《神经外科临床诊疗指南(2025版)》

《神经外科临床诊疗指南(2025版)》一、颅脑损伤诊疗规范颅脑损伤（TraumaticBrainInjury,TBI）是神经外科最常见急症之一，其救治需遵循"黄金1小时"原则，强调早期精准评估、动态监测与个体化干预。（一）伤情评估与分级1.初始评估：采用Glasgow昏迷量表（GCS）快速判断意识状态（GCS3-8分为重型，9-12分为中型，13-15分为轻型），同时关注生命体征（呼吸频率、血压、瞳孔变化）及合并伤（如颈椎骨折、胸腹腔出血）。2.影像学检查：急诊头颅CT为首选，需重点观察：①是否存在颅内血肿（硬膜外、硬膜下、脑内）；②中线移位程度（>5mm提示严重占位效应）；③脑挫裂伤范围（尤其是额颞叶）；④蛛网膜下腔出血（SAH）及脑肿胀情况。对GCS≤8分或怀疑弥漫性轴索损伤（DAI）者，建议24小时内补充头颅MRI（DWI、SWI序列）以提高微出血灶检出率。（二）阶梯式救治策略1.紧急处理阶段（伤后0-2小时）：-气道管理：GCS≤8分或呼吸异常者立即气管插管，维持PaCO₂35-40mmHg（避免过度通气诱发脑缺血）。-循环支持：收缩压维持≥90mmHg（儿童≥年龄×2+70mmHg），避免低血压（收缩压<90mmHg）导致继发性脑损伤。-手术指征：急性硬膜外血肿（体积>30ml、中线移位>5mm）、急性硬膜下血肿（厚度>10mm或中线移位>5mm）、脑内血肿（幕上>40ml且GCS≤8分，或幕下>10ml伴脑干受压）需急诊开颅手术，骨瓣大小需覆盖血肿范围并适当扩大（直径≥10cm）。2.重症监护阶段（伤后24-72小时）：-颅内压（ICP）监测：GCS≤8分且CT异常者常规置入ICP探头（目标ICP≤20mmHg），同时监测脑灌注压（CPP=平均动脉压-MAP-ICP，目标CPP≥60mmHg）。-脑代谢监测：有条件者联合脑氧分压（PbtO₂，目标≥20mmHg）及微透析（乳酸/丙酮酸比值>40提示缺血），指导个体化CPP调整。-脑水肿控制：高渗治疗首选20%甘露醇（0.25-0.5g/kg，q4-6h），维持血浆渗透压300-320mOsm/L；呋塞米（0.5-1mg/kg）可协同减少血容量；严重顽固性高颅压（ICP>25mmHg持续1小时）考虑去骨瓣减压（需权衡长期颅骨缺损并发症）。3.亚急性期管理（伤后3-14天）：-癫痫预防：中重型TBI（GCS≤12分）伤后7天内予左乙拉西坦（1000-3000mg/d）预防早期癫痫（伤后7天内），不推荐长期使用抗癫痫药物。-深静脉血栓（DVT）预防：低分子肝素（4000IUqd）联合间歇充气加压装置（IPC），禁忌证者改用机械预防。-营养支持：伤后72小时内启动肠内营养，目标热量25-30kcal/kg/d，血清白蛋白维持≥30g/L以降低感染风险。（三）预后评估与康复采用GOS-E量表（扩展格拉斯哥预后量表）评估3-6个月预后，重点关注认知、运动及社会功能恢复。早期（伤后2周内）介入康复治疗（包括高压氧、经颅磁刺激、运动疗法）可显著改善神经功能，需联合康复科、心理科制定个体化方案。二、颅内肿瘤诊疗原则颅内肿瘤治疗需遵循"最大安全切除+精准辅助治疗"原则，强调分子病理分型指导下的个体化方案。（一）胶质瘤（WHO2021版分类）1.手术策略：-低级别胶质瘤（LGG，WHO2-3级）：术前通过功能MRI（fMRI）、DTI明确语言、运动等功能区，采用术中唤醒技术（AW）联合皮层/皮层下电刺激（CS/SS）实现最大程度切除（IDH突变型LGG全切除可延长无进展生存期）。-高级别胶质瘤（HGG，WHO4级，如胶质母细胞瘤GBM）：优先切除增强病灶（基于T1+CMRI），残留病灶≤1cm³定义为"近全切除"（与总生存期正相关）。2.分子分型与辅助治疗：-IDH突变型：术后放疗（59.4Gy/33f）联合替莫唑胺（TMZ，150-200mg/m²×5d/周期，共6周期），MGMT启动子甲基化者可延长TMZ化疗周期至12周期。-IDH野生型GBM：推荐Stupp方案（同步放化疗+6周期辅助TMZ），肿瘤电场治疗（TTFields）用于新诊断及复发患者（≥22小时/天穿戴）可延长OS。-儿童胶质瘤（如DIPG）：以质子放疗为主，不推荐常规手术（仅活检或减压），靶向治疗（如BRAFV600E突变用达拉非尼+曲美替尼）需在临床试验框架下开展。（二）脑膜瘤（WHO2021版）1.手术切除分级：依据Simpson分级（Ⅰ级：全切除+硬膜附着处电灼；Ⅱ级：全切除+硬膜分离；Ⅲ级：全切除硬膜内肿瘤；Ⅳ级：次全切除；Ⅴ级：活检），Ⅰ-Ⅱ级切除者5年复发率<5%，Ⅲ级以上复发率显著升高（WHO2级5年复发率29%，3级5年复发率78%）。2.辅助治疗：WHO2-3级、SimpsonⅢ-Ⅴ级切除或复发脑膜瘤推荐术后放疗（三维适形或调强放疗，总剂量54-60Gy），NF2相关多发脑膜瘤可尝试靶向治疗（如贝伐珠单抗）。（三）垂体腺瘤1.分型与评估：-功能性腺瘤：泌乳素瘤（PRL>200μg/L）首选药物（溴隐亭/卡麦角林）；生长激素瘤（GH>1μg/L，IGF-1升高）优先手术（经鼻蝶入路），术后未缓解者予奥曲肽；ACTH瘤（皮质醇节律异常）需经蝶手术，失败后考虑放疗。-无功能性腺瘤：肿瘤直径>1cm或出现视交叉压迫（视野缺损）需手术，经鼻内镜入路（内镜组肿瘤全切除率92%vs显微镜组85%）为首选。2.围手术期管理：-术前：纠正电解质紊乱（尤其ACTH瘤患者低血钾），控制血糖（GH瘤患者）；-术后：监测血钠（每6小时1次×24小时），尿崩症（尿量>200ml/h持续2小时）予去氨加压素（0.1-0.2μg皮下注射）；-随访：术后3个月复查垂体MRI及激素水平，残留病灶可观察（<1cm）或放疗（>1cm）。三、脑血管病诊疗要点（一）颅内动脉瘤1.破裂风险评估：Hunt-Hess分级（Ⅰ-Ⅱ级：早期手术；Ⅲ-Ⅳ级：待病情稳定后72小时内处理），动脉瘤大小（>7mm破裂风险显著升高）、位置（后循环、前交通）为高危因素。2.治疗选择：-介入栓塞：适用于宽颈动脉瘤（支架辅助）、老年患者（≥70岁）或Hunt-HessⅣ-Ⅴ级（微创优势），术后6个月需DSA复查（复发率约10%）；-开颅夹闭：适合年轻患者（<60岁）、大型/巨大动脉瘤（>25mm）或合并颅内血肿需清除者，术中荧光造影确认夹闭完全；-血流导向装置（FD）：用于复杂动脉瘤（如夹层、梭形），需严格评估载瘤动脉代偿（侧支循环良好者），术后双重抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）至少3个月。（二）高血压脑出血（HICH）1.手术指征：-幕上出血：出血量50-80ml（小骨窗开颅）或>80ml（大骨瓣减压），GCS6-12分（GCS≤5分手术获益有限）；-幕下出血：出血量>10ml或脑干受压（第四脑室消失）需急诊手术；-微创治疗：软通道引流（直径3mm）联合尿激酶（2万IUq12h）适用于深部出血（丘脑、基底节），需在发病6-24小时内完成穿刺（超早期手术增加再出血风险）。2.血压管理：急性期收缩压控制在140-160mmHg（INCH研究证据），避免过度降压（<130mmHg）导致脑低灌注；术后24小时复查CT，再出血率约5-10%（与血压波动相关）。四、脊柱脊髓疾病诊疗规范（一）脊髓损伤（SCI）1.早期救治：-固定与搬运：轴位翻身，怀疑颈椎损伤者使用颈托（避免过伸/过屈）；-减压手术：急性SCI（伤后8小时内）推荐尽早行后路/前路减压（MRI显示脊髓受压），减压范围需覆盖损伤节段上下各1个椎体；-神经保护：甲强龙（30mg/kg负荷剂量，15分钟内静滴，随后5.4mg/kg/h维持23小时）仅适用于伤后3小时内，超过3小时不推荐。2.并发症管理：-神经源性膀胱：伤后2周内留置导尿，之后间歇清洁导尿（Q4-6h），残余尿量>100ml需长期导尿；-痉挛管理：巴氯芬（起始5mgtid，渐增至最大80mg/d）联合物理治疗（水疗、牵伸训练）。（二）脊髓肿瘤1.定位诊断：-髓内肿瘤：常见室管膜瘤（边界清）、星形细胞瘤（浸润性），MRI显示T2高信号，强化程度与恶性度相关；-髓外硬膜下肿瘤：神经鞘瘤（哑铃型生长）、脊膜瘤（宽基底附着硬膜），T1等信号、T2稍高信号，明显均匀强化；-硬膜外肿瘤：转移瘤（溶骨性破坏）、淋巴瘤（硬膜外软组织肿块），需结合全身检查（PET-CT）明确原发灶。2.手术原则：-髓内肿瘤：沿后正中沟切开脊髓，室管膜瘤争取全切除（边界清晰），星形细胞瘤仅切除强化部分（避免损伤正常脊髓）；-神经鞘瘤：保护神经根（保留1根感觉根可避免节段性感觉缺失），哑铃型肿瘤需分阶段切除（椎管内+椎旁部分）；-脊膜瘤：切除肿瘤及附着硬膜（电灼或补片修补），避免残留复发。五、围手术期关键管理1.颅内压控制：术后ICP监测至72小时，床头抬高30°，避免颈静脉受压；高渗治疗需动态监测血钠（维持145-155mmol/L）及肾功能（肌酐>200μmol/L时停用甘露醇）。2.感染预防：-手术切口：严格无菌操作，头皮切口使用含碘敷料（降低表浅感染率）；-脑脊液漏：经鼻蝶术后腰大池引流（10-15ml/h）持续5-7天，漏液停止后夹闭24小时再拔管；-抗生素使用：术前30分钟予头