循环系统疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病

第四章循环系统疾病

第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病学习目标与要求掌握稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛的

临床表现、辅助检查、诊断和治疗

要点等内容。熟悉病因、发病机制。了解预防及预后。重点与难点重点稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛的

诊断和治疗要点。难点稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛的

发病机制和辅助检查，尤其是心电

图的检查。冠状动脉粥样硬化性心脏病

指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。1979年WHO将冠心病分为以下5型：无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病

猝死近年临床医学家趋于将本病分为急性冠脉综合症：不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死、猝死慢性冠脉病：稳定性心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血、缺血性心衰（缺血性心肌病）一、稳定型心绞痛稳定型心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。

病因引起心绞痛的病因包括：冠状动脉粥样硬、化致管腔固定性狭窄；冠状动脉痉挛；冠状动脉其他病变：炎症栓塞、先天畸形非冠状动脉病变：瓣膜病、主动脉炎、贫血低血压、血液黏滞度增高或血流缓慢；肥厚型心肌病二尖瓣脱垂等。其中最重要的是冠状动脉粥样硬化狭窄及(或)冠状动脉痉挛。发病机制当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。疼痛直接因素，过多的代谢产物与放射痛。临床表现1、症状

心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的

特点为：部位主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区;常有放射痛。性质

胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感。图片临床表现诱因

发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。典型的心绞痛常在相似的条件下发生。持续时间

疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。临床表现缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。2、体征

平时一般无异常体征。发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗；有时出现第四或第三心音奔马律；暂时性心尖部收缩期杂音辅助检查心脏X线检查可无异常发现。心电图检查是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。心绞痛发作时心电图绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起以R波为主的导联中ST段移位，T波倒置。

放射性核素检查。冠状动脉造影金标准。其他检查。稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV诊断要点根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复。治疗要点治疗原则改善冠状动脉的血供减轻心肌的耗氧治疗动脉粥样硬化治疗要点发作时的治疗休息药物治疗

较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。代表药物：

硝酸甘油和硝酸异山梨酯。治疗要点缓解期的治疗

宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。药物治疗可单独选用、交替应用或联合应用。硝酸酯制剂：长效硝酸甘油制剂等。β受体阻滞剂：美托洛尔等。钙通道阻滞剂：维拉帕米等。中医中药治疗：“活血化瘀”和“祛痰通络”法。其他治疗：高压氧治疗，体外反搏治疗。心

力衰竭，用洋地黄类制剂。治疗要点介人治疗外科手术治疗

主动脉－冠状动脉旁路移植手术。运动锻炼疗法预防冠心病的预防包括一级预防和二级预防两个方面。一级预防是指对尚未患上冠心病的人群采取措施控制或减少冠心病的危险因素以防患病减少发病率。预后二级预防是指已患上冠心病的患者采取药物或非药物措施以防止病情复发或防止病情加重。本病预后较不稳定型心绞痛患者的预后为好。

二、不稳定型心绞痛目前已趋向将劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称之为不稳定型心绞痛（UA）。病因冠状动脉粥样硬化病变进展血小板聚集血栓形成栓冠状动脉痉挛发病机制主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，导致缺血性心绞痛。劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。临床表现胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，

但具有以下特点之一：原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱；1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发。临床分组低危组:新发的或是原有的劳力性心绞痛加重，发作时ST段下移>1mm，持续时间<20min；中危组：就诊前一个月内发作一次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移>1mm，持续时间<20min；高危组：就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下移>1mm，持续时间>20min。辅助检查心电图检查症状发作时显示相应导联ST段压低。实验室检查一般患者的心肌损伤标志物(肌酸激酶及其同工酶，或肌钙蛋白I或肌钙蛋白T)水平在正常范围，如有升高提示为高危患者。有不稳定型心绞痛患者肌酸激酶和肌钙蛋白T正常时，血清C反应蛋白和淀粉样A蛋白浓度已经升高，是预后较差的标志。诊断要点根据患者典型症状与体征，含服硝酸甘油后多能缓解，结合存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般可诊断。特别是原有稳定型心绞痛患者，近期胸痛症状程度加重、性质恶化、发作次数频繁、原有的缓解方式（药物或休息）难以奏效等特点，不稳定型心绞痛诊断多能成立。治疗要点疼痛发作频繁或持续不缓解及高危组的患者应立即住院。一般处理：卧床休息，心电监测，给氧，吗啡注射，心肌坏死标记物检测。缓解疼痛：硝酸酯类制剂，一般建议每隔5分钟一次，共用3次，后再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注，直至症状缓解或出现血压下降。治疗要点3．抗栓（凝）：阿司匹林及肝素。4．保守治疗效果不佳，行急诊冠脉造影介入治疗或外科手术治疗。预防1.抗血小板治疗（阿司匹林75mg和氯吡格雷75mg，每日一次口服）。2.β受体阻滞剂和控制血压。3.调脂治疗（他汀类药物）。4.控制饮食。5.运动及控制体重。预后预后取得了重大改善。如在第一周内应用阿司匹林和肝素，死亡率将大大下降。三、心肌梗死是因持久而严重的心肌缺血引起部分心肌缺血性坏死。临床表现：为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变。基本病因：动脉粥样斑块破裂出血或血栓形成使得冠状动脉完全闭塞。诱因：交感神经活动增加，冠脉张力增高饱餐后、血脂增高、血液黏稠度增高过度劳累、情绪过分激动、用力大便时休息、脱水、出血、外科手术等。病因及发病机制临床表现先兆：以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为突出。症状：

胸痛为主要症状，多发于清晨，发作剧烈而持久程度重，时间长，硝酸甘油不缓解,约1/4～

1/3的急性心肌梗死病人无疼痛发作，即无痛型心肌梗死。少数表现为休克、急性左心衰。

全身症状：吸收热，38℃左右，1周。胃肠道症状：恶性、呕吐，上腹部不适。心律失常：24小时内最多见，多于1~2周内发生，室性期前收缩最常见，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。低血压、休克：心肌坏死＞40%。心力衰竭：急性左心衰。体征：1.心音常低钝。2.心脏杂音：机械并发症，如二尖瓣乳头肌功能失调、断裂，心尖区第一心音室减弱；可出现奔马律，心包摩擦音收缩期杂音。3.血压多降低。4.心律失常、休克、心衰体征。实验室和其他检查心电图：常有特征性改变和动态改变。（1）特征性改变：ST段抬高（Q波）性心肌梗死者其心电图表现特点为：①在面向坏死区周围的导联上ST段呈弓背向上型抬高；②梗死部位宽而深的Q波（病理性Q波）；③在梗死周围心肌缺血区的导联上出现对称性T波倒置。非ST段抬高（非Q波）性心肌梗死者其心电图特点为：①无病理性Q波，有普遍性缺血型ST段压低＞0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置；②无Q波及ST段变化，仅有倒置的T波改变。

（2）动态性改变：

ST段抬高性（Q波性）心肌梗死：①起病数小时内，仅出现异常高大、两肢不对称的T波，为超急期②数小时后，ST段明显抬高呈弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。随之出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期；③ST段逐渐回到基线水平，T波平坦或倒置，为亚急性期；④T波倒置，两肢对称，波谷尖锐，称“冠状T波”，由浅变深，以后逐渐变浅，为慢性期。非ST段抬高（无Q波）性心肌梗死：先是ST段普遍缺血型压低，继而T波倒置加深呈对称性，但始终不出现Q波。ST段改变持续存在1～2日以上；仅有T波改变的非ST段抬高性心肌梗死患者，T波在1～6月内恢复。（3）定位诊断：左冠状动脉前降支阻塞常见，主要产生前间壁、室间隔前部及部分侧壁的心肌梗死；回旋支阻塞产生左室高侧壁及近心底部左室后壁心肌梗死；右冠状动脉阻塞常产生左室膈面、后壁、室间隔后半部及右心室的心肌梗死。实验室和其他检查2.血象及血沉检查：白细胞增高，粒细胞增高，血沉增快。3.心肌坏死标记物：肌酸激酶（CK）升高肌酸激酶同工酶（CK-MB）：4h后升高肌钙蛋白I、T：升高肌红蛋白：病2h后升高诊断要点1、诱因：多与用力、疲劳、激动、饱餐有关。2、胸痛：典型表现为胸骨后或心前区剧烈疼痛。可放射到咽、臂部，左臂尺侧。疼痛持续时间超过半小时；经休息或含硝酸甘油无效。3、发热4、听诊：心律不齐，双肺湿罗音5、化验检查：WBC升高，SGOT、LDH、CPK升高6、心电图：ST段弓背向上型抬高，病理性Q波等。鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗塞心包摩擦音无常有坏死物质吸收表现1、发热无常有2、WBC增加(嗜酸性粒细胞减少)无常有3、ESR增快无常有4、心肌酶增高无有5、心电图改变无，或暂时性ST-T改变极少特征性和动态性改变心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性质压榨样或窒息性更剧烈3、诱因劳力、情绪激动不常有4、时限短、15分内长、数小时或1-2天5、频率频繁发作不频繁6、NTG疗效显著无效7、气喘、肺水肿极少常有8、血压升高或无改变常降低，甚至休克心绞痛与AMI的鉴别诊断治疗要点治疗原则：1.挽救濒死心肌，防止梗死扩大；2.减少心肌缺血范围，保护和维持心脏功能；3.及时处理心律失常，泵衰竭及各种并发症，防止猝死。4.改善长期预后

1、监护和一般治疗

休息：卧床休息；吸氧：

监测：护理：1-3天卧床休息，流质饮食，保持大便通畅，应鼓励早期活动。建立静脉通道阿司匹林：2、解除疼痛度冷丁、吗啡、强痛定、3、再灌注治疗

－－是AMI治疗