改进能力两本手册一个评价表一套软件我院输血质量管理体系的架构院长

分管院长/质量负责人临床用血管理委员会质量主管部门护理主管部门业务主管部门临床科室输血科外科麻醉科儿科妇产科内科咨询服务输血检验配血实验贮血发血质量手册说明手册依据GB/T19001-2008《质量管理体系要求》，结合我院实际情况建立临床输血质量管理体系，该体系能确保医疗机构满足《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》等法律法规要求。并通过临床输血质量管理体系的有效运行和持续改进，不断提高输血服务质量，提高输血安全性和有效性。临床输血质量管理体系文件架构

质量手册（质量方针质量目标）程序文件记录表单管理型规程技术性规程质量手册主要内容1.

适用范围2.

引用标准3.

术语和定义4.

质量管理体系5.

管理职责6.

资源管理7.

临床输血过程管理8.

监控和持续改进

《中南大学湘雅二医院

临床用血手册》

手册编写的依据根据《中华人民共和国献血法》和卫生部《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》的规定手册编写的目的我院临床输血手册，是针对医疗、护理及其它与血液处理相关的卫生人员编写的；提供血制品的组成和应用的相关知识，同时，提供预防输血潜在风险的建议，为临床患者选择合适的血制品提供参考依据，为临床合理输血提供保障。目标保证合理、及时、安全、有效用血，即“在最需要的时期将最适量的血制品给予最需要的患者”中南大学湘雅二医院临床用血手册

1前言……………….32各血液成分临床输血指南及用量……………….33临床输血申请…………………….84血样采集与送检………………….95输血前检查………106血液入库、储存和发放…………117血液输注与护理…………………128静脉通道和患者管理……………139已发放血液/血制品管理和储存…………………1310溶血性和非溶血性输血反应……1511输血反应报告………………….1612输血事故报告………………….1613输血后评价管理……………….1714用血病历记录………………….17各血液成分临床输血指南及用量

红细胞血浆血小板红细胞悬液介绍■

从400ml全血中提取的红细胞悬液为2单位，含150-200ml红细胞和少量血浆，另加入110ml的红细胞营养液，总量约250-300ml■

红细胞压积50%-70%；Hb约15g/100ml，不低于45g/2单位指南手术及创伤输血指南■

Hb<70g/L；应考虑输注■

Hb＞100g/L，可以不输■

70g/L<Hb<100g/L,根据患者贫血程度，心肺代偿功能，有无代谢率增高及年龄等因素决定，常常会发生不合理用血■

比较危重患者采取限制性输血（维持患者Hb70-90g/l）和非限制性输血（维持患者Hb100-120g/l），两组30天死亡差别不大，但限制性输血组比非限制性输血组急性病患的死亡率明显降低。内科输血指南■

患者Hb<60g/l或HCT<0．2可考虑输注用量注意■

成人输注2单位通常提高Hb10g/L左右，HCT提高3-4%；儿童4ml/kg体重通常提高Hb10g/L左右临床输血申请输血前评估《输血治疗同意书》《临床输血申请单》

临床用血申请分级管理制度实施血液保护技术规范开展亲友互助献血工作临床用血申请分级管理制度3.5必须执行临床用血申请分级管理制度3.5.1同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。3.5.2同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。3.5.3同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，在医生工作站打印《大量输血申请表》，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。3.5.4以上条款规定不适用于急救用血，但申请医生必须在《临床输血申请单》上注明为“急救用血”并签名。3.9择期备血一般供应悬浮红细胞和血浆，需要其他血液制品时提前送《取血凭单》到输血科预约，特别指出的是需要血小板、Rh(D)阴性血液制品及血浆置换治疗用血浆应提前24小时联系。3.10临床用血申请的撤消应提前联系，特殊血液制品如血小板、冷沉淀凝血因子、洗涤红细胞及Rh(D)阴性血液制品必须提前8小时联系，否则发生的费用由申请科室承担。需撤消的用血申请单由申请科室取回。标本采集建立并实施血样标本管理程序，确保受血者标本标识正确、质量符合要求和交接正确。标本采集输血前检查标本医生开出输血前检查医嘱后，由护理单元执行医嘱。护士持贴好标签的输血专用32号粉红帽头真空采血管（试管标签应包括病室、住院号、病人姓名），床旁核对患者姓名、年龄、住院号、床号、无误后，采集患者血样3-4ml。在护理单元绑定医嘱和试管条码，打印医嘱送检单，将送检单和标本包裹后送输血科窗口。标本采集合血标本医生打印《临床输血申请单》，按申请用血量根据分级管理规定请相应级别医生签字后交护理单元备血。护士持《临床输血申请单》与贴好标签的输血专用32号粉红帽头真空采血管（试管标签应包括病室、住院号、病人姓名），床旁核对患者姓名、年龄、住院号、床号、无误后，采集患者血样3-4ml。采集血样后，采集护士和核对护士核对病人信息与血样信息后分别在《临床输血申请单》上签名。将《临床输血申请单》与对应标本包裹后送输血科窗口备血。标本采集血样采集完后应在患者的床边迅速完成申请单和标本信息的复核，应强制操作人员执行该项规定。除非情况紧急，一般情况下应尽量避免同一病人输血前检查标本和合血标本同一次完成采集。血液预约、领取交叉配血完成后，由医护人员持取血凭单（红色）到输血科取血；取血凭单必须准确书写本次取血的品种和数量，且须有相应资质医生签名或印章择期备血一般供应悬浮红细胞和血浆，需要其他血液制品时提前送《取血凭单》到输血科预约，特别指出的是需要血小板、Rh(D)阴性血液制品及血浆置换治疗用血浆应提前24小时联系5.2输血前检查标本到达输血科后发布结果所需时间至少1.5-2h，合血标本到达输血科后0.5-1h可以取血。但急诊紧急情况下请在相应申请单上注明“紧急情况需要立即输血”则不受以上时间限定。5.4输血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样,ABO、Rh血型，正确无误时再进行交叉配血。5.7输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血试验，并打印输血报告单。如有特别注意事项须记录在输血报告单上，临床输注时应予以注意，遵照执行。血液贮存管理

6.2.1入库血液必须分血型，血液成分，按有效期有序存放。6.2.2根据临床用血需求确定不同种类血液的安全贮血量并及时调整。对血液库存进行日清和月盘点。6.2.3因血站原因的不合格血液需从输血管理系统中退库，并打印退库单。因自身原因报废的血液，每月须及时做好报废处理。6.2.3贮血冰箱内严禁存放其他物品，每周消毒一次，每月进行空气培养一次。低温冰箱每天记录冰箱温度4次，2-6℃冰箱和血小板保存箱保持24小时连续温度监控。血液发放管理

6.3.1交叉配血完成后，由医护人员持取血凭单（红色）到输血科取血；取血凭单必须准确书写本次取血的品种和数量，且须有相应资质医生签名或印章。6.3.2血液发放前输血科应该检查血液质量外观，异常血液不得发放；6.3.3取发血的双方必须共同核对受血者姓名、性别、住院号、门急诊/病房、血型、血液有效期、血液相容性检测结果及血液质量等；准确无误后，双方共同签字发放血液；6.3.4血液在医院内运送应使用各病区专用的取血箱；血液输注建立并实施血液输注与护理管理程序，包括医护人员输注核对和血液输注过程管理、输血严重危害监控管理、输血后管理等相关内容。血液输注1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。2、输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、年龄、住院号、病室、床号、血型等，确认与输血报告单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并在输血报告单上签字。3、向患者解释输注的过程，并给予适当的安慰；4、取回的血液尽快输用，不得擅自贮血，更不能存入普通冰箱。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。如需稀释只能用供静脉注射使用的生理盐水。5、输血前后用静脉注射使用的生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋血液时，输完一袋后用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。6、输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度。开始输注时应慢（15-20滴/min），仔细观察有无输血反应10min，如无输血反应发生，调整滴速至医嘱所要求。建议患者随时报告与输血反应相关的症状和体征。输血后管理包括输血记录管理和输血相关医疗废物管理血液输完后，在输血记录单上记下任何不良反应，并记录在患者的病程记录单上输血完毕，如有输血反应，应由医生逐项填写患者输血不良反应反馈表，并返还输血科，输血科每月统计上报医务科。医护人员将输血记录单、输血报告单贴在病历中存档输血完毕的血袋在病区冰箱保存24h后，交由专门医疗废物回收处理，并做好回收登记患者管理在再次输血或输完2-4u红细胞后应更换输血设备以防细菌感染除了生理盐水外，不应向血液/血制品中添加任何药物或其它静脉用液体。在同一时间内，同一条静脉通道除了所输的血液之外不应输注其它液体。如果同时在另一通道输注另一药物溶液，则应衡量发生副反应的风险和获益间的利弊，药物溶液应是等压溶液并不含钙离子，并且与血液/血制品的输注无抵触。患者管理确保患者输注过程中的舒适：心理安慰；精心选择穿刺部位；如必要使用与肢体相称的夹板；已发放血液管理和贮存根据卫生部《临床输血技术规范》血液发出后不得退库重新使用血液在离开输血科送达用血科室后，若该病患暂不能输血，可因血制品不同，办理寄存，24小时内用血科室需处理寄存血液制品，超过24小时用血科室未处理寄存血液制品，该寄存血液制品则由输血科按报废血液制品处理。血制品寄存流程

及时将血液送回输血科办理寄存，填写血液寄存领用单，并将寄存领用单取回，24小时内若需用血，直接持寄存领用单至输血科领回寄存血即可。

不同血液制品的寄存条件：

a.红细胞及血浆：血液离开输血科60分钟内，未经加温，未开封，外观正常者可以办理寄存。

b.冷沉淀：凭用血科室取血账单并电话与用血科室护士站确认后，即进行解冻工作，因此使用单位不能办理退血及寄存。

c.血小板：离开输血科60分钟以内未开封，外观正常者可以办理寄存。血液及其制品保存设备及温度是否需ABO相容是否需Rh相容备注全血具备温度监控功能的储血冰箱，2-6℃是是输注不超过4h红细胞具备温度监控功能的储血冰箱，2-6℃是是输注不超过4h少白细胞红细胞具备温度监控功能的储血冰箱，2-6℃是是输注不超过4h洗涤红细胞具备温度监控功能的储血冰箱，2-6℃是是输注不超过4h血小板具备温度监控功能的保温箱，22±2℃，持续振荡是一般情况下勿须勿制冷，立即输注，输毕用盐水冲管（在无输液限制条件下）新鲜冰冻血浆具备温度监控功能的冷藏室，≤－20℃是一般情况下勿须解冻后4h内输注冷沉淀具备温度监控功能的冷藏室，≤－20℃是一般情况下勿须解冻后尽快在30-37℃条件下完成输注；各血液制品存放条件及输注完成时间

输血不良反应在输血时的开始阶段，区分发热性非溶血性输血反应和溶血性发热反应是困难的，因为两者的症状间存在重叠。在病程记录上记下输血期间和输血后发生的任何反应是非常重要的，如：发热；畏寒和寒战；皮疹；疼痛（注射部位、胸部、背部等）气促；红色/深色尿和低血压

怀疑溶血性输血反应发生时的处理

1立即停止输血；2在保留静脉通道的同时，更换输血装置；3通知临床医生评估患者的病情；4立即电话通知输血科；5检查患者的信息与输血报告单和提取血液的信息是否相符；6保留供者血袋并送往输血科作进一步检验；7在输血反应调查表上登记并与血样和尿样一道送往输血科；8填写输血不良反应反馈表并送往输血科登记临床用血评价与公示第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。

临床用血数据分析

一、整体的用血变化及趋势（全院用血量及其与手术总量的比）

反应医院总的用血需求及用血水平二、不同病区病人的用血率，用血病人的平均用血量（平均每台手术用血量）及趋势

反应不同病区的用血需求及用血水平。趋势分析能帮助病区制定用血计划，做好用血培训三、医生用血分析

1、单台手术用血量的排名找出全院用血大户，分析用血情况，提出改进措施

2、同类手术的平均用血量找出不同手术的用血需求，便于制定用血计划

3、同类手术不同医生的平均用血量分析医生用血水平，实施个性化的培训教育病人用血前10位住院号病人姓名医嘱日期病人病区手术名称输血量948425肖广群2012-10-17心胸外科监护病区升主动脉置换+全弓置换+降主动脉支架植入术

86953287Wilber2012-10-25心胸外科监护病区

45953960戴铮2012-10-30心胸外科监护病区Bentall+全弓置换术+降主动脉支架置入术

28.5948285颜国阳2012-10-6普外科一病区

22952590陈华国2012-10-28心胸外科四病区

21.5948700刘建辉2012-10-16普外科一病区右肝巨块型肝ca切除术

21949852周新明2012-10-12心胸外科监护病区二尖瓣置换术+三尖瓣成形术/三尖瓣置换术

21952631赵远2012-10-20血液内科一病区

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