护理评估表格的正确书写

护理评估表格的正确书写XX护理部2护理评估制度护理评估是指通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的护理方案，保证护理质量和患者安全。持有国家卫计委颁发护士执业证书的护士，才具备对患者进行护理评估的资质。尚未取得护士执业证书的护士，对患者进行护理评估记录，须经带教老师审核后双人签字。对患者的评估应当贯穿于整个护理活动过程中，注册护士要遵守医院相关规章制度和病历书写要求，按规定完成并做好记录。初始评估：新住院患者初始评估在病人入院6小时内完成，主要内容包括患者基本情况、生理评估及安全评估。评估后填写在《入院病人护理评估单》上。3护理评估制度再评估：（1）患者住院期间要根据情况进行再评估，护理再评估的内容主要包括生命体征、病情变化、护理措施与成效、健康教育措施与成效、与护理措施密切相关的实验室及特殊检查的阳性结果及专科阳性结果。（2）病危患者至少每2小时评估一次，病重患者至少每4小时评估一次。（3）下列情况需对患者随时评估记录：判断患者对药物、治疗及护理的反应、手术/创伤性检查/治疗及镇静/麻醉过程的前后、输血；对于医嘱要求的评估项目，遵医嘱执行。将评估结果记录于护理记录单中。4护理评估制度专项评估：压疮风险评估、坠床跌倒风险评估、疼痛评估、自理能力评估、导管危险因素评估、围手术期评估等，根据初始评估的结果，按照相关要求对专项评估内容进行再评估并记录于专项评估记录单中。对于急诊病人评估，急诊护士根据病人的病情对病人进行初始评估和再评估，将评估结果记录于急诊病人护理记录单中。危重患者需评估患者病情、心理因素、护理并发症及安全风险，并落实相应防范措施。5护理评估制度对病人的护理评估要客观真实，护士亲自询问和查体后按照护理评估单的项目逐一填写，不得有漏项，护理评估内容不得抄袭医生病历，更不得编造，当评估结果与医师不一致时，要与医师共同探讨，以求护理评估的客观性和准确性。患者转科时，各项护理评估单必须和医疗病历一同转出，并连续评估。6患者护理评估项目及要求评估项目时限要求及评估时机记录文件住院患者初始评估患者入院后6小时内《入院患者护理评估单》住院患者再评估1.病危患者至少每2小时评估一次。2.病重患者至少每4小时评估一次。3.下列情况需对患者随时评估记录：判断患者对药物、治疗及护理的反应、手术/创伤性检查/治疗及镇静/麻醉过程的前后、输血；对于医嘱要求的评估项目，遵医嘱执行。《护理记录单》7患者护理评估项目及要求评估项目时限要求及评估时机记录文件疼痛评估1.首次评估，病人入院后6小时内完成。2.以后病情变化时评估。3.疼痛评分≥4分时，通知医生，遵医嘱执行干预措施。如未给予干预措施，护士q4h评估疼痛，直至疼痛评分≤3分。对于进行疼痛治疗的患者:镇痛治疗方案更改后，非消化道途径给予镇痛药物后30min，口服途径给予镇痛药物后1小时，护士应再次评估患者对疼痛治疗的反应，及是否有疼痛治疗相关并发症，并在护理记录单上记录。首次：《入院病人护理评估单》动态：《护理记录单》8患者护理评估项目及要求评估项目时限要求及评估时机记录文件压疮评估1.首次评估，病人入院后6小时内完成。2.Braden评分≤9分的患者，至少48小时再评估一次，填写《高危压疮报告表》，上报护理部。3.皮肤局部发生变化者，随时评估。首次：《住院患者压疮风险评估记录》动态：《住院患者压疮风险评估记录》《皮肤压疮表》《高危压疮报告表》9患者护理评估项目及要求评估项目时限要求及评估时机记录文件跌倒风险评估1.首次评估，病人入院后6小时内完成。2.评分≥4分高风险患者，填写《跌倒筛查表》，实行高危险防跌倒措施，每周至少评估一次。评分＜4分的患者，实行一般防跌倒措施，病情变化时评估。《住院患者坠床/跌倒风险评估与干预措施》10患者护理评估项目及要求评估项目时限要求及评估时机记录文件自理能力评估1.首次评估，病人入院后2小时内完成。2.自理能力变化时需评估。首次：《入院病人护理评估单》动态：《护理记录单》导管危险因素评估