新生儿肠道病毒感染诊疗与预防专家共识

《新生儿肠道病毒感染诊疗与预防专家共识》医疗机构最新指南培训系列课件2021有动画，可修改主讲人：XX日期：xxxx中国医师协会新生儿科医师分会感染预防与控制专业委员会前肠道病毒是一种主要通过粪-口途径传播的病毒，包括柯萨奇病毒A组和B组、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒，以及新分离的肠道病毒68~71型等。肠道病毒感

染（EI）在温带地区夏季和秋季发生率，在热带地区全年均会流行。EI最常见

于婴幼儿，具有传染性。新生儿EI的危害主要在于其易引发医院感染暴发流

行,病情复杂高危，难预见、难控制，可发展为新生儿败血症、急性重型

肝炎、心肌炎等，进而威胁患儿生命。如何预防新生儿医院EI及其暴发流

行是产科和新生儿科医务人员面临的严峻挑战。为进一步规范和加强新生

儿病房EI临床诊治工作，减少重症EI发生，降低病死率，在广泛阅读相

关文献并经业内专家讨论的基础上制定本专家建议。言目录Content第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分第六部分第七部分流行病学生物学特性发病机制及病理改变临床表现新生儿EI的早期识别及实验室诊断治疗新生儿肠道病毒感染的防控血管导管相关感染的定义医疗机构最新指南培训系列课件1流行病学医疗机构最新指南培训系列课件EI在世界范围传播很广，引起流行及散发病例，一年四季均可发病，但以夏秋季为多，研究显示，因发热入院的婴儿有47%~63%为EI，但一般新生儿病房不进行常规病毒检测或者难以获得实验室确认的病毒感染证据，加之新生儿EI感染引起的临床症状或体征与其他疾病的表现相重叠，所以新生儿医院EI的发生率可能会被低估。EI流行病学医疗机构最新指南培训系列课件EI流行病学有症状的患者潜伏期无症状者隐性感染者传染源传播途径高危因素接触传播：主要呼吸道传播：柯萨奇A及肠道病毒D68新生儿传播途径：围生期母-婴垂直传播，生后水平传播男婴（发病率超过女婴约50%）社会经济地位低下缺乏母乳喂养和母源性抗体血管导管相关感染的定义医疗机构最新指南培训系列课件2生物学特性美国国家肠道病毒监测系统（NESS）资料显示2009—2013年间造成EI最常见的肠道病毒为CVA6，其次为EV11、E18、CVA9和CVB4。其中CVA6是2011—2012年严重手足口病流行时最主要的肠道病毒型，在新生儿中最常见的血清型则为埃可病毒11、CVB、CVB5、埃可病毒6、埃可病毒9及CVB4。RNA病毒类微小核糖核酸病毒科的肠道病毒属根据肠道病毒生物学及遗传特征将其分为A、B、C、D共4组现已知的肠道病毒血清型已超过100种血管导管相关感染的定义医疗机构最新指南培训系列课件3发病机制及病理改变病理改变EI在中枢神经系统、心、肺、肾、脾、淋巴结可表现为局灶性坏死及急性炎症反应。肠道病毒侵入呼吸道及消化道，在咽部及胃肠道细胞内定植并复制，感染后1天内播散至局部淋巴结，3~4天后进入血液形成病毒血症侵入继发部位，如心肌、脑、脑膜，在这些部位复制并出现临床症状。新生儿易发生EI且病情较重，可能与新生儿的某些脏器对病毒的易感性较年长儿高，以及新生儿的免疫应答不足以抑制病毒的复制有关，故病变广泛而严重。发病机理发病机制及病理改变血管导管相关感染的定义医疗机构最新指南培训系列课件4临床表现医疗机构最新指南培训系列课件临床表现肠道病毒偶可通过胎盘传染胎儿孕早期宫内EI：可致畸形，常见泌尿生殖道畸形，消化道畸形，心血管畸形(以法洛四联症为多见)及肺发育不良。孕中晚期EI：可导致新生儿发生中枢神经系统、心脏、肺脏、肝脏等损伤。产前垂直传播EI比水平传播病情重，多于生后数小时内即出现症状。母亲常在产前几天有病毒感染病史，如发热、腹痛及腹泻等。不同血清型肠道病毒侵犯的脏器有所不同，埃可病毒感染以神经系统、消化道和呼吸道症状多见；柯萨奇B组病毒感染以心血管系统、神经系统症状和肝损伤为多见。潜伏期约为3~6天，但急性出血性结膜炎的潜伏期为24~72小时。医疗机构最新指南培训系列课件临床表现多数患儿无临床表现或症状轻微，主要表现为发热，但也可表现为低体温。其他症状有纳差、嗜睡、腹泻、呕吐、腹胀、皮肤苍白、黄疸、肝脾大、呼吸道症状及呼吸暂停等。轻症病例发热多在2~4天内，其他症状在7天左右缓解。（一）轻症EI重症EI1、中枢神经系统感染2、心肌炎3、脓毒症样综合征临床表现（二）重症EI常见的重症EI临床症候群有3种医疗机构最新指南培训系列课件主要为病毒性脑膜炎，也可造成弥漫性或局灶性脑炎、脑膜脑炎或急性弛缓性脊髓炎。1岁内婴儿的病毒性脑膜炎超过90%由肠道病毒引起，特别是柯萨奇及埃可病毒在内的B组肠道病毒。中枢神经系统EI临床可无任何表现，或仅有非特异性低至中度发热，但腰椎穿刺可有脑脊液常规生化改变；少数重症脑膜炎表现有极度嗜睡、抽搐、偏瘫、迟缓性麻痹和昏迷，可伴有心肌炎或肝炎，病死率约10%。尸检可见大脑、小脑、桥脑、脑髓质和脊髓的血管周围有单核细胞和多核粒细胞浸润。存活者经头颅B超和磁共振成像（MRI）检查发现，在发病极期即可出现脑白质损伤。（二）重症EI1、中枢神经系统感染值得注意的是：新生儿早期惊厥性疾病的鉴别诊断除考虑常见的缺氧缺血性脑病外，需注意除外EI。临床表现医疗机构最新指南培训系列课件新生儿中枢神经系统EI的诊断除依靠临床表现外，主要依赖于脑脊液检查及神经影像学检查。其中脑脊液肠道病毒特异PCR检查为目前首选的方法。但是由于脑脊液肠道病毒PCR阳性率较低，因此建议同时送检其他常见排毒部位（如咽部及消化道）的标本。新生儿中枢神经系统EI后可并发脑室周围白质软化或广泛脑白质损伤，预后不一，可能发生智力、运动功能、语言和视力受损及长期癫痫发作。（二）重症EI1、中枢神经系统感染临床表现医疗机构最新指南培训系列课件EI所致心肌炎起病急，患儿在出现心脏表现前2~5天常有嗜睡、喂养困难和轻度呼吸窘迫症状，约1/3患儿有双峰热，可有呼吸窘迫、心动过速、青紫、黄疸和腹泻等表现。（二）重症EI2、心肌炎临床表现体检有体温波动、心率快、心律失常、肝大和末梢循环不良。心电图可表现室上性心动过速，ST段低平，低电压和其他异常；超声心动图常显示左室或左右心室功能不良。占重症EI的25％，以柯萨奇病毒B组1~5型最常见。医疗机构最新指南培训系列课件此外柯萨奇病毒B病毒心肌炎患儿常合并脑膜脑炎，称之为脑炎-心肌炎综合征，感染亦可累及肝脏、胰腺及肾上腺等多器官脏器。EI心肌炎患儿可很快出现循环衰竭，病死率一般为30％~50％，当合并其他器官受累时病死率更高。存活者可出现扩张型心肌病及心室动脉瘤。（二）重症EI2、心肌炎临床表现医疗机构最新指南培训系列课件最初患儿表现类似细菌性脓毒症，可出现发热、喂养困难、腹胀、腹泻、呕吐、皮疹、易激惹、嗜睡、肌张力低下、惊厥和呼吸暂停。严重病例多为埃可病毒2所致，其他类型埃可病毒也有报道，以肝脏弥漫性坏死和暴发性肝衰竭为特征。血清总胆红素水平明显升高，提示肝细胞坏死严重，预后不良。患儿可在1~2天内出现皮肤瘀斑和穿刺部位出血不止等凝血功能障碍表现，如贫血，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间明显延长，血清氨基转移酶水平显著升高。这主要是由于肝衰竭而非弥漫性血管内凝血，最终造成皮肤、肺、胃、肠道、肾髓质和脑室自发出血，称之为出血-肝炎综合征，80％~100％患儿于1~3周内死亡。尸检发现有大面积肝坏死和脑室、心包间隙、肾髓质和许多实质器官的间腔内广泛出血，炎症常局限于肝和肾上腺，也可见于心、脑、脑膜和其他器官，存活者可发展为肝硬化和慢性肝功能不全。（二）重症EI3、脓毒症样综合征临床表现占重症EI的25％，多由埃可病毒引起，往往伴有心肌炎或全身感染表现。血管导管相关感染的定义医疗机构最新指南培训系列课件5新生儿EI的早期识别及实验室诊断医疗机构最新指南培训系列课件新生儿EI的早期识别及实验室诊断多数EI暴发在夏、秋季，因此在肠道病毒流行季节，如母亲在围生期有病毒感染性疾病，母亲或密切接触者（包括医护人员）有不明原因发热，新生儿出现发热，败血症样表现及上呼吸道、消化道、心血管系统或神经系统表现时应高度警惕EI可能。（一）早期识别通过垂直传播方式感染新生儿，一般在生后5天内发病，临床表现酷似新生儿败血症，易并发脑膜脑炎、心肌炎、肝炎、全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征，病死率高，并可由1例患儿迅速在住院新生儿中引起暴发流行。早期识别新生儿EI需要对此疾病有足够的认识与警惕。仔细了解病史对新生儿EI的早期诊断非常重要。医疗机构最新指南培训系列课件新生儿EI的早期识别及实验室诊断实验室检查多无特异性，C反应蛋白(CRP)正常或略升高；白细胞可增高，但不成熟中性粒细胞占中性粒细胞的比值(I／T)多≤0.16。此外患儿可出现心肌酶增高、胆红素水平升高、肝功能异常、出凝血时间延长等。脑脊液白细胞可正常或轻度升高，蛋白及糖浓度正常或轻度异常。出现上述实验室检查异常的患儿，结合病史，应考虑病毒感染可能，特别是细菌培养阴性的患儿，应及时进行病毒学检测。肠道病毒可通过留取粪便、咽拭子、脑脊液、血液或组织细胞等标本，送细胞培养、基因和血清学等检查。标本收集后即冷藏直至送实验室，如需长时间保存，建议冷冻。（二）实验室诊断逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）是目前诊断EI最常用的检测方法，在多数医院实验室都能进行。与细胞培养相比更敏感（接近90%）、更快速，可用于血液、脑脊液、呼吸道分泌物、尿液及肠道分泌物检测。起病初期可进行咽拭子和大便/血液双份标本检查，因为早期粪便或血液RT-PCR可能呈假阴性，这与新生儿吞咽羊水或阴道分泌物，或手-口传播时病毒首先定植在咽部有关。01.快速诊断可通过肠道病毒在培养的细胞中产生特征性致细胞病变效应（cytopathiceffect，CPE）来检测肠道病毒，但细胞培养因需要大量的人力且价格昂贵，目前在临床上应用少，大部分在实验研究中运用。02.病毒分离在起病3~4周后血液中出现抗体或抗体效价上升4倍以上，此时可运用血清学检测方法。其中以微量中和试验最可靠，能够确定和区分肠道病毒血清型，但相对不敏感、标准化程度低、耗费人力且不适合疾病早期及急性疾病的诊断。03.血清学检测可识别病毒的血清型，一般是通过基因组VP1编码区进行测序。04.RNA测序新生儿EI的早期识别及实验室诊断（二）实验室诊断血管导管相关感染的定义医疗机构最新指南培训系列课件6治疗（一）轻症EI治疗多数新生儿EI为自限性疾病，无需特殊治疗，因此临床管理以保护重要脏器功能，维持生命体征稳定为主；注意隔离，避免交叉感染。可以考虑使用静脉用免疫球蛋白（IVIG）和/或抗病毒药物（如Pleconaril）进行治疗。治疗（一）轻症EI治疗一般用量为400~500mg/(kg·d)，疗程4~5天。含有针对感染病毒血清型高效价抗体的IVIG效果最好，但临床上很少会检测IVIG中的抗体效价。临床上观察到的IVIG治疗新生儿EI的效果不一，多为小样本病例报道。一项针对67例EI导致严重肝炎与凝血障碍的回顾性研究结果显示，IVIG的早期使用可以提高重症病例的存活率。治疗1、IVIG

IVIG（一）轻症EI治疗目前尚无特效抗病毒药物的文献报道，Pleconaril为近年来研制的抗RNA病毒制剂，有防止病毒脱壳和RNA复制作用，早期应用效果好，但不能逆转已形成的器官损伤，国内目前尚未使用。此药对于新生儿EI治疗的有效性及安全性尚需更多资料证实。一项61例疑诊EI新生儿的随机对照试验结果显示7天Pleconaril治疗，与安慰剂相比有降低病死率及缩短病毒清除时间的趋势。治疗2、抗病毒药物治疗

抗病毒药物治疗（二）重症EI治疗在对症治疗基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。特别危重病例必要时需要实施持续肾替代治疗与体外膜肺氧合（ECMO）治疗。合理的液体管理及营养支持对患儿的康复至关重要。治疗（二）重症EI治疗首选无创机械通气，病情无改善或血流动力学不稳定时应及时改为有创机械通气；有创机械通气的应用指征和治疗方法见新生儿机械通气常规。治疗1、呼吸支持（二）重症EI治疗在充分液体复苏的基础上，改善微循环和使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。治疗2、循环支持（二）重症EI治疗确诊EI且无同时合并细菌感染有效证据的患儿应及时停用抗生素，特别需要避免长时间使用广谱抗菌药物。治疗3、抗菌药物（二）重症EI治疗根据新生儿全身炎症反应程度、呼吸困难程度、是否合并急性呼吸窘迫综合征等情况，重症病例可短期3~5天使用糖皮质激素，建议地塞米松剂量不超过0.5~1.0mg/(kg·d)。治疗4、糖皮质激素（二）重症EI治疗肝功能受损出现凝血障碍时积极予血小板、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原等，同时可辅以维生素K。治疗5、抗凝治疗（二）重症EI治疗血浆置换及持续性肾脏替代治疗在危重患儿救治中都有使用，能清除炎症因子，阻断细胞因子风暴，从而减轻炎症反应对机体的损伤，可用于重型EI新生儿细胞因子风暴早中期的救治。治疗6、血液净化治疗（二）重症EI治疗新生儿严重EI导致心肌炎可迅速发展为心力衰竭，传统支持治疗效果差，病死率高，有必要采用ECMO支持治疗。有报道ECMO支持后存活率为30%~35%。ECMO的应用指征和治疗方法见新生儿呼吸衰竭体外膜肺氧合支持专家共识。治疗7、ECMO上述治疗在新生儿EI救治中的有效性资料尚不完善，临床医师应在使用前仔细评估治疗的风险与益处。血管导管相关感染的定义医疗机构最新指南培训系列课件7新生儿肠道病毒感染的防控（一）早发现，早治疗，控制传染源新生儿肠道病毒感染的防控出现发热、拒奶、精神差、皮疹的患儿，尤其在肠道病毒高峰期，需警惕是否有EI。对已确诊感染的患儿和医护人员应及时隔离，积极治疗。（二）有效切断传播途径新生儿肠道病毒感染的防控新生儿母亲出现EI症状者，对疑诊或确诊EI患儿最好做到单独房间隔离，流行期间应隔离2周。工作人员在接触患儿前需穿戴好口罩、帽子、手套及隔离衣，严格执行手卫生。医疗机构最新指南培训系列课件同时应加强对环境和物品的消毒，可选择含氯消毒剂，75%乙醇对肠道病毒无效。（二）有效切断传播途径病毒名称消毒剂接触时间病毒失活率埃可病毒有效