压疮的分期与护理（模板）

压疮的分期与护理XXX

压疮

也称压力性损伤,是指皮肤和（或）皮下组织的局限损伤，通常发生在骨隆突部位，与医疗器械或其他器械接触的部位。可表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛。

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位：枕骨、肩胛骨、肘关节、骶尾部、足跟侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）坐位：肘关节、臀部发生压疮的高危人群神经系统疾病病人老年人肥胖者身体衰弱、营养不佳者水肿病人

疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人发热病人使用镇静剂的病人强迫体位严格限制翻身压疮受压的时间摩擦力及剪切力体温升高局部潮湿姿势摆位排泄物刺激活动、感觉障碍医疗器械使用不当年龄疾病

体型

营养不良

感染急性应激因素形成压疮的危险因素Braden评分总分23分，轻度风险15–18分

中度风险12–14分

高度风险≤10–12分。在15~18分之间应建立《压疮护理评估单》，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。Braden评分≤12分提示易发生压力性损伤，应该高度重视，于床尾悬挂“预防压疮”标示。高危者≤9分，每48小时评估一次，皮肤局部发生变化随时评估；病情稳定长期卧床患者每周评估一次，皮肤局部发生变化随时评估压疮的评估

Ⅰ期

皮肤完整期

临床表现⒈在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。⒉受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。⒊表明处于“危险状态”。压疮一期的治疗方案处理方案：透明贴、水胶体（人工皮）或泡沫敷料保护。换药间隔：7－10天或敷料自然脱落护理目标：保护皮肤，促进血运护理措施①加强翻身与检测皮肤情况，局部可以根据情况使用透明贴或水胶体。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。②解除受压，减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用皮肤保护剂，保持局部干燥。Ⅱ期（皮肤破损，形成溃疡或水疱）部分表皮缺失；伴真皮层暴露，表现为浅表开放性溃疡；创面呈粉红色，无腐肉，也可表现为完整或破损的浆液性水疱。压疮Ⅱ期治疗方案处理方案:创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等；创面渗液多：藻酸盐－水胶体敷料泡沫敷料外敷。换药间隔：3－5天。水泡的处理：⑴小水疱：注意保护，可用水胶体敷料。⑵大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。Ⅱ期压疮护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织护理措施：①小水疱（直径小于2cm-3cm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收，局部垫气圈；②大水疱（直径大于7.5cm）局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料3～7天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。③浅层溃疡用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。Ⅲ期（伤口到达皮肤深层）

临床表现⒈全层皮肤缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可出现窦道潜行。⒉因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。临床表现全层皮肤和组织缺损，伴有骨、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱，创面基底部可有腐肉和焦痂覆盖，常伴有潜行和窦道。可扩展至肌肉和筋膜、肌腱或关节囊，严重时可导致骨髓炎。Ⅳ期（深可见骨、肌肉）

压疮Ⅲ期、Ⅳ期治疗方案处理方案：黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（藻酸盐、脂质水胶体）＋高吸收性敷料外敷。换药间隔：1－2天。黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料＋高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。换药间隔：2－3天。红色期：水胶体糊剂＋高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。换药间隔：3－5天。窦道（潜行）：⑴渗出液多者用藻酸盐填充条＋高吸收性敷料或纱布外敷。⑵渗出液少者用水胶体糊剂＋吸收性敷料或纱布外敷。Ⅲ期、Ⅳ期压疮护理措施协助临床医生完成①清除坏死组织：Ⅲ期、Ⅳ期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。②控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。③伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。④对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。不可分期（深度未知）临床表现全层皮肤和组织缺损，损伤程度被掩盖，创面基底部覆盖腐肉和焦痂，无法确定其实际缺损的深度，彻底清除坏死组织或焦痂，暴露创面基底部分后方可判断其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。不可分期治疗方案

处理方案：清创是基本的处理原则。足跟部稳定的干痂予保留。护理目标：清除焦痂和腐肉护理措施：协助临床医生完成①完全减压②生理盐水清洗伤口③.外科清创清创后可外涂紫草油或20%的新鲜白蛋白原液。可疑的深部组织损伤临床表现皮肤完整，局部区域出现紫色或深红色，颜色改变，出现充血性水疱，是由于压力和剪切力所致皮下软组织受损所致。伴疼痛、坚硬、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低，深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方能准确分期。可疑的深部组织损伤遵循综合处理方法综合处理法：1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。2、减压护理：⑴气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。⑵