肛管直肠疾病-肛瘘

肛瘘概念

肛管或直肠腔与肛门外皮肤相通的一种异常管道，称为肛瘘，中医称为肛漏或漏疮。23肛瘘的组成内口外口瘘管全瘘内盲瘘外盲瘘4病因病理肛瘘的主要原因是肛门腺感染，所形成瘘管性脓肿，约占85%—95%，属于非特异性肛瘘；其次由于外伤、手术、结核、克隆氏病、骶前囊肿、骨髓炎等疾病，形成“非腺源性肛瘘”，属于特异性肛瘘。肛瘘与肛周脓肿分别属于肛管直肠周围间隙化脓性疾病的两个病理阶段。前期为肛周脓肿、后期为肛瘘。因此，肛瘘是肛周脓肿自行溃破或切开引流的后遗症。51.内口和原发感染病灶继续存在：虽然脓肿自溃或切开引流，但原发的感染肛隐窝炎、肛腺病灶仍然存在。肛瘘不能自愈的原因62.肛管高压区的存在：正常的肛管静息压是3.3－16.0kPa，而正常的直肠静息压仅为0.7－2.7kPa，形成一个压力梯度，使肠内容物不断进入瘘管。肠内容物肠内容物肠内容物肠内容物73.引流不畅：瘘管多在不同高度穿过肛门括约肌，穿跨不同肛门直肠间隙，管道常弯曲狭窄等因素可造成肛门括约肌痉挛、收缩，妨碍管腔中脓液的引流。8症状流脓疼痛瘙痒全身症状9症状—流脓局部间歇性或持续性流脓，久不收口。一般初形成的肛瘘流脓较多，有粪臭味，色黄而稠；久之，则脓水稀少，或时有时无，呈间歇性流脓；若过于疲劳，则脓水增多，有时可有粪便流出；若脓液已少而突然又增多，兼有肛门部疼痛，常表示有急性感染或有新的瘘管形成。

10症状—疼痛当瘘管通畅时，一般不觉疼痛，而仅有局部坠胀感。若外口自行闭合，脓液积聚，可出现局部疼痛，或有寒热；若溃破后脓水流出，症状可迅速减轻或消失。但也有因内口较大，粪便流入管道而引起疼痛，尤其是排便时疼痛加剧。

11症状—瘙痒由于脓液不断刺激肛门周围皮肤而引起瘙痒，有时可伴发肛门湿疹。

12症状—全身症状简单肛瘘一般无全身症状，复杂肛瘘可有全身无力、消瘦、贫血、便秘和排粪困难等。13检查肛门视诊肛门指诊（触诊）肛门镜探针注射色素X线B超14检查—视诊肛门视诊可见外口，外口凸起较小者多为化脓性；外口较大，凹陷，周围皮肤暗紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核性肛瘘。

1516检查—触诊低位肛瘘可在肛周皮下触及硬条索，高位或结核性者一般不易触及。

在内口处有轻度压痛，少数可扪到硬结。

17检查—探针用探针从外口探入，探查瘘管的走行及内口的部位，多在治疗中应用，一般不作为诊断用，以止穿破瘘管壁，造成假道。

18注射色素法19检查—X线自外口注入30%～40%碘油，照相可见瘘管分布，多用于高位肛瘘及蹄铁形肛瘘。

20检查—B超通过B超检查可发现是否有脓肿形成，有无瘘管甚至瘘管的走行方向。

212223分类高位复杂性肛瘘高位单纯性肛瘘低位复杂性肛瘘低位单纯性肛瘘简单肛瘘复杂肛瘘24图：Parks分型1型：括约肌间型；2型：经括约肌型；3型：括约肌上型；4型：括约肌外型25肛瘘的发展规律

将肛门两侧的坐骨结节划一条横线，当瘘管外口在横线之前距离肛缘4cm以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行；如外口在距离肛缘4cm以外，或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其漏管多为弯曲或马蹄形。

26肛门横线前后内口外口肛门缘齿线27治疗内治法外治法手术法28内治法—分型论治1、湿热下注主证：肛周经常流脓，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热。肛周有溃口，按之有索状物通向肛内。舌红，苔黄，脉弦或滑。治法：清利清热方药：二妙丸合萆薢渗湿汤29内治法—分型论治2、正虚邪恋主症：肛周流脓，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，瘘口时溃时愈，肛周溃口，按之较硬，或有脓液从溃口流出，且多有索状物通向肛内，可伴有神疲乏力。舌淡苔薄，脉濡。治法：扶正祛邪方药：托里消毒散加减30内治法—分型论治3、阴液亏虚主症：肛周有溃口，颜色淡红，按之有索状物通向肛内，可伴有潮热盗汗，心烦口干。舌红少苔，脉细数。治法：扶正祛邪方药：青蒿鳖甲汤31外治法外洗外敷32手术法肛瘘切开（切除）术肛瘘挂线术33挂线疗法远在明代，我国就已采用挂线疗法。如《古今医统》中记载“药线日下，肠肌随长，僻处即补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消”详细阐述了挂线疗法的功效和机制，为后世医家使用这一疗法奠定了理论基础和丰富临床经验。但现在主要作为肛瘘的辅助治疗和标志作用。34挂线疗法的原理异物剌激作用慢性勒割作用引流作用标志作用35挂线原理缓慢切割作用引流作用363738分类挂实线挂浮线拖线丝线橡皮筋39挂实线40挂浮线41拖线42丝线橡皮筋4344肛瘘的治疗原则正确寻找和处理内口最大程度地保留肛门功能创面保持引流通畅重视术后处理，防止假性愈